FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD MULTIDISCIPLINÄR INDIVIDUELL REHABILITERING ENLIGT PRÖVNING - Servicelinje för barn och unga med syn- och hörselskador Gäller från

2 2 Innehåll Prövningsbaserad servicelinje för barn och unga med syn- och hörselskador Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga Personal Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler Utformning Genomförande Inledningsfas Sammankomster under inledningsperioden Rehabiliteringsprogrammets innehåll Arbetsmetoder och -redskap Mellanperioder Avslutande period Utvärdering Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 20

3 3 Prövningsbaserad servicelinje för barn och unga med syn- och hörselskador FPA:s standarder för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar. Vid multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning för barn och unga med syn- och hörselskador tillämpas följande standarder: FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del Multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning, Servicelinje för barn och unga med syn- och hörselskador. Dessa standarder kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPArehabilitering genomförs. I den här servicelinjespecifika delen beskrivs rehabiliteringens utformning, personalen, innehållet och genomförandet gällande multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning för barn och unga med syn- och hörselskador. 1 Allmänt FPA kan ordna medicinsk rehabilitering enligt prövning då villkoren för beviljande enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (FRPL 566/ ) uppfylls. För rehabiliteringsklienten (nedan även barnet eller den unga) ordnas nödvändiga medicinska rehabiliteringsåtgärder enligt prövning när man genom dem kan stödja klientens förmåga att fungera självständigt i vardagen. Den multidisciplinära individuella rehabiliteringen utgår från klientens behov och den planeras individuellt och följer god rehabiliteringspraxis. Genomförandet förutsätter specialsakkunskap och specialkompetens. Serviceproducenten genomför FPA-anordnad medicinsk rehabilitering enligt prövning inom referensramen för ICF-klassificeringen (International Classification of Functioning, Disability and Health), kund- och familjeorienterat och holistiskt. Serviceproducenten ser under rehabiliteringens gång till att samarbetet och informationsgången fungerar mellan alla aktörer. Multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning är den primära rehabiliteringsformen för klienter som har ett omfattande syndrom och multiproblematik och vilkas situation förutsätter planering och genomförande av ett mer individuellt program än vad en rehabiliteringskurs skulle innehålla. Vid planeringen av multidisciplinär individuell rehabilitering enligt prövning (nedan individuell rehabilitering eller rehabilitering) beaktar serviceproducenten på ett övergripande sätt klientens behov av fysisk, kognitiv, psykisk, social och pedagogisk rehabilitering. Samtliga arbetstagare som deltar i genomförandet av rehabiliteringen har en helhetssyn på klienten och på klientens målsättningar, enligt vilka de utför ett systematiskt och interaktivt arbete sinsemellan och tillsammans med klienten och klientens anhöriga. Syftet med den individuella rehabiliteringen är att säkerställa eller förbättra klientens studieeller funktionsförmåga genom att i enlighet med ICF-klassifikationen stödja klienten att nå sina personliga mål inom olika delområden samt att stärka klientens egna resurser (empowerment) så att klienten kan nå de mål som är viktiga för honom eller henne. De gemensamt uppställda målen ska beakta klientens livssituation, resurser, livsmiljö, aktuella behov och förändrings- och brytningsskeden.

4 4 För genomförandet av rehabiliteringen kan klienten välja en serviceproducent som har ett avtal om en servicelinje för individuell rehabilitering. Linjens innehåll och expertis ska i första hand svara mot de aktuella rehabiliteringsbehov och -mål som klientens sjukdom medför. Således beaktas klientens situation i sin helhet och den huvudsakliga diagnos som utgår från sjukdomen är inte den enda faktor som styr valet av servicelinje. Klienten och eventuellt klientens familj samt den läkare som skriver B-utlåtandet och som ansvarar för vården av klienten bedömer tillsammans vilken servicelinje som är lämplig för klienten. FPA instruerar och informerar om linjernas innehåll och målgrupperna. Indelning enligt kravnivå I fråga om individuell rehabilitering enligt prövning tillämpas två kravnivåer. Serviceproducenten bedömer kravnivåerna. Grunden för bedömningen är det läkarutlåtande B där rehabiliteringsplanen ingår eller någon annan motsvarande medicinsk utredning, övriga handlingar som gäller klientens helhetssituation samt information från svar på en förhandsförfrågan. Indelningen påverkas av hur mycket personlig hjälp klienten behöver. Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering enligt båda kravnivåerna. Grundläggande rehabilitering Klientens funktionsförmåga är begränsad, men i regel klarar klienten av alla sina aktiviteter i det dagliga livet på egen hand eller med liten assistans, antingen med eller utan hjälpmedel. Krävande rehabilitering Klienten klarar sig själv men på grund av en svår sjukdom eller ett intensivt eller omfattande rehabiliteringsbehov behöver klienten under den individuella rehabiliteringen avsevärt mer sådan rehabilitering som genomförs av teamet än grundläggande rehabilitering. Klienten kan dessutom behöva personlig assistans i samband med flera aktiviteter i det dagliga livet, t.ex. med att äta, sköta sin personliga hygien samt i olika rehabiliteringssituationer, när insatserna genomförs och klienten ska ta sig till rehabiliteringslokalerna. En ung klient som deltar ensam i rehabiliteringen kan behöva assistans också nattetid. Assistansen sköts av assisterande personal. När rehabiliteringen har ordnats som krävande rehabilitering antecknas grunderna för detta i början av rehabiliteringsrapporten och i det närvarointyg eller den korta rapport som bifogas fakturan. Ankomst föregående dag Om en klient som behöver krävande rehablitering anländer till rehabiliteringsinrättningen utan föräldrar dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. För alla klienter under 18 år som anländer utan föräldrar ska handledd fritidsverksamhet ordnas klockan

5 5 2 Målsättning Syftet med den servicelinje som gäller individuell rehabilitering enligt prövning för syn- och hörselskadade är att multidisciplinärt stödja uppfyllelsen av de konkreta mål som satts upp i samråd med klienten och hans eller hennes familj. Rehabiliteringens målsättning grundar sig på den rehabiliteringsplan som ingår i läkarutlåtandet, på den förhandsförfrågan som serviceproducenten gjort och på intervjuerna och bedömningarna under inledningsfasen. Vid målformuleringen beaktas klientens ålder, klientens livssituation och förändringarna i den samt klientens och familjens resurser. Klienten och familjen får stöd i att formulera och nå målen. Det allmänna målet för rehabiliteringen är att i samråd och genom att genomgripande beakta barnets eller den ungas och familjens helhetssituation hjälpa dem att finna resurser, möjligheter och förmåga att verka och delta i sin omgivning så fullvärdigt som möjligt. Klienten och familjen får lära sig och träna upp färdigheter som klienten, antingen själv eller med aktivt stöd av sitt närmaste nätverk, kan utnyttja och tillämpa för att påverka sin funktionsförmåga. De får hjälp med att hitta metoder för att minska de fysiska och sociala hindren i omgivningen. Barnet eller den unga får inspiration och mod att sätta upp och nå egna livsmål. Under rehabiliteringen fördjupar man sig också i förebyggande syfte i teman som gäller övergångs- och förändringsfaser i anslutning till uppväxt och utveckling. 3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är barn och unga som har akut behov av intensiv och multidisciplinär individuell rehabilitering på grund av synskada, hörselskada eller syn- och hörselskada annan sjukdom eller skada. Målen för rehabiliteringen anknyter till de begränsningar i funktionsförmågan som sjukdomen orsakat och som förutsätter både innehållsmässig och yrkesmässig specialkompetens i rehabilitering för syn- och hörselskadade. Målen kan också anknyta till någon annan sjukdom som förutsätter specialkompetens i sådan rehabilitering. Behovet av rehabilitering ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården (FRPL 12 ). 3.1 Anhöriga En målgrupp är också klientens familj som aktivt deltar i planeringen av rehabiliteringen. Under rehabiliteringen beaktar serviceproducenten familjemedlemmarnas behov för att de ska få resurser och beredskap att stödja klienten, att skapa möjligheter för rehabiliteringen och att agera och vara delaktig som en aktiv familj. Familjen deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i rehabiliteringsbeslutet och i programmet för rehabiliteringsperioden.

6 6 4 Personal 1 Team Vid genomförandet av rehabilitering för ett barn eller en ung person med hörselskada ska serviceproducenten ha tillgång till minst 1 person som kan använda teckenspråk och som hör till teamet eller den specialiserade personalen. Vid genomförandet av rehabilitering för ett barn eller en ung person med både syn- och hörselskada ska serviceproducenten ha tillgång till minst 1 person som kan använda taktila tecken och som hör till teamet eller den specialiserade personalen. Teamet för individuell rehabilitering av hörselskadade barn och unga: Teamet består av 5 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (i foniatri eller öron-, näs- och halssjukdomar eller allmän medicin), vars andel av rehabiliteringen utgör minst 2 timmar en psykolog eller neuropsykolog en talterapeut en speciallärare, specialbarnträdgårdslärare, lärare eller barnträdgårdslärare en sjukskötare eller hälsovårdare. Teamet för individuell rehabilitering av barn och unga med både syn- och hörselskada: Teamet består av 5 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (i ögonsjukdomar, foniatri, öron-, näs- och halssjukdomar eller allmän medicin), vars andel av rehabiliteringen utgör minst 2 timmar en psykolog eller neuropsykolog en synrehabiliteringshandledare eller talterapeut en speciallärare, specialbarnträdgårdslärare, lärare eller barnträdgårdslärare en sjukskötare eller hälsovårdare. Teamet för individuell rehabilitering av synskadade barn och unga: Teamet består av 5 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (i ögonsjukdomar eller allmänmedicin), vars andel av rehabiliteringen utgör minst 2 timmar en psykolog eller neuropsykolog en synrehabiliteringshandledare en speciallärare, specialbarnträdgårdslärare, lärare eller barnträdgårdslärare en sjukskötare eller hälsovårdare. När anhöriga deltar i rehabiliteringen ska teamets individuella timmar och grupptimmar för klienten och de anhöriga sammanlagt uppgå till minst 92 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 6 tim 10 min per vardag). 1 Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar).

7 7 Om anhöriga inte deltar i rehabiliteringen ska teammedlemmarna genomföra klientens individuella program samt enligt behov och möjligheter gruppverksamhet som uppgår till minst 55 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 3 tim 40 min per vardag). I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 4 timmar av rehabiliteringen/15 vardagar (kalkylerad tid 16 min per vardag). Specialistläkaren ska ha minst 3 års erfarenhet av rehabilitering och/eller behandling som gäller den aktuella målgruppen. Denna erfarenhet har förvärvats under de senaste 10 åren. Två andra teammedlemmar förutsätts ha följande arbetserfarenhet: Två andra teammedlemmar ska under de senaste 10 åren ha utfört rehabiliteringsoch/eller vårdarbete om minst timmar som gäller den aktuella målgruppen. Som grund för timkalkylen har använts den officiella årsarbetstiden för Den allmänna arbetstiden är 38,25 timmar/vecka. De arbetstimmar som krävs motsvarar cirka 10 månaders heltidsarbete. Som erfarenhet godkänns den arbetserfarenhet som teamets yrkesutbildade person i fråga haft efter den utbildning och behörighet som förutsätts i bilaga 1 (Yrkes- och uppgiftsbeteckningar) till standardens allmänna del. Detta krav på erfarenhet gäller inte specialistläkaren i teamet. Personlig handledare En av teamets medlemmar fungerar som klientens och de anhörigas personliga handledare under hela rehabiliteringen. Om klientens behov av rehabiliterande vårdarbete är betydande fungerar sjukskötaren eller hälsovårdaren i teamet som personlig handledare. Den personliga handledaren instruerar och handleder klienten och de anhöriga. Han eller hon handleder också dem som utför det rehabiliterande vårdarbetet och som inte har kunnat delta i teamets sammankomster. Handledaren informerar om de handlingsprinciper som stöder klientens mål och som man har kommit överens om i teamet, samt säkerställer att klientens fysiska och psykiska resurser beaktas i det rehabiliterande vårdarbetet. Klienten och de anhöriga kan vid behov ha kontakt med den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Serviceproducenten ska ha följande specialiserade personal till sitt förfogande, och av den deltar minst 2 personer i genomförandet av rehabiliteringen enligt klientens behov: en rehabiliteringshandledare (YH) eller socialarbetare eller socionom (YH) eller magister i samhällsvetenskaper (huvudämne rehabiliteringsvetenskap). en ergoterapeut en fysioterapeut en IT-instruktör en instruktör i förflyttningsteknik eller en specialidrottsinstruktör Ett villkor är att ovan nämnda arbetstagare är olika personer, att de representerar olika yrken och att de inte ingår i teamet. När anhöriga deltar i rehabiliteringen ska den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienten och de anhöriga sammanlagt uppgå till minst 38 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 2 tim 30 min per vardag).

8 8 Om anhöriga inte deltar i rehabiliteringen ska den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienten sammanlagt uppgå till minst 23 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 1 tim 30 min per vardag). Var och en som ingår i den specialiserade personal som deltar i rehabiliteringen genomför minst 2 timmar av rehabiliteringen/15 vardagar (kalkylerad tid 8 min per vardag). Övrig rehabiliteringspersonal I handledningen av den verksamhet som stöder rehabiliteringen deltar minst 1 person som representerar övrig rehabiliteringspersonal i uppgifter enligt sin yrkesutbildning. Personen kan t.ex. vara näringsterapeut eller kostrådgivare idrottsinstruktör eller idrottsinstruktör (YH) fritidsledare artenom i handledningsverksamhet (YH) eller sysselsättningsledare. Sysselsättningsledaren ska ha 3 års erfarenhet av arbetet i fråga inom rehabilitering. samhällspedagog (YH) ungdomsarbetare dansterapeut musikterapeut. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med teammedlemmarna eller den specialiserade personalen som arbetspar. Antalet timmar för det program som genomförts gemensamt räknas in i teammedlemmarnas eller den specialiserade personalens timantal. Den övriga rehabiliteringspersonalen kan också genomföra grupprogram självständigt. Andelen av denna självständigt genomförda handledning av verksamheten är sammanlagt högst 3 timmar/15 vardagar (kalkylerad tid 12 min per vardag). Dessutom kan den övriga rehabiliteringspersonalen vara med om att genomföra fritidsprogrammet. Den tid som används för detta räknas inte till rehabiliteringsdagens program. Assisterande personal och barnledare Serviceproducenten ska ha reserverat utbildad assisterande personal som är förtrogen med rehabiliterande handledning av barn eller unga, minst 1 person under morgonskiftet och 1 person under kvällsskiftet. Dessa är till exempel en barnskötare och/eller närvårdare och/eller konditionsskötare. Det ska finnas tillräcklig assisterande personal med hänsyn till klientens och familjens individuella behov. Den assisterande personalen assisterar, stöder och handleder klienterna i aktiviteterna i det dagliga livet enligt deras behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Om en ung person som är under18 år deltar i individuell rehabilitering utan sin familj ordnar den assisterande personalen handledd fritidsverksamhet också kvällstid kl Det är alltid minst en person i den assisterande personalen som ansvarar för den här verksamheten.

9 9 Minst en medlem av den assisterande personalen ansvarar dessutom för gruppverksamheten, fritidsprogrammet och barnskötseln när det gäller klientens syskon. Barnledarna kan fungera som handledare tillsammans med någon som hör till den assisterande personalen eller till övrig rehabiliteringspersonal. Multidisciplinärt samarbete Den personliga handledaren samt övriga relevanta teammedlemmar, den specialiserade personalen och övrig rehabiliteringspersonal sammanträder enligt behov för att säkerställa att rehabiliteringen följer principen om god rehabiliteringspraxis. Sammankomsterna dokumenteras i klientens handlingar. 5 Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler Serviceproducenten har en slutenvårdsenhet där det också finns ett gym som lämpar sig för målgruppen, en motionssal och två separata terapiutrymmen. Dessutom ska serviceproducenten ha tillgång till trygga och lättillgängliga bassängutrymmen vid slutenvårdsenheten eller i andra lokaler som används för rehabiliteringen. Avståndet från slutenvårdsenheten till bassängutrymmen som används för rehabilitering får vara högst 20 minuter eller 20 km. Transporten ordnas av serviceproducenten. Vid rehabilitering för hörselskadade har serviceproducenten induktionssystem samt hjälpmedel för att hålla kontakt, såsom förstärkare och texttelefon. 6 Utformning Den individuella rehabiliteringen genomförs i sluten eller öppen vård vid en slutenvårdsenhet. Rehabiliteringen räcker högst 15 vardagar. Den genomförs i två eller flera perioder. Perioderna genomförs så att endast ett eller inga veckoslut ingår i rehabiliteringshelheten. Längden på en period är minst 4 dygn. Korta perioder genomförs under vardagar. Till rehabiliteringen hör en inledningsperiod på 4 6 dygn, och den därpå följande delen av rehabiliteringsperioden indelas enligt klientens behov. Alla rehabiliteringsperioder ska genomföras inom den tid som rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Rehabiliteringsbeslutet är i kraft 12 månader från det datum då beslutet meddelades. En rehabiliteringsdag i öppen och sluten vård för klienten omfattar i medeltal 6 timmar/rehabiliteringsdygn. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Den andel av rehabiliteringen under en rehabiliteringsdag som genomförs av teamet och/eller specialiserad personal och/eller övrig rehabiliteringspersonal är både inom öppen- och slutenvården i medeltal 5 timmar per rehabiliteringsdygn, varav minst hälften genomförs individuellt. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för rehabiliteringen ska dock uppfyllas. Dessa timantal anges i kapitel 4 Personal. I rehabiliteringsdagens program för vuxna anhöriga ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering under ledning av teamet och/eller den specialiserade personalen och/eller övrig rehabiliteringspersonal. Av detta program är minst hälften ett separat individuellt program eller program i grupp för de anhöriga. Resten kan genomföras så att den anhöriga deltar i klientens program. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för rehabiliteringen ska dock uppfyllas.

10 10 I rehabiliteringsdagens program för syskon ingår verksamhet under ledning av teamet och/eller den specialiserade personalen i medeltal 2 timmar per rehabiliteringsdygn. Barnen kan också enligt sin förmåga delta i klientens individuella rehabilitering. I rehabiliteringsdagen ingår nödvändiga vilopauser för barn under skolåldern. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter, som kan delas upp i mindre helheter enligt klientens behov. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. Söndagen är en vilodag och då ordnas inget handlett rehabiliteringsprogram. Rehabiliterande vårdarbete räknas inte med i rehabiliteringsdagens längd eller i timantalet för handlett program. Serviceproducenten kan ha en färdig plan då klienterna kallas till rehabilitering. Detta för att klienterna ska vara tillräckligt lika varandra för att möjliggöra gruppverksamhet och kamratstöd. En grupp består av högst 6 klienter och deras familjer. En förutsättning är att rehabilitering i grupp är möjlig i klientens situation och att rehabiliteringen kan genomföras inom den tid som rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Anhörigas deltagande I den individuella rehabiliteringen för barn deltar familjen under hela rehabiliteringen. Ett barn kan inte delta i rehabiliteringen utan en vuxen anhörig, om barnet inte ännu har tillräcklig beredskap för detta och det inte är ändamålsenligt med tanke på rehabiliteringen av barnet. Om målen är inriktade på att en ung person ska bli självständig kan familjen enligt överenskommelse delta i hela rehabiliteringen eller bara i en del av den. Om familjen deltar i endast en del av rehabiliteringen och man vet om det redan innan rehabiliteringsbeslutet fattas, kommer man överens om saken med FPA. Om saken blir aktuell först efter att beslutet fattats kommer serviceproducenten, den unga och familjen överens sinsemellan och skriver in detta med motiveringar i rehabiliteringsrapporten. 7 Genomförande 7.1 Inledningsfas Serviceproducenten kontaktar barnets eller den ungas föräldrar eller den unga inom 3 veckor efter att ha fått beslutet om individuell rehabilitering. Innan rehabiliteringen inleds ska teamets specialistläkare ensam eller i samråd med sjukskötaren eller hälsovårdaren utifrån ansökningshandlingarna försäkra sig om att rehabiliteringen är lämplig för klienten. Serviceproducenten kommer överens med klienten och klientens föräldrar om när rehabiliteringen ska inledas och i mån av möjlighet tidpunkten för följande perioder med beaktande av rekommendationerna i läkarutlåtandets rehabiliteringsplan. Då man planerar tidpunkten för och uppdelningen av rehabiliteringen beaktar man hur brådskande rehabiliteringen är med hänsyn till klientens hälsotillstånd eller andra faktorer. Rehabiliteringen ska påbörjas så att den hinner genomföras i sin helhet medan rehabiliteringsbeslutet är i kraft. Rehabiliteringsbeslutet är i kraft 12 månader från det datum då beslutet meddelades.

11 11 Senast 4 veckor innan rehabiliteringen inleds ska serviceproducenten sända klienten eller klientens föräldrar en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del (se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen; se även denna standard, avsnitt 2 Målsättning). Utifrån de uppgifter som serviceproducenten fått bedömer teamet preliminärt teammedlemmarnas, den specialiserade personalens och den övriga rehabiliteringspersonalens andel i genomförandet av rehabiliteringsprogrammet. Om serviceproducenten innan rehabiliteringen inleds får sådan information om klientens hälsotillstånd som påverkar rehabiliteringens lämplighet säkerställer specialistläkaren i teamet att rehabiliteringen sätts in i rätt tid och är ändamålsenlig. Om den planerade rehabiliteringen inte är lämplig kontaktar serviceproducenten FPA och kommer överens om förfarandet. 7.2 Sammankomster under inledningsperioden Under inledningsperioden intervjuar relevanta teammedlemmar och specialiserad personal klienten och bedömer klientens helhetssituation. Familjen kan delta i sammankomster - under inledningsperioden enligt sitt eget program. Under första eller andra rehabiliteringsdagen: Specialistläkaren intervjuar och undersöker klienten. Specialistläkaren ansvarar för att klienten får adekvat behandling för sina övriga sjukdomar medan rehabiliteringen pågår. Minst 30 minuter reserveras för en sammankomst. Klientens personliga handledare intervjuar klienten på ankomstdagen. Övriga teammedlemmar och specialiserad personal gör intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster eller t.ex. terapier som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna får man därmed inplacerade i programmet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och plan För klienten, familjen och teamet samt den övriga specialiserade personalen reserverar serviceproducenten tillräckligt med tid för bedömningen av klientens rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Personalen samarbetar över yrkesgränserna för att få en bra helhetsbild av klientens och familjens situation och prioriteringsområdena för rehabiliteringen och för att uppnå samförstånd också med klienten och dennes familj. Efter de inledande intervjuerna och bedömningarna ska klienten, de anhöriga och minst 2 centrala medlemmar av teamet och/eller av den specialiserade personalen föra en måldiskussion. Teamet och/eller den specialiserade personalen har i uppgift att stödja klienten och dennes familj att identifiera de behov och teman som är viktiga för dem. Klienten och familjen definierar i samråd sina egna konkreta mål som beaktas i rehabiliteringsprogrammet. Då målen definieras utgår man alltid från den rehabiliteringsplan som gjorts upp tillsammans med vårdinstansen och uppgifterna från förhandsförfrågan och de aktuella utmaningar som framkommit på mötena under inledningsskedet. Målen definieras med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä).

12 12 Strax efter att målen ställts upp görs ett mångsidigt program som stöder klienten och dennes familj med att uppnå sina mål. Vid planeringen har klienten och dennes familj en aktiv roll och möjligheter att påverka. I klientens handlingar antecknas förutom programmet även klientens och familjens mål och förväntningar samt teammedlemmarnas och den specialiserade personalens andelar samt familjens program (se standardens allmänna del, avsnitt Hanteringen av klientuppgifter och rehabiliteringshandlingar samt avsnitt Rehabiliteringsrapport). Samtidigt säkerställer teamet god koordinering, samarbete och informationsgång mellan dem som genomför de olika terapierna och den specialiserade personalen för ett rehabiliterande vårdarbete i riktning mot målsättningarna. Planen justeras vid behov under rehabiliteringens gång. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för den personliga handledaren, klienten och familjen/den unga klienten ett individuellt avslutande samtal. Under samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger anvisningar för nästa period. Samtidigt utvärderar man hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Dessutom funderar man på nästa mål. 7.3 Rehabiliteringsprogrammets innehåll Serviceproducenten genomför den individuella rehabiliteringen enligt ett målinriktat och multiprofessionellt rehabiliteringsprogram. Programmet ger klienten möjlighet att behandla olika frågor och att träna även utan att de anhöriga deltar. Också föräldrarnas och syskonens egna och familjens gemensamma program genomförs på ett ändamålsenligt sätt med tanke på helheten. Programmet innehåller individuella aktiviteter inklusive intervjuer, bedömningar och sammankomster enligt klientens och familjens behov. Programmet kan dessutom innehålla gruppverksamhet enligt individuella behov och möjligheter. Serviceproducenten utformar rehabiliteringsprogrammet så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stöder uppfyllelsen av de mål som formulerats för klienten och familjen. Också innehållet i och genomförandet av olika teman planeras med hänsyn till klientens och familjens behov och vad de orkar med. Valda teman och ämnen genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Serviceproducenten stöder klienten i att orka och vara motiverad att delta aktivt i hela rehabiliteringsdagen. Om klientens hälsotillstånd eller funktionsförmåga förändras kan man planera ett lättare rehabiliteringsprogram för klienten. Bedömningen av en eventuell ändring i programmet görs av en teammedlem. Klienten och familjen deltar aktivt i planeringen av individuellt ordnade aktiviteter och mångsidiga övningar, som är tilltalande för klienten. Också i innehållet i och vid genomförandet av teman i grupp beaktas särskilda behov i anslutning till deltagandet som kan gälla t.ex. kommunikation och förståelse. Serviceproducenten genomför rehabiliteringen i en miljö som stöder klientens aktiva övningar och verksamhet. Övningarna är motiverande och sådana att klienten förstår och kan lära sig dem. De stöder rehabiliteringen och de övningar som barnet eller den unga gör självständigt eller

13 13 tillsammans med familjen. Innehållet i temana kan behandlas t.ex. med hjälp av funktionsinriktade metoder. Temana handleds av teammedlemmarna och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av teamet eller den specialiserade personalen antingen som ett arbetspar eller som självständig handledare för en del av temana (se avsnitt 4 Personal). Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Träning av sinnesfunktionerna Tillsammans med klienten och familjen arbetar man med inbördes kommunikation och tränar klienten i att använda sinnena samt i aktiviteter och kommunikation som stöder dem. Till helheten hör till exempel kartläggning av utmaningar i samband med syn-, hörsel- eller syn- och hörselskada funktionsinriktade övningar i att använda sinnena att förstärka klientens egen aktivitet och självförtroende i kommunikationen med andra och i nya situationer, t.ex. att träffa nya kamrater och att uträtta ärenden kartläggning och inövning av lämpliga metoder att få information att utnyttja och förstärka användningen av kroppsspråket. Handledning och träning av kognitiva funktioner Klienten och klientens familj får information som hjälper dem att förstå sjukdomens eller skadans inverkan på de kognitiva funktionerna. De får stöd och handledning i att lindra eller kompensera de kognitiva begränsningarna. Målet är att klienten och familjen ska få motivation och metoder för att öva självständigt eller med stöd av det närmaste nätverket. Till helheten hör till exempel kartläggning av styrkor och begränsningar som gäller inlärningen samt övning i fungerande inlärningsmetoder identifiering av symtombilderna i anslutning till sjukdomen samt att förstå dem identifiering och beaktande av gestaltnings- inlärnings- och läs- och skrivsvårigheter samt övning i nya funktionssätt och kompensationsmetoder träning av uppmärksamhet, problemlösning, funktionsstyrning och minnesfunktioner samt aktiviteter som stöder dessa identifiering av det egna beteende samt träning av metoder för att öka kontrollen. Handledning och träning i interaktion och kommunikation Klienten och klientens familj får stöd för träning av talproduktion, talförståelse, kommunikation och interaktion samt handledning i träning av anknytande färdigheter. Till helheten hör till exempel ökat mod för kommunikation på eget initiativ röstfysiologisk handledning och övningar i koordination av talandningen träning av språkligt-kognitiva funktioner övningar som stöder den språkliga utvecklingen och talproduktionen samt talförståelsen och interaktionen träning och handledning av kommunikationsförmåga eller alternativa kommunikationsmetoder

14 14 stöd för den sociala interaktionen ökat stöd för det närmaste nätverket i handledningsarbetet. Fysisk aktivering och handledning Tillsammans med klienten och familjen tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenträning, att röra sig, klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samråd kartlägger man olika sätt att förbättra förflyttningsförmågan, att öka familjens möjligheter till delaktighet och familjens funktionsmöjligheter och att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och för hela familjen. Till helheten hör till exempel Att klara sig i vardagen kartläggning av fysiska utmaningar i vardagsmiljön fysioterapi individuellt och i grupp aktiv träning av muskelstyrka och aerobisk uthållighet rörelseövningar i mångsidig omgivning rörlighetsövningar övningar som ökar kroppskännedomen och -gestaltningen övningar i balans och kroppskontroll träning av ergonomiska ställningar stretchnings- och avslappningsövningar övningar i rumsgestaltning och i förmågan att hantera småhjälpmedel introduktion i lämpliga motionsformer som klienten får prova på ensam och/eller tillsammans med familjen kartläggning av möjligheterna till specialmotion och hobbyverksamhet planering av och träning enligt ett individuellt program för träning hemma samt uppgifter för mellanperioder I samråd med klienten och klientens familj kartlägger man familjens vardagssituation som helhet, gör övningar och försöker tillsammans finna lösningar som stöder familjen i att klara sig i vardagen och klienten i att bli självständig och delaktig i sin egen miljö hemma, i daghemmet, skolan, under fritiden och i kamratrelationerna. Till helheten hör till exempel diskussion om betydelsen av familjens egen aktivitet för att främja och upprätthålla funktionsförmågan och sätt att upprätthålla motivationen stöd för att få resurser till att självständigt och aktivt se till familjens välbefinnande kartläggning av beteende- och inlärningsproblem och olika sätt att påverka dem kartläggning av behoven att förändra familjens aktivitetskultur och utveckling av metoder att arbeta med förändringarna funktionsinriktade övningar som stöder den självständiga funktionsförmågan kartläggning av metoder som stöder och möjliggör självständigt agerande, såsom att delta i lekar och att träffa kamrater kartläggning av fysiska och sociala hinder i vardagsmiljön, t.ex. lek-, hobby- eller skolmiljön, samt finna metoder att påverka dem kartläggning av stödåtgärder som behövs för delaktighet, uträttande av ärenden och för dagliga aktiviteter, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet handledning och träning i att använda småhjälpmedel kartläggning av utmaningar i familjens vardagsrutiner samt finna metoder att lösa dem individuell ergoterapi och ergoterapi i grupp.

15 15 Psykosocial handledning och rådgivning Tillsammans med klienten och klientens familj kartläggs deras psykiska välbefinnande, resurser och förmåga att orka. De får stöd med att definiera och strukturera sina individuella mål och med att arbeta i riktning mot dem med hänsyn till klientens utvecklingsfas. Dessutom behandlas goda modeller som stöder klientens utveckling enligt dennes åldersstadium. Till helheten hör till exempel psykiskt stöd och resursgivande diskussioner och övningar kartläggning av faktorer som stöder familjens välbefinnande, förutsättningar att orka och känslan att kunna hantera sitt liv samtal om att ge uttryck för och bearbeta känslor samtal om sjukdomens eller skadans inverkan på klienten och familjen, de nära relationerna och vardagslivet stöd för familjerelationerna och kommunikationen inom familjen samt lämpliga övningar att finna metoder att förstärka klientens självkännedom och självmedvetande att stödja klienten som aktiv deltagare i familjen, i lekar, i skolan och som utformare av sin egen inlärningsprocess övningar i stresshantering att främja växelverkan och kamratstöd bland klienterna. Social aktivering och rådgivning Tillsammans med klienten och familjen söker man metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel stöd för familjerelationerna introduktion i villkoren för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem utnyttjande av möjligheterna i de tjänster som erbjuds av den egna kommunen, tredje sektorn och andra aktörer, t.ex. social-, idrotts- och kulturtjänster eller hobbyverksamhet övningar i handlingssätt som främjar sociala färdigheter identifiering av möjligheterna till lämpliga stödnätverk. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Tillsammans med klienten och klientens familj behandlar man frågor som är relevanta för dem och gynnar hälsan och välbefinnandet. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning identifiering av möjligheterna till och påbörjande av aktiv egenvård att klienten ska förstå betydelsen av sunda levnadsvanor och ökad hälsomotion sexualitet och genomgång av frågor i anslutning till den information om förändringar som uppväxten och utvecklingen för med sig. Klienten och klientens familj får lära sig saker som anknyter till hälsosam och mångsidig kost samt viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en bra och hälsosam kost och att förstå betydelsen av den för det egna välbefinnandet principerna för viktkontroll planering och tillredning av dagliga måltider och mellanmål

16 16 beaktande av särskilda behov i dieten. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta den senaste finländska näringsrekommendationen, som ges ut av statens näringsdelegation ( Småbarnsfostran, skolgång eller studier Tillsammans med en klient som går i förskola eller skola eller studerar utreder man dennes situation, tar fram nödvändiga lösningsmetoder och stöder genomförandet av dessa. Under rehabiliteringen utförs nödvändigt nätverksarbete med klientens skola. Till helheten hör till exempel kartläggning av utmaningarna i anslutning till skolgång eller studier försök att finna åtgärder till stöd för att klara av skolgång eller studier stöd för anpassning till förändringar i skolgången eller studierna kartläggning av olika studiealternativ. Stöd för anpassningsskedet I den nya livssituation som sjukdomen eller skadan leder till, i en förändringssituation eller i livets brytningsskeden bearbetar man frågor i anslutning till sjukdomen tillsammans med klilenten och familjen. I samråd tar man fram metoder för klienten själv och familjen att tillsammans inverka på tillgången till sina resurser och få stöd för klienten att hantera sin livssituation och delta aktivt i sin egen livsmiljö och i samhället. Då temat behandlas utnyttjar man, när det är möjligt, grupparbete och kamratstöd. Till helheten hör till exempel information om effekterna av sjukdomen eller skadan på klientens utveckling kartläggning av förändringarna i livssituationen och försök att finna behövliga stödmetoder diskussion om sätt att bygga upp stödnätverk och om nätverkens betydelse diskussion om betydelsen av den egna inställningen bearbetning av metoder och tillvägagångssätt genom vilka familjen själv kan påverka fysiska och sociala hinder i omgivningen. Separat program för föräldrarna I ett separat program för föräldrarna behandlar man familjens vardag och stöder föräldrarnas aktivitet med att tillämpa inlärda färdigheter, nya handlingssätt och övningar i vardagsmiljön. Till helheten hör till exempel att bearbeta sätt att uppmuntra, stödja och hjälpa klienten mot självständighet att stödja uppfostringsarbetet och att finna positiva styrmodeller att stödja resurserna och finna lämpliga sätt för föräldrarna att ta hand om sig för att orka att stärka tron på en positiv framtid att ge information om skadan eller sjukdomen att undervisa i lämpliga kommunikationsmetoder och metoder för omgivningskontroll att uppmuntra till att sköta sin fysiska kondition att uppmuntra till att skapa egna stödnätverk att stödja uppbyggandet av inbördes växelverkan inom familjen och mellan föräldrarna att samtala om resultaten av COPE-indexet.

17 17 Separat program för syskonen I specialprogrammet för syskonen behandlas syskonrelationen. Till helheten hör till exempel att ge stöd för att strukturera egna erfarenheter att stärka den egna positiva identiteten och självkänslan att finna metoder att bygga upp en god syskonrelation och att fungera tillsammans att bearbeta färdigheter för att möta och godta det som är annorlunda att bekanta sig med hjälpmedel att lära sig lämpliga kommunikationsmetoder och övningar i samband med dem att främja interaktion och kamratstöd bland syskonen. 7.4 Arbetsmetoder och -redskap Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom hälsooch sjukvården. Nätverksarbetet påbörjas under inledningsfasen och fortsätter genom hela rehabiliteringsprocessen tills uppgifterna vid slutet av rehabiliteringen överförs till ett nätverk som bestäms av klienten. Under rehabiliteringen utförs, med klientens och/eller föräldrarnas tillstånd, nödvändigt nätverksarbete med vårdenheten, daghemmet, skolan och andra nödvändiga instanser. Vid nätverksarbete utbyter man information som är relevant med tanke på rehabiliteringen och säkerställer möjligheterna till rehabilitering, rehabiliteringsprocessens fortgång och förutsättningarna att genomföra överenskomna stödåtgärder. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering ska serviceproducenten kontakta klientens egen vårdinstans och försäkrar sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven upptäcks, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Videofilmning Vid kartläggningen av klientens vardagsmiljö kan man utnyttja videofilmning. Metoden kan användas då man går igenom och handleder interaktions- och aktivitetssituationer samt då man följer med hur processen framskrider. Också familjen kan stödas genom videoassisterad interaktionshandledning. Rehabiliteringsdagbok När det är möjligt används en rehabiliteringsdagbok under rehabiliteringen. Man börjar föra dagbok i den inledande fasen. Med hjälp av rehabiliteringsdagboken följer klienten och familjen upp hur rehabiliteringsmålen nås samt hur uppgifterna och övningarna utförs. De antecknar hur övningarna genomförs, sina iakttagelser, frågor som de kommer att tänka på samt utvecklingsidéer och önskemål. Rehabiliteringsdagboken ges till barnets föräldrar eller den unga i slutet av rehabiliteringen.

18 18 Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna arbetar klienten och familjen med teman som stöder måluppfyllelsen genom att utföra olika övningar och uppgifter. I mån av möjlighet kan familjen till exempel videofilma hur uppgifterna framskrider i vardagsmiljön. Mellanuppgifterna gås igenom under följande period. De planeras tillsammans, och klienten får skriftliga anvisningar om dem. Mellanuppgifter kan vara till exempel träning av aktiviteter i det dagliga livet med hjälp av de metoder som har lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som lärts in under perioden eller att arbeta med de övningar i anslutning till familjens interaktionsfärdigheter eller kommunikation som påbörjats under motionsperioden samt självutvärdering utredningsarbete som utförs i klientens vardagsmiljö t.ex. i samråd med det närmaste nätverket utredning och prövning av de möjligheter som stöder delaktigheten på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med hobby- eller motionsverksamhet uppföljning av glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet. 7.5 Mellanperioder Intervjuer och sammankomster under mellanperioderna Under mellanperiodernas första dag: Avslutande samtal teamets sjukskötare eller hälsovårdare kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen, på det sätt som specialistläkaren i teamet har ansett det vara nödvändigt. Vid behov hänvisar han eller hon klienten till en läkare för undersökning. Rehabiliteringen genomförs enligt det program som gjorts upp tidigare för perioden eller enligt de justeringar som man gjort gemensamt i programmet. I slutet av mellanperioderna gör en teammedlem tillsammans med klienten och familjen/den unga en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och fortsatta insatser. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på blanketten GAS - Målformulering. 7.6 Avslutande period Intervjuer och sammankomster Under den avslutande periodens första dag:

19 19 teamets sjukskötare eller hälsovårdare intervjuar klienten och familjen eller den unga. Samtidigt kartlägger han eller hon de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Dessutom gör de övriga teammedlemmarna och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de 3 sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande samtal med klienten och familjen. För unga klienter passas samtalet in så att en anhörig vid behov kan delta. Specialistläkaren och 2 andra teammedlemmar deltar i samtalet. Under samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur rehabiliteringen framskridit och de uppsatta GASmålen nåtts. Samtidigt gör man upp planer för fortsättningen och går igenom det som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Dessutom säkerställer man att nätverksarbetet har varit tillräckligt och att nödvändig information har överförts till den anhöriga, vårdenheten, det närmaste nätverket och andra relevanta instanser så att klientens rehabiliteringsprocess fortgår smidigt. 8 Utvärdering Utvärderingen av rehabiliteringen baserar sig på en övergripande, ändamålsenlig och tillförlitlig bedömning. Olika utvärderingsmetoder är observation och intervju av klienten samt mätning och testning av funktionsförmågan. Metoderna kan användas parallellt eller som komplement till varandra beroende på klientens funktionsförmåga och situation. Utvärderingen utförs under hela rehabiliteringen. Teamets medlemmar, den specialiserade personalen och/eller den personliga handledaren fungerar som utvärderare och de använder adekvata och motiverade utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en teammedlem bedömer vid behov vilka utvärderingsmetoder som inte är lämpliga eller ändamålsenliga för klienten. Utvärderaren ska ha tillräcklig utbildning i och god erfarenhet av att använda utvärderingsmetoden i fråga och tolka resultaten. Utvärderingarna ska göras med beaktande av hälso- och säkerhetsaspekter, ändamålsenlighet, kundorientering och barnets åldersstadium/den ungas ålder och utvecklingsfas. Personalen gör utvärderingen tillsammans med klienten, vilket är en väsentlig del av den kundorienterade rehabiliteringsprocessen. Personalen talar om för klienten hur och varför utvärderingen görs i olika skeden av rehabiliteringen. Tillsammans med barnet och barnets föräldrar eller separat med den unga klienten diskuteras grunderna för utvärderingsmetoderna, resultaten av utvärderingen och förändringar i resultaten. Klienten vet hur resultaten påverkar planeringen och genomförandet av rehabiliteringen. Utvärderingen och mätresultaten gås igenom med barnet och barnets föräldrar eller separat med den unga klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för vård. En övergripande utvärdering ska i enlighet med ICF-referensramen innehålla bedömning och uppföljning av klientens funktionsförmåga och delaktighet samt av de personliga faktorernas och omgivningsfaktorernas olika delområden. Vid utvärderingen beaktas barnets/den ungas egen uppfattning om funktionsförmågan och föräldrarnas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan.

20 20 Samtliga utvärderingsresultat utnyttjas då rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Resultaten av utvärderingen i rehabiliteringens slutfas är också till hjälp då man gör upp fortsatta planer för klienten. Man kommer överens med hälso- och sjukvården om enhetliga förfaringssätt, ifall hälso- och sjukvården använder samma utvärderingsmetoder. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( 8.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Uppföljningsuppgifter om resultatet som ska skickas till FPA: Mål: GAS-metoden 8.2 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen, till exempel mätinstrumentet COPM (Canadian Occupational Performance Measure) kan användas av en ergoterapeut i samråd med barnet eller den unga och/eller föräldrarna COPE-index (för barnens eller de ungas föräldrar).