Dyspné: vid cancer och andra sjukdomar såsom KOL. Magnus Ekström

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Dyspné: vid cancer och andra sjukdomar såsom KOL. Magnus Ekström"

Ulla-Britt Gustafsson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Dyspné: vid cancer och andra sjukdomar såsom KOL Magnus Ekström Specialistläkare, docent Medicinkliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona Lunds universitet

2 Nationella och internationella samarbeten Dyspnea network

3 Intressekonflikter Inga ekonomiska. Tyvärr. Swish:

4 It s funny, but you never think much about breathing, until it s all you ever think about. Breath Tim Winton, Penguin 2008.

5 Vad är dyspné? subjektiv upplevelseav andningsbesvärsom bestårav kvalitativt skilda känslor som varierar i intensitet Parshall, et al. AJRCCM 2012; 185

6 Kronisk andfåddhet Kvarstår trots optimerad behandling för underliggande mekanismer Negativ påverkan Kliniskt syndrom (analogt med ex. hjärtsvikt) Johnson, Yorke, Hansen-Flaschen, Lansing, Ekström, Similowski, Currow D. ERJ 2017

7 Andfåddhet är vanligt vid svår sjukdom

8 Kronisk andfåddhet (>1 år) trots olika KOL-behandlingar? 74% hade kronisk andfåddhet trots trippel-inhalation och fysioterapi Sundh, Ekström, IJCOPD 2016

9 Multi-symtom vid svår KOL N=100 Ofta/ständigt Blinderman, et al. JPSM 2009

11 12,778 patients 33,404 data points 87 services Breathlessness in the last seven days of life Ekström M et al. JPSM 2015

12 Symptom i livets slut vid cancer Seow et al. JCO 2011

13 Symtom sista veckan i livet syrgaskrävande KOL vs. cancer Breathlessness Death rattle Pain Anxiety Nausea Confusion Pressure Ulcer, grade 1-2 Pressure Ulcer, grade 3-4 COPD Cancer (Ahmadi Z, Ekström M, et al. ERJ 2015)

14 Hur mycket lindrades symtomen? COPD Cancer 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Relieved Partially relieved Unrelieved (Ahmadi Z, Ekström M, et al. ERJ 2015)

15 Fråga 1 Dyspné har endast svagt samband med fysiologiska parametrar/ lungfunktion? 1. JA (svagt samband) 2. NEJ (starkt samband)

16 O Donnell et al, Resp Physiol Neurobiol, 2009

17 Esser et al, Front Physiology, 2017 Banzett et al, Neuroreport, 2000 INSULA

18 Komponenter av dyspné Intensitet (kvantitet; kan vara behaglig) Obehag Typ av känsla (kvalitet) Emotionell respons (frustr, rädsla, oro ) Påverkan på beteende / funktion Parshall, et al. AJRCCM 2012; 185

19 Inte en, utan flera känslor Ansträngning (work/effort; hyperventilera ) Lufthunger ( under vatten ) mer obehaglig Trång (tight, liten chili i vrångstrupen ) Laviolette, et al. ERJ 2014; 43

20 Dyspnétyper vid sjukdomar (Simon, et al. AJRCCM 1990) Jmf med smärta! (nociceptiv / neuropatisk / psykogen)

21 Olika mekanismer olika känslor? Ansträngn: (frivillig) drive Lufthunger : resp insuff (CO2 ; O2 ) Neuro-mekanisk mismatch Trång: receptorer i luftvägarna? Laviolette, et al. ERJ 2014; 43

22 Dyspné vid ansträngning % av kapacitet Faisal et al. AJRCCM 2016; 193

23 KOL O Donnell et al, AJRCCM 1997

24 O Donnell et al, AJRCCM, 1997

25 KOL O Donnell et al, J Appl Physiology 2006

26 Dyspné Ventilatorisk drive Ventilatorisk kapacitet

27 Dyspné Ventilatorisk drive Dyspné Ventilatorisk kapacitet

28 Upplevelse vs. minne Upplevelse i stunden Minne av upplevelse Affekter Andra faktorer Peak-end-rule Olika biologiska funktioner!

29 Hur ska vi mäta dyspné? Dyspnéanamnes (dyspné är inte status!) När, hur, förlopp, utlösande/förbättrande faktorer Grad av aktivitet, och förändring Självskattning av patienten Subjektivt; en styrka Standardisering: Instrument/skala (ex 0-10 numerisk skala) Ansträngning

30 Mätinstrument Parshall, et al. AJRCCM 2012; 185 MDP Dyspné-12 Intensitet Obehag (kan vara behaglig) Typ av känsla (kvalitet) 0-10 skala 100mm VAS mborg vid ansträngning Emotionell respons (frustr, rädsla, oro ) Påverkan på beteende / funktion Livskvalitetsinstrument mmrc BDI/TDI

31 0-10 NRS NRS= numerical rating scale Tid och situation ( senaste timmen, när du går i korridoren ) Ansträngning

32 Mätning i praktiken Svårighetsgrad av andfåddhet (skala 0-10) Aktivitet / funktion ( vad har man gett upp? ) Livskvalitet (ex CAT) samma instrument för uppföljning

33 Hur kan vi behandla dyspné? Ventilatorisk drive Dyspné Ventilatorisk kapacitet

34 Hur kan vi behandla dyspné? Ventilatorisk drive Ventilatorisk kapacitet

35 Symptomlindrande behandling när grundsjukdomen är optimalt behandlad. kan grundsjukdomen vara optimalt behandlad när dyspné inte är det? Dyspné är en central del av sjukdomen

36 Fråga 2 Vilken är första linjens behandling med bäst evidens mot svår dyspné? 1. Bensodiazepiner 2. Fläkt mot ansiktet 3. Morfin i låg dos 4. Syrgas vid syrebrist (sat < 90%)

37 Jensen D et al. Mechanisms of breathlessness. ERS monograph 2016

38 Behandling av dyspné Ekström M, et al. BMJ 2015

39 Bedömning och handläggning av andfåddhet vs. smärta Optimalt behandlad KOL Ytterligare behandling Symtombeh Opioid Ahmadi Z, Ekström M. Manuskript.

40 Mindre andfådd av benzo? (ex sobril, oxazepam, stesolid) Ingen evidens (Simon, et al. Cochrane 2011) Benzo främst för kortvarig lindring av oro/kris Akut behov av sedering: midazolam iv / sc

41 Har syrgas effekt på dyspné? 41

42 Syrgas och dyspné l Kan minska dyspné vid cykeltest - Liten förbättring (standardiserat arbete) - Syrgas ges under KOL-träning med sjukgymnast om sat < 88%, för optimerad effekt och förhindra hypoxiutlöst arytmi. 42

43 Syrgas och dyspné / QoL l Ingen evidens för effekt under dagligt liv + ingen effekt vid måttl syrebrist/ vid ansträngning (NEJM 2016) l Ingen visad effekt på livskvalitet l I kliniken? - ev blindat gångtest Cochrane

44 Effect of palliative oxygen versus medical (room) air in relieving breathlessness in patients with refractory dyspnea: a doubleblind randomized controlled trial Abernethy et al, Lancet 2010

45 Hemsyrgas vid KOL Förbättrar överlevnaden hos KOL-patienter med kronisk svår syrebrist (PaO 2 < 7,4 kpa) Kan ev minska hypoxiorsakade polycytemi, ödem och kognitiv påverkan (låg evidens) Har ingen säker effekt på dyspné

46 Syrgas nära döden? 30 patienter i livets slut. Cross-over syrgas/luft x 6 Saturation % innan behandling. à Ingen skillnad i dyspné mellan behandlingarna Oxygen is non-beneficial for most near death (Campbell, et al. JPSM 2013)

47 Dyspné en frisk fläkt? Luft mot näsa/mun à dyspné i labbet (Schwartzstein et al. Am Rev Resp Dis 1987) Begränsade data på patienter Ofarligt testa ffa. immobiliserade pat

48 Endogena opioider (endorfiner) vid ansträngning Crossover RCT, N=14 Blockad (mindre endorfin) Intensity Unpleasantness (Gifford et al. COPD 2011; 8)

49 Morfin och kronisk andfåddhet 8 mm på 100mm VAS 20% minskning (Ekström M, et al. Thorax 2018)

50 20mg Morfin vs placebo (MOP-studien, ERS 2016) N = 284 (58% KOL) 7 dagars behandling: 20mg morfin vs. Placebo; dubbelblind. à Ingen skillnad i dyspné för hela gruppen Problem: morfin vid behov ; inkluderade mmrc 2 Säkerhet: förstoppning/illam Ingen betydelsefull andningsdepression (et-co2, ingen hosp)

51 Är lågdos morfin säkert vid KOL? Klart ökad förekomst av ffa förstoppning à profylax! Inga fall av allvarliga bieffekter; inga case-reports av andningsdepression i studier (Ekström et al. Annals ATS 2015) Ingen ökad risk för sjukhusinläggning eller död vid syrgaskrävande LTOT doser < 30mg morfin / dag (Ekström et al. BMJ 2015) Behövs: långtidsuppföljningar

52 Morfin vid KOL: i praktiken Anamnes: svårighet; mönster; påverkande faktorer Börja lågt: Ex, T Dolcontin 5 mg x 2; T Morfin 10 mg po Profylax mot förstoppning: Ex laktulos, cilaxoraldroppar (som vid smärtbeh) Titrera (dagar/vecka) och följ upp I studierna doser mg morfin / dag)

53 Sammanfattning Dyspnégrundläggande och komplext varningssystem Sannolikt liknande mekanismer mellan sjukdomar Kronisk dyspné är delvis behandlingsbart Bör mätas i klinisk rutin Spännande område: multidimensionell bedömning och behandling

54 Forskning kring dyspné Om intresserad: Tack för er tid!

Relevanta dokument

GOLD 2017 och nyheter vid behandling av KOL

GOLD 2017 och nyheter vid behandling av KOL Läkemedelsinformation på våra villkor 180516 Josefin Sundh Överläkare Lungsektionen, Hjärt-lungfys klin USÖ Adj lektor, Institutionen för medicinska vetenskaper,