Fysisk aktivitet vid astma och KOL utifrån Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Vilka vänder sig nationella riktlinjer till?

Transkript

1 Fysisk aktivitet vid astma och KOL utifrån Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Vilka vänder sig nationella riktlinjer till? Mottagare Beslutsfattare på olika nivåer Produkt Stöd för styrning och ledning Margareta Emtner Leg. Sjukgymnast, Professor, Uppsala Universitet Personal inom vård och omsorg Vetenskapligt underlag Alla frågeställningar, evidensbaserade kunskapsunderlag Patienter, brukare och anhöriga Information tas fram i samarbete med 1177 Vårdguiden Gävle Tre olika typer av rekommendationer Ekonomiska konsekvenser Rangordning 1-10 Åtgärder som hälso- och sjukvården kan eller bör erbjuda Åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls Kortsiktiga kostnadsökningar - ökad frekvens återbesök - utökad interprofessionell samverkan - ökad frekvens av astmautredningar av barn - mer stöd till träning och nutritionsbehandling vid KOL På längre sikt stora kostnadsbesparingar - fler personer med astma eller KOL upptäcks och behandlas i en tidigare fas av sjukdomen - ökad sjukdomskontroll och färre exacerbationer ger färre akutbesök och sjukhusinläggningar Organisatoriska konsekvenser Disposition Ökat behov av utbildning av personal och nyrekryteringar. Detta för att möjliggöra: - en utökad interprofessionell samverkan vid astma och KOL - ett utökat fokus på träning och nutrition vid KOL - en ökad frekvens återbesök vid astma och KOL. Fysisk aktivitet och träning och vid KOL Mätning av fysisk kapacitet vid KOL Träningsråd vid ansträngningsutlösta andningsbesvär 1

2 Konditions- och styrketräning vid KOL Effekt av fysisk träning i stabil fas Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3) Erbjuda personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3). Rad K03.12 och K RCT, deltagare, 12 v träning (4-52 v) Livskvalitet CRQ (MCID=0,5) Dyspné 0,79 (CI 0,56 till1,03) Fatigue 0,68 (CI 0,45 till 0,92) Känslomässig fkn 0,56 (CI 0,34 till 0,78) Mastery 0,71 (CI 0,47 till 0,95) SGRQ (MCID=-4) Total score -6,89 (CI -9,26 till -4,52) Maximal fysisk kapacitet (MCID = 4 W) Funktionell fysisk kapacitet (MCID = 30 m) 6,77 (CI 1,89 till 11,65) 6 min gångtest 43,93 (CI 32,64 till 55,21) McCarthy, Pulmonary rehabilitation in COPD. Cochrane review, 2015 KOL fysisk aktivitet vs mortalitet 6MWD prognostisk för mortalitet och sjukhusinläggning Waschki. Chest 2011 Spruit. JAMDA 2012 Fysisk aktivitet vs hälsa vid självrapporterad KOL Fysisk aktivitet vid olika GOLD-stadier N=100 N = 1475 (Arne. Int J of COPD 2011 Troosters, Resp Med,

3 Lägre fysisk aktivitetsnivå hos kroniskt sjuka Effekter av träning efter exacerbation Livskvalitet, SGRQ Totalt (-9.9) Påverkan (-13.9) 6-min gångsträcka Låg aktivitet Symtom (+0.9) 10 0 KOL RA DM Healthy Aktivitet (-9.9) (78 m) Arne. SJPHC, 2009 Favours rehab Favours control (Puhan. Cochrane Review, 2010) Effekter av träning efter exacerbation Vad händer vid en exacerbation? Sjukhusinläggningar Mortalitet Akut minskad lungfunktion Signifikant minskad skelettmuskelstyrka Systemisk inflammation Negativ nutritionsbalans Administration av korticosteroider OR=0.22 OR= % minskad muskelstyrka under 8 dagars sjukhusvistelse Inaktivitet; endast begränsad tid med viktbärande aktiviteter Favours rehab Favours control Favours rehab Favours control (Puhan. Cochrane Review, 2010) Borges Arch Phys Med Rehabil, 2014, Spruit ERJ, 2003, Pitta AJRCCM, 2006 Fysisk aktivitet vid exacerbation KOL-rehabilitering finns inte i hela Sverige Ej KOL-rehab N=24 34 % tackar nej till rehabilitering KOL-rehab N=46 (66%) 0,2 % genomgår rehabilitering Pitta, Chest 2006;129:536 Burtin, Eur Respir J,

4 Ett fåtal patienter får rehabilitering Barriärer för implementering av lungrehabilitering Remiss från läkare Tillgång till rehab Patientbarriärer Logistik (för stor arbetsbörda) Tillgång till rehab program Resor och väder Ett fåtal patienter Tveksamhet till förbättring för patienten Ineffektiva program Informationsproblem (dålig info om rehab) Otillräcklig förväntad effekt Nedsatt hälsa Depression Ekonomi Inte värt besväret/redan tränade (Johnston. Physiother Can. 2010;62:368) (Johnston. Physiother Can, 2010, Keating. J Physiotherapy, 2011) Förhållandet mellan träning, aktivitet och sittande Träning vid KOL - hyperinflation i vila och vid aktivitet Stillasittande Fysisk aktivitet Hälsobefrämjande fysisk aktivitet 30 min/dag Fysisk träning FRC FRC Intensitet Duration Frekvens Ökat flödesmotstånd Ökat andningsarbete Fysisk träning - Före träningsstart - KOL Fysisk träning/aktivitet - Rekommendationer Undersök fysisk kapacitet 6-min gångtest, (Sit-to-Stand test), (arbetsprov) Andningsträning Gånghjälpmedel Vilka andra sjukdomar har patienten? Optimera träningen med bronkdilaterande medicin Spruit. ATS/ERS Statement. AJRCCM 2013 Jones. Thorax 2013;68:1015 Premedicinering (om effekt) Långsam uppvärmning Instruera sluten läppandning 2-5 ggr/vecka Aerob fysisk aktivitet (Borg 4-6) Använd gärna intervallträning Muskelstärkande fysisk aktivitet Flexibilitetsövningar Näringstillskott för underviktiga SpO 2 bör ej understiga 88% under aktivitet Använd gärna gånghjälpmedel för de som behöver FYSS

5 Fysisk aktivitet/träning Att ha kontroll på Fysisk aktivitet/träning Efter en exacerbation Syremättnad < 88%, intervallträning, lägre intensitet, styrketräning, extra oxygen BMI < 22 (dietistkontakt) eller viktnedgång >10% (senaste 6 mån eller 5% senaste 3 mån) Förflyttningar Lätt styrketräning Resa sig från stol Korta gångsträckor Trappgång Tåhävningar > 30 (dietistkontakt) Cykling Blodtryck Obehandlat blodtryck Diastoliskt: > 110 mm Hg Systoliskt: > 180 mm Hg Balansträning Träning med vikter (ffa för benen) Stående utan stöd Bröstsmärta Yrsel Illamående Arytmier Avbryt träningen Rörlighetsträning Tandemstående Daglig aktivitet Borges. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(9): Träning med syrgas Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med stabil KOL, FEV1 < 50% av förväntat värde, som sjunker i syrgasmättnad vid fysisk ansträngning, konditionsträning med extra syrgastillförsel Hälso- och sjukvården bör erbjuda nutritionsbehandling till personer med KOL och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet 3). (FoU) Rad K03.13 Rad K03.06 Kroppssammansättning Disposition Undervikt < 22 kg/m 2 Fettfri massa Fettmassa Förlust av fettfri massa vid viktnedgång Större mängd visceralt fett Mortalitet Systemisk inflammation Insulinkänslighet Muskelmassa Fall Fysisk aktivitet och träning och vid KOL Mätning av fysisk kapacitet vid KOL Träningsråd vid ansträngningsutlösta andningsbesvär Interventioner med kost och träning förbättrar KOL-patienterna 5

6 Mätning av fysisk kapacitet vid KOL 6MWD prognostisk för mortalitet och sjukhusinläggning Hälso- och sjukvården bör erbjuda mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest till personer med KOL och misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet. Rekommendationen avser personer med stabil KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 2). Rad K04.09 Spruit. JAMDA 2012 Vad kan 6-minuters gångtest användas till? Inlärningseffekt Mäta funktionell fysisk kapacitet hos vuxna med kronisk lungsjukdom Trots god reliabilitet så förbättras gångsträckan vid ett andra test. Undersöka prognos Undersöka effekt av intervention 1 test räcker 2 tester bör göras Medelförbättringen är: 26,3 (24-29) m 50-87% av KOL-patienterna går längre vid andra testet 350 m Inför testning - Testutrustning Dessa variabler ska mätas X m X Stol Testprotokoll Borgskala (CR10) Blodtrycksmätare Pulsoximeter Tidtagarur Testbana med längdmarkeringar, optimalt 30 m (eller mer) Tillgång till oxygen, bronkdilaterande medicin o telefon Riskplan Blodtryck mäts före testet (>180/110) Hjärtfrekvens och SpO 2 mäts kontinuerligt under testet med pulsoximeter. Lägsta SpO 2 noteras Skattning av dyspné och bentrötthet med Borgs skala (CR10) sker före och efter testet 6

7 Inför testning - Patientförberedelse Instruktioner innan testet Korttidsverkande bronkdilaterande medicinering kan tas innan testet och ska då anges i testprotokollet Vilka andra sjukdomar har patienten? Bekväma skor Ingen träning 2 timmar före testet Samma tid på dagen vid upprepade mätningar Ingen uppvärmning, ingen kortversion av testet före Vid syrgasbehandling ska oxygen ges och med samma mängd under testet (kontinuerligt eller med demandventil) Ange om patienten själv bär oxygenutrustning eller ej Ange om patienten använder gånghjälpmedel och vilket hjälpmedel Syftet med testet är gå så långt som möjligt på 6 minuter. Du kommer gå mellan dessa markeringar så många gånger som möjligt under 6 minuter Jag kommer att tala om när varje minut passerat och vid 6 minuter kommer jag att be dig stanna där du är. Sex minuter är en lång tid så du kommer att bli ansträngd. Det är tillåtet att sänka farten, att stanna och att vila vid behov, försök börja gå igen så snart du kan. Kom ihåg att syftet är att gå SÅ LÅNGT SOM MÖJLIGT på 6 minuter, men spring eller jogga inte. Har du några frågor? Instruktioner under testet Efter 15 min sittande vila ställer sig patienten vid markeringen. Start Du kan börja gå nu (starta tidtagningen) 1 min Du jobbar på bra. Du har 5 min kvar 2 min Fortsätt på samma sätt. Du har 4 min kvar 3 min Du jobbar på bra. Du har gått halvvägs 4 min Fortsätt på samma sätt. Du har bara 2 min kvar 5 min Du jobbar på bra. Du har bara 1 min kvar 6 min Stanna där du är (stoppa tidtagningen) Om patienten stannar under testet, så ska du var 30 sek då SpO 2 85% säga: Börja gå igen när du känner att du kan göra det Skäl för att avbryta testet SpO 2 < 80% Om SpO 2 stiger till 85% under 6-min gångtest, kan patienten bli ombedd att börja gå igen. Bröstsmärta Dyspné som är extrem Kramp i benen Vacklande/stapplande gång Svettning Blek ansiktsfärg Om patienten uppvisar något av ovanstående: Sätt eller lägg patienten, mät blodtryck, puls, SpO2 och ev. läkarundersökning Borgs CR 10 skala Category Ratio Scale Andfåddhet, bentrötthet 0 Ingen alls 0.5 Knappt kännbar 1 Mycket svag 2 Svag 3 Måttlig 4 Ganska stark 5 Stark 6 7 Mycket stark Extremt stark Maximal Borg G, 1992 Disposition Fysisk aktivitet och träning och vid KOL Mätning av fysisk kapacitet vid KOL Träningsråd vid ansträngningsutlösta andningsbesvär 7

8 Träningsråd vid astma Råd vid ansträngningsutlöst astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4). Farmakologisk behandling Antiinflammatorisk behandling med ICS Bronkdilaterande behandling Antikolinerg medicinering Icke-farmakologisk behandling Endast träning vid låg obstruktivitet Uppvärmning i intervaller eller långsamt stegrad Värmeväxlare vid kyla Använd refraktärperiod Träna ej extremt hårt och mycket Rad A03.12 Uppvärmning Värmeväxlare Lungplus 1 Jonasport värmemask Lungplus sport Lungplus junior Stickland. MSSE 2012;44 (3);383 Refraktärperiod Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma (Larsson K, 2000) Jerninger. Respiratory Medicine

9 Konklusion Personer med astma och KOL kan och ska vara fysiskt aktiva Mät fysisk kapacitet med 6-min gångtest Erbjud alltid fysisk träning om patienten är inaktiv eller har en låg fysisk kapacitet Erbjud fysisk träning i direkt anslutning till en exacerbation för patienter med KOL 9