1(1) Projektbeskivning Utredning och uppföljning av barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation Prospektiv studie i Västra Götaland 2003-09-01 2006-08-31 Projektledare Sverker Hansson Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg Samarbetspartners Per Lundgren Svante Sverkersson Barnklin NÄL, NU-sjukvården, Trollhättan Barnklin, Kärnsjukhuset, Skövde Alexandros Nikolaou Barnklin, Borås
Bakgrund 2(2) Vidgade urinvägar upptäcks med en varierande incidens vid fosterscreening av gravida kvinnor (Dillon, Sairam). Nedre gränsen för vad som skall klassas som vidgning varierar i litteraturen mellan 4 och 10 mm (Kent, Dudley) och därför är det ofta stora skillnader i incidens för antal upptäckta fall och i de riktlinjer som ges för postnatal utredning och uppföljning. Kvaliteten i ultraljudsdiagnostiken under graviditeten och ett nära samarbete mellan obstetriker/gynekolog, barnläkare och det uronefrologiska teamet är av avgörande betydelse. Om ett foster har vidgade urinvägar kan detta vara fysiologiskt och gå tillbaka efter födelsen men också vara ett tecken på olika typer av allvarlig urinvägsmissbildning (Gunn). Missbildningarna kan översiktligt delas in i tre huvudgrupper 1) obstruktiv urinvägsmissbildning, en avvikelse där avflödet från ena eller båda njurarna är försvårat 2) cystiska förändringar samt 3) vesikoureteral reflux dvs backflöde av urin från blåsan upp genom urinledaren till njurbäckenet. Samtliga missbildningar kan variera i svårighetsgrad. Risken med att fostret har en urinvägsmissbildning är att njurfunktionen kan vara påverkad och att barnet har ökad risk för urinvägsinfektioner vilket kan leda till nya njurskador eller till progress av tidigare etablerade skador och sänkt njurfunktion. Urinvägarna kan vara vidgade på ena eller båda sidorna och vid bilateral dilatation föreligger en betydande risk för allvarliga njurproblem (Broadley). Risker i ett kortare och längre perspektiv är urinvägsinfektioner, nedsatt njurfunktion med utveckling av högt blodtryck och uremi. Urinvägsinfektion är en vanlig sjukdom hos barn och i vår region insjuknar 500-600 små barn per år varav 30% har urinvägsmissbildning i form av vesikoureteral reflux och cirka 2% med obstruktiv eller cystisk missbildning. Det är av stort värde att ta reda på om dessa barn har haft vidgade urinvägar under fosterlivet och kanske därför redan direkt efter födelsen skulle ha fått profylaxmedicin eller genomgått kirurgiska ingrepp för att undvika urinvägsinfektioner och/eller försämrad njurfunktion. Om ett foster visar sig ha vidgade urinvägar sker ytterligare ultraljudskontroller. Det finns risk att detta kan skapa oro hos föräldrarna för vad tillståndet kan betyda i ökad sjuklighet hos det nyfödda barnet. Ökar vidgningen av njurbäckenet under graviditeten är detta oftast ett tecken på allvarlig missbildning och ofta av typen obstruktiv missbildning, (Anderson) men det kan även finnas en allvarlig missbildning, bakom en mindre vidgning (<10 mm) och då ofta vesikoureteral reflux (McIlroy). Syfte Kartläggning av förekomsten av urinvägsmissbildningar hos barn med antenatalt diagnostiserad urinvägsdilatation. Frågeställning och hypotes I vilken utsträckning kan barn med obstruktiva missbildningar och dilaterad vesikoureteral reflux upptäckas genom antenatal ultraljudsundersökning? Vilken nytta gör vi med en sådan antenatal upptäckt? Hur många barn behöver utredas postnatalt? Hur ofta leder till detta till faktiska åtgärder till nytta för det enskilda barnet? Hur många behöver antibiotikaprofylax? Hur många barn med urinvägsmissbildning eller reflux missas vid antenatalscreening? Betydelse Barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation utgör en viktig grupp ur såväl sjukvårdssynpunkt som ur ett forskningsperspektiv. Internationellt finns åtskilliga studier men den verkliga nyttan med screening är fortfarande oklar. Gränserna för hur många millimeter av njurbäckenet som skall uppfattas som "patologiskt" och därmed indicera utredning är okänd. De material som är publicerade är oftast selekterade. Obstruktiva
urinvägsmissbildningar och vesikoureteral reflux utgör viktiga patientgrupper och de medicinska insatserna är omfattande inklusive operativa ingrepp. Barnen får genomgå upprepade utredningar och långtidsuppföljning. Resultaten av studien kommer att få stor betydelse för vårdprogram och hur vårdkedjan för barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation kommer att se ut inom hela Västra Götalandsregionen. En förenklad handläggning med färre antal undersökningar, glesare kontroller och minskade kostnader skulle innebära stora vinster för både barnen, deras familjer och för samhället. Resultaten planeras att publiceras i vetenskapliga tidskrifter där samtliga medsökande också ges möjlighet att vara delförfattare. 3(3) Inklusionskriterier Barn där ultraljudsundersökning antenatalt uppvisat en avvikelse av urinvägarna i form av njurbäckendilatation med ett AP-mått 7 mm vid något tillfälle. Exklusionskriterier Barn med anogenitala missbildningar eller ryggmärgsbråck. Statistik I första hand är detta en kartläggning av hur vanlig dilatation av fostrets urinvägar vid ultraljudsundersökning under graviditet är. Inom regionen Västra Götaland räknar vi med att det föds cirka 15000 barn per år. Om cirka 0.6% av dessa har en urinvägsdilatation bör vi kunna identifiera cirka 250 barn under en 3-årsperiod vilket ger oss möjligheter att analysera de frågeställningar vi har. Datahantering Alla CRF (rapportblad) fylls i lokalt på varje center. CRF faxas till Koordinationscentrum där de läggs in i ett centralt datainmatningssystem. Alla inmatade data kontrolläses. Fel rättas och kontrolleras ytterligare en gång mot CRF. Programmet innehåller även maskinella kontroller. Uppföljning Varje deltagande center har en ansvarig läkare som ansvarar för att all information angående studien når ut till alla berörda och är studiekoordinatorns hjälp vid uppföljningen av frågor från koordinationscentrum. CRF förvaras i en pärm och faxas till Koordinationscentrum så snart varje händelse/åtgärd ägt rum. Följande CRF finns: inklusion (AP-mått eller andra fynd samt gestationsålder, en eller flera undersökningar) primärutredning (s-kreat, s-na, ultraljud, MUC, MAG3-scint) UVI (diagnostik, temp, CRP, bakteriefynd, resistensmänster, behandling) bortfall (vid bortfall/avbrytande) deltar ej i studien (rapport om patient som ej uppfyller inklusionskriterierna i sådana fall skickas även CRF inklusion 1-3 eller patient/familj som ej önskar deltaga) handläggning
4(4) Studiedesign prospektiv studie där barn som med antenatal urinvägsdilatation utreds enligt protokoll. Protokollet har utarbetats baserat på tillgängliga data i litteraturen i kombination med den praxis som redan finns i handläggningen av denna patientgrupp Unilateral urinvägsdilatation (AP-mått 7 mm) konstaterad antenatalt Vid 3 dagars ålder profylax med trimetoprim startas Vid 1-2 veckors ålder ultraljud njurar/blåsa vid (görs ej tidigare pga risken för falskt negativt resultat vid otillräcklig diures) s-kreat, s-na återbesök barnmottagning (ultraljud och provtagning kan samordnas med återbesöket men ej nödvändigt) Vid 3-4 veckors ålder MAG3-scint om pre- eller postnatalt ultraljud visat betydande dilatation ( 20 mm) vid mindre uttalad dilatation görs MAG3-scint först vid 3 mån ålder Vid 6 veckors ålder MUC (miktionsurethrocystografi) kombinerat med nytt ultraljud om både ultraljud och MUC är normala (inkl reflux grad 1-2) avslutas profylax och kontroller Vid 3 månaders ålder MAG3 vid dilatation på ultraljud (ena eller båda postnatala) AP-mått 7-19 mm MAG3 vid avvikelse på MUC reflux 3 Därefter sker bedömning och ställningstagande till handläggning vid njurkonferens Bilateral urinvägsdilatation (AP-mått 7 mm bilateralt) konstaterad antenatalt I dessa fall är det önskvärt att barnläkare/nefrolog/urolog får träffa familjen redan på BB Vid 1 dags ålder s-kreat, s-na ultraljud (så snart diuresen kommit igång, upprepas efter 1-2 veckor om första postnatala ultraljudsundersökningen var normal) Vid 3 dagars ålder profylax med trimetoprim startas Så snart tid erhålles MUC (speciellt vid misstanke om urethravalvel) Vid 1-2 veckors ålder återbesök på barnmottagningen (om ej annan handläggning bestämts med ledning av undersökningsfynd) MAG3 tidpunkten bestäms enligt samma princip för unilateral dilatation Njurkonferens
5(5) Litteraturreferenser 1 Anderson N, Clautice-Engle T, Allan R, Abbott G, Wells JE. Detection of obstructive uropathy in the fetus: predictive value of sonographic measurements of renal pelvic diameter at various gestational ages. Am J Roentgenol 1995;164:719-23 2 Clautice-Engle T, Anderson NG, Allan RB, Abbott GD. Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants: comparison sonograms performed 6 days and 6 weeks after birth. Am J Roentgenol 1995;164:963-7 3 Gunn TR, Mora JD, Pease P. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks' gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol 1995;172:479-86 4 Docimo SG, Silver RI. Renal ultrasonography in newborns with prenatally detected hydronephrosis: why wait? J Urol 1997;157:1387-9 5 Davey MS, Zerin JM, Reilly C, Ambrosius WT. Mild renal pelvic dilatation is not predictive of vesicoureteral reflux in children. Pediatr Radiol 1997;27:908-11 6 Eising EG, Bonzel KE, Zander C, Farahati J, Reiners C. Value of diuresis renography in the post-natal period of assumed physiological renal immaturity. Nucl Med Commun 1997;18:1008-16 7 Dudley JA, Haworth JM, McGraw ME, Frank JD, Tizard EJ. Clinical relevance and implications of antenatal hydronephrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F31-4 8 Dillon E, Ryall A. A 10 year audit of antenatal ultrasound detection of renal disease. Br J Radiol 1998;71:497-500 9 Kitagawa H, Pringle KC, Stone P, Flower J, Murakami N, Robinson R. Postnatal followup of hydronephrosis detected by prenatal ultrasound: the natural history. Fetal Diagn Ther 1998;13:19-25 10 Yerkes EB, Adams MC, Pope JC, Brock JW. Does every patient with prenatal hydronephrosis need voiding cystourethrogaphy? J Urol 1999;162:1218-20 11 Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reflux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999;162:1203-8. 12 Jaswon MS, Dibble L, Puri S, Davis J, Young J, Dave R, Morgan H. Prospective study of outcome in antenatally diagnosed renal pelvis dilatation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80:F135-8 13 Broadley P, McHugo J, Morgan I, Whittle MJ, Kilby MD. The 4 year outcome following the demonstration of bilateral renal pelvic dilatation on pre-natal renal ultrasound. Br J Radiol 1999;72:265-70 14 McIlroy PJ, Abbott GD, Anderson NG, Turner JG, Mogridge N, Wells JE. Outcome of primary vesicoureteric reflux detected following fetal renal pelvic dilatation. Paediatr Child Health 2000;36:569-73 15 Farhat W, McLorie G, Geary D, Capolicchio G, Bagli D, Merguerian P, Khoury A. The natural history of neonatal vesicoureteral reflux associated with antenatal hydronephrosis. J Urol 2000;164:1057-60 16 Kent A, Cox D, Downey P, James SL. A study of mild fetal pyelectasia - outcome and proposed strategy of management.prenat Diagn. 2000;20:206-9 17 Scott JE, Renwick M. Antenatal renal pelvic measurements: what do they mean? Br J Urol Int 2001;87:376-80 18 Wiener JS, O Hara SM. Optimal timing of initial postnatal ultrasonography in newborns with prenatal hydronephrosis. J Urol 2002;168:1826-9 19 Mahant S, Friedman J, MacArthur C. Renal ultrasound findings and vesicoureteral reflux in children hospitalised with urinary tract infection. Arch Dis Child 2002;86:419-20 20 Brophy MM, Austin PF, Yan Y, Coplen DE. Vesicoureteral reflux and clinical outcomes in infants with prenatally detected hydronephrosis. J Urol 2002;168:1716-9 21 McLorie G, Bagli D, Khoury A. Greater reliability of neonatal ultrasonography in defining renal hypoplasia with antenatal hydronephrosis and vesicoureteral reflux. Can J Urol 2002;9:1459-63