Prevalens, incidens och remission av luftrörssymtom och astma hos svenska elitskidåkare och elitorienterare

Prevalens, incidens och remission av luftrörssymtom och astma hos svenska elitskidåkare och elitorienterare Nikolai Stenfors * Studieprotokoll version 3, 2013-06-11 Studiekod:PIRAS Version 1 (2011-04-28) Version 2 (2011-11-13) 1 Revideringar mot version 2 (2011-11-13) Ändringar/tillägg i protokollet och enkäten är kursiverade. De väsentligaste förändringarna är följande: ˆ Inklusion av kontrollgrupp utan elitidrottsbakgrund. ˆ Enkät till kontrollgrupp utgörs av en något forkortad version av bentlig enkät. ˆ Enkät kompletteras med fråga om tidigare eksem. ˆ Justering av layout protokoll och enkäter. 2 Studieansvarig Nikolai Stenfors Universitetslektor, överläkare Enheten för medicin, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet Hus 10, plan 5, Östersunds Sjukhus, 83183 Östersund nikolai.stenfors@medicin.umu.se tel 063-153417, mobil 070-6092778, fax 063-154524 3 Sammanfattning 3.1 Bakgrund Förekomsten av astma bland vuxna elitidrottare är betydligt högre än hos befolkningen i allmänhet, och kan närmast betraktas som en yrkesskada. Orsaken tros vara upprepad inhalation av torr, kall luft. De svenska studierna inom området är från tidigt 1990-tal. Det nns få långtidsstudier inom området. 3.2 Studiens syfte Undersöka förekomsten, uppkomsten och utläkningen av luftrörssymtom och astma hos svenska aktiva och fd aktiva elitskidåkare och elitorienterare i åldrarna över 15 års ålder. * nikolai.stenfors@medicin.umu.se 1

3.3 Betydelse 1. Ökad förståelse kring betydelsen av luftrörssymtom hos elitkonditionsidrottare inom sommar och vinteridrott. 2. Ökad kunskap om när astma uppstår hos elitidrottare. Detta ger möjlighet till förebyggande åtgärder. 3. Ökad kunskap om luftrörssymtom och astma hos elitidrottare är bestående eller övergående efter avslutad elitkarriär. Detta ger kunskap om allvarlighetsgraden av luftrörssymtom och astma hos elitidrottare. 4. Ökad kunskap om luftrörssymtomens och astmans betydelse under elitidrottskarriär. Det ger oss möjlighet till förbättrad rådgivning kring astma och idrott. 3.4 Försökspersoner Försökspersonerna inviteras om de tillhör eller tillhört : ˆ Riksidrottsgymnasierna för längdskidor, skidskytte, skidorientering eller orientering ˆ Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid universitetet/högskola i Östersund, Umeå eller Dalarna ˆ Landslag, elitgrupper, utvecklingsgrupper inom ovan nämnda idrottsgrenar ˆ Topp 80 riksranking orientering sommaren 2011 ˆ Kontrollgrupp utan elitidrottsbakgrund matchad för ålder, kön och ort map Riksidrottsgymnasieelever 3.5 Studiedesign och mätmetoder Brevenkät med frågor kring luftrörsbesvär, infektioner, allergi, astma och träningsmängd. Försökspersonerna inkluderas och ombeds fylla i enkäten årligen 2011-2015. Studieresultaten jämförs med tidigare svenska studier som använt samma eller liknande enkätfrågor. En kontrollgrupp med 15-19 åringar utan elitidrottsbakgrund kommer att inkluderas och besvara enkäten vid ett tillfälle. 3.6 Statistik Studiens huvudsakliga frågeställningar: 1. Förekomsten av astma hos aktiva elitidrottare, åldrar 15-30, inom ovan nämnda grenar är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier. 2. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos fd elitidrottare över 25 års ålder är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier. 3. Andelen elitidrottare med läkemedelsbehandlad astma ökar efter 15 års ålder, mao under elitidrottskarriären. 2

4 Bakgrund 4.1 Astma Astma är en kronisk inammatorisk luftvägssjukdom. Individer med astma har överkänsliga (hyperreaktiva) luftrör som leder till återkommande episoder av luftrörsförträngning med pipande andning, tryck över bröstet, hosta och andfåddhet. Luftrörsförträngningen hävs spontant eller mha läkemedel. Ansträngningsutlöst astma innebär akut övergående luftrörssammandragning i samband med fysisk ansträngning, och är mycket vanligt vid astma. Förekomsten av astma i Sverige har stigit från ca 2-3% under 70-talet för att nå 8-10% under 90- talet. Delvis beror detta sannolikt på en ökad medvetenhet om sjukdomen och aktivare diagnostik. I två nyliga svenska enkätundersökningar uppgav ca 9% av de tillfrågade 16-25 åringarna att de hade läkardiagnosticerad astma och använde astmaläkemedel [1][2]. 4.2 Elitidrott och astma 4.2.1 Förekomst och betydelse Förekomsten av astma, inklusive ansträngingsutlöst astma, hos vuxna elitidrottare är betydligt högre än hos befolkningen i allmänhet. Internationella studier på elitidrottare har påvisat en astmaförekomst mellan 8 och 50%, med den högsta förekomsten bland elitskidåkare [3]. Förekomsten av astma hos svenska elitidrottare har undersökts under tidigt 1990-tal. Bland skidgymnasieelever och landslagskidåkare var förekomsten av astma 15-36% [4][5]. I en nylig studie kring luftrörsymtom och astma hos seniora svenska elitskidåkare, fra från Skiduniversitet i Östersund, hade 37% av deltagarna läkemedelsbehandlad astma [6]. En obehandlad ansträngningsutlöst astma medför en avsevärd försämring av den fysiska prestationsförmågan [7]. 4.2.2 Uppkomst, försämring och utläkning Orsaken till den höga förekomsten av astma hos elitidrottare är fortfarande okänd. Den dominerande hypotesen är att astma uppstår genom upprepad inandning av torr (kall) luft [3]. Astma påvisas i högre utsträckning bland idrotter som kräver intensivt andningsarbete, såsom skidåkning, simning och löpning [8][9]. Konditionsidrott, styrkeidrott, träningsmängd mer än 20 timmar/vecka har kopplats till en ökad risk för astma hos elitidrottare medan betydelsen av ålder, kön och ärftlighet är fortfarande osäker [10][11]. Medan astma hos icke elitidrottare ofta debuterar i barndomen, har en studie visat att astman hos norska elitidrottare oftast debuterar i sena tonåren eller som vuxen [12]. Sjukdomen har därför nästan ansetts som en yrkesskada. Hos elitidrottare med ansträngningsutlöst astma förefaller sjukdomen försämras under årstider med lägre temperatur och luftfuktighet [13]. Intensierad träning förefaller öka graden av ansträngningsutlöst astma medan ett träningsuppehåll lindrar sjukdomen hos elitskidåkare som undersökts över en säsong [14][15]. En stor andel av barn med astma tillfrisknar under tonåren. Utläkning av astma hos vuxna är betydligt lägre. Det är fortfarande oklart om astma hos elitidrottare är en bestående livslång sjukdom. En studie över 5 år på 42 st nska elitsimmare visade att hos individer som slutade tävla minskade eller försvann astmabesvären [16]. En annan nsk studie undersökte förekomsten av astma hos 175 före detta manliga nska långdistanslöpare och skidåkare som representerat Finland under åren åren 1920-65. Idrottarna, som 3

vid 20 års ålder var friska, hade en astmaförekomst på 2-4,3% 1985 jmf med 3,5% hos en kontrollpopulation [17]. 4.3 Idrott och infektioner Flertalet studier har visat att måttlig fysisk aktivitet är associerat med minskat antal luftvägsinfektioner medan hög fysik aktivitet ökar risken för infektioner. Hög fysisk aktivitet har visats leda till en övergående försämring av kroppens immunförsvar [18][19]. Å andra sidan, då elitidrott kräver en kropp och immunförsvar i topptrim för att kunna motstå extrem fysisk och psykisk belastning, har det också föreslagits att elitidrottare skulle ha ett starkt immunförsvar [20]. En luftvägsinfektion kan försämra ansträngningsutlöst astma hos idrottare [21]. Det är oklart om luftvägsinfektioner har någon betydelse för uppkomst av astma hos elitidrottare. 4.4 Kunskapsluckor Det saknas stora prospektiva studier som under en längre tidsperiod följer samma grupp elitidrottare map uppkomst, utläkning och återinsjuknande av andningsbesvär och astma. De esta tidigare studier kring förekomsten av astma hos elitidrottare har varit tvärsnittstudier eller fall-kontroll-studier och sällan observerat idrottare längre tid än en säsong. Mycket har förändrats sedan de första svenska studierna från 1990-talet rörande förekomsten av astma hos elitskidåkare. Förekomsten av astma i befolkningen ökat. Elitidrott har blivit ett yrke. Kunskapen om kylans potentiellt skadliga eekter på luftrören är idag allmänt känt. Bruket av andningsmask med värmeväxlare vid kyla är vanligt. 4.5 Syfte Syftet med studien är att ge en aktuell bild av och att kartlägga förekomst, uppkomst, utläkning och återinsjuknande av luftrörsymtom och astma hos elitidrottare i olika åldersgrupper inom sommar och vinteridrott, samt kartlägga riskfaktorerna. Resultaten kommer att jämföras mot de tidigare svenska studierna från 1990-talet, mot aktuella studier över astmaförekomsten i Sverige samt mot en kontrollgrupp matchad för ålder, kön och ort. 4

5 Studiehypoteser 5.1 Primära 1. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos aktiva elitidrottare ålder 15-30 inom längdskidor, skidskytte, skidorientering och orientering är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier. 2. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos fd elitidrottare över 25 års ålder inom ovan nämnda grenar är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier. 3. Andelen aktiva elitidrottare med läkemedelsbehandlad astma ökar efter 15 års ålder. 5.2 Sekundära 1. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos fd elitidrottare är lägre än hos aktiva elitidrottare inom ovan nämnda grenar. 2. Hereditet för astma, träningsmängd, luftrörsymtom, allergi och antal dagar med infektion är associerat med uppkomst av astma under elitidrottskarriär. 3. Incidensen av läkemedelsbehandlad astma hos aktiva elitidrottare är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier. 4. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos ungdomar som börjar Riksidrottsgymnasierna (RIG) inom ovan nämnda grenar är samma som hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier. 5. Jämföra förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos nu aktiva elitskidåkare med tidigare svenska studier publicerade 1993-94. 6. Kartlägga ålder vid astmadebut hos svenska elitidrottare inom ovan nämnda grenar. 5

6 Studiedesign Brevenkät. Longitudinell 5-årig prospektiv öppen kohortstudie samt tvärsnittsstudie. 6.1 Försökspersoner Försökspersonerna inviteras om de tillhör eller tillhört : ˆ Riksidrottsgymnasierna för längdskidor, skidskytte, skidorientering eller orientering ˆ Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid universitetet/högskola i Östersund, Umeå eller Dalarna ˆ Landslag, elitgrupper, utvecklingsgrupper eller vid ett/era tillfällen representerat Sverige inom ovan nämnda idrottsgrenar ˆ Topp 80 riksranking orientering 2011. Totalt uppskattas ca 650 elitidrottande försökspersoner att inviteras. Därtill kommer en kontrollgrupp till Riksidrottsgymnasieleverna inom längdskidor, skidskytte och skidorientering att inkluderas. Kontrollgruppen matchas med avseende på ålder, kön och ort. Kontrollgruppen tillfrågas om att besvara enkäten vid ett tillfälle. Inklusion av kontrollgruppen sker 2013-2015. Totalt inviteras 500 kontrollpersoner varav 45% beräknas svara på enkäten. Rekrytering kan ske mha: 1. Lärare eller tränare vid Riksidrottsgymnasierna (a) Gällivare (längdskidor) (b) Sollefteå (längdskidor, skidskytte) (c) Järpen (längdskidor) (d) Torsby (längdskidor, skidskytte) (e) Mora (längdskidor, skidorientering) (f) Eksjö (orientering) (g) Sandviken (orientering) 2. Lärare/tränare vid Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid (a) Mittuniversitet, Östersund (b) Elitskidcentrum, Umeå Universitet, Umeå (c) Dala Sports Academy, Högskolan Dalarna 3. Sverige Olympiska Kommitte, Svenska Skidförbundet, Svenska Skidskytteförbundet och Sveriges Orienteringsförbundet. 4. Statens personadressregister (rekrytering av kontrollgrupp) 6

6.2 Metoder En brevenkät skickas ut till samtliga i början på varje hösttermin 2011-2015. Studievariablerna utgörs av enkätfrågorna. Enkäten utgör en förkortad version av ECHRS II [22] med tillägg för frågor kring idrott, träningsmängd och infektioner. Enkäten skickas per brev eller e-post individuellt till varje försöksperson eller delas ut av lärare/tränare. Identiering, inklusion och enkätutdelning kan ske mha samarbetspartners ovan. Deltagandet är frivilligt. Skriftligt medgivande till att delta i studien krävs. En påminnelse skickas ut. Vid ofullständigt ifyllda enkäter och/eller svårigheter att tyda svaren, sker komplettering mha av telefonintervju. Annonsering kan förekomma. Vi uppskattar svarsfrekvensen till 75%. 6.2.1 Studievariabler Följande prediktiva/oberoende variabler kommer att användas: självrapporterad ålder, kön, idrottsgren, träningsmängd, luftrörssymtom, hereditet för astma, allergi, antal dagar med infektion, sjukvårdskontakt för andningsproblem och tidigare eksem. Följande utfallsvariabler kommer att användas: självrapporterad astma, astmamedicinering, ålder vid astmadebut, antal dagar med infektion, antal astmaanfall, sjukvårdskontakt för andningsproblem. 6.2.2 Statistik Studieresultaten jämförs mot historiska referenser på förekomst av astma hos svenska elitvinteridrottare [4][5], en svensk allmän befolkning [1][2], samt en kontrollgrupp matchad för ålder, kön och ort. De historiska referenserna har till stora delar använt samma enkätfrågor som denna studie. Hypotes 1 kräver 285 försökspersoner för att påvisa en skillnad på 6%-enheter med alfa på 0,05 och power på 0,80. 550 försökspersoner inviteras varav 75% beräknas delta. Förekomsten astma i kontrollgruppen antas vara 9,6% och bland RIG-elever 20%. Med alfa på 0,05 och beta på 0,20 krävs 158 RIG-elever och 203 kontrollpersoner. 500 kontrollpersoner inviteras och vi förväntar oss en svarsfrekvens på 45%. Hypotes 2 kräver 178 försökspersoner för att påvisa en skillnad på 6%-enheter med alfa på 0,05 på power på 0,80. 250 fd elitidrottare inviteras varav 75% beräknas delta. Hypotes 3 kräver 170 försökspersoner för att påvisa en skillnad på 6%-enheter med alfa på 0,05 och power på 0,80. 400 elever kommer att inviteras, varav 75% beräknas delta. De sekundära studiehypoteser 4-8 kräver större inklusion för att nå ett alfa på 0,05 och power på 0,80, och blir därför explorativa frågeställningar. 7

7 Etiska frågeställningar Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Umeå, dnr 2011-186-31M (2011-06-07) samt dnr 2011-399-32M (2011-11-17). Ifyllandet av enkäten innebär ingen risk för skada. 8 Datahantering och förvaring av resultat Enkäterna anonymiseras mha kodning. Varje försöksperson och enkät får löpande en unik kod. Kodnyckeln förvaras inlåst. Alla data kommer att sparas i minst 15 år. 9 Publikation och författare N Stenfors ingår som författare i samtliga manuskript ur studien. Resultaten sammanställs för publikation i internationella medicinska tidskrifter. Vid publicering kommer resultaten att redovisas på sådant sätt att inga enskilda deltagare kan identieras References [1] Jan Lötvall, Linda Ekerljung, Erik P Rönmark, Göran Wennergren, Anders Lindén, Eva Rönmark, Kjell Torén, and Bo Lundbäck. West sweden asthma study: prevalence trends over the last 18 years argues no recent increase in asthma. Respir Res, 10:94, 2009. [2] Göran Wennergren, Linda Ekerljung, Bernt Alm, Jonas Eriksson, Jan Lötvall, and Bo Lundbäck. Asthma in late adolescencefarm childhood is protective and the prevalence increase has levelled o. Pediatr Allergy Immunol, 21(5):806813, Aug 2010. [3] K. H. Carlsen, S. D. Anderson, L. Bjermer, S. Bonini, V. Brusasco, W. Canonica, J. Cummiskey, L. Delgado, S. R. Del Giacco, F. Drobnic, T. Haahtela, K. Larsson, P. Palange, T. Popov, P. van Cauwenberge, European Respiratory Society, European Academy of Allergy, and Clinical Immunology. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part i of the report from the joint task force of the european respiratory society (ers) and the european academy of allergy and clinical immunology (eaaci) in cooperation with ga2len. Allergy, 63(4):387403, Apr 2008. [4] K. Larsson, P. Ohlsén, L. Larsson, P. Malmberg, P. O. Rydström, and H. Ulriksen. High prevalence of asthma in cross country skiers. BMJ, 307(6915):13261329, Nov 1993. [5] L. Larsson, P. Hemmingsson P, and G.Boethius. Self-reported obstructive airway symptoms are common in young cross-country skiers. Scand.J.Med.Sci.Sports, 4:124127, 1994. [6] Nikolai Stenfors. Self-reported symptoms and bronchial hyperresponsiveness in elite cross-country skiers. Respir Med, 104(11):17601763, Nov 2010. [7] H. Pohjantähti, J. Laitinen, and J. Parkkari. Exercise-induced bronchospasm among healthy elite cross country skiers and non-athletic students. Scand J Med Sci Sports, 15(5):324328, Oct 2005. [8] S. D. Anderson and E. Daviskas. The mechanism of exercise-induced asthma is... J Allergy Clin Immunol, 106(3):453459, Sep 2000. [9] S. D. Anderson and K. Holzer. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes? J Allergy Clin Immunol, 106(3):419428, Sep 2000. 8

[10] W. Nystad, J. Harris, and J. S. Borgen. Asthma and wheezing among norwegian elite athletes. Med Sci Sports Exerc, 32(2):266270, Feb 2000. [11] I. J. Helenius, H. O. Tikkanen, and T. Haahtela. Association between type of training and risk of asthma in elite athletes. Thorax, 52(2):157160, Feb 1997. [12] T. Heir and S. Oseid. Self-reported asthma and exercise-induced asthma symptoms in highlevel competitive cross-country skiers. Scand.J.Med.Sci.Sports, 4:128133, 1994. [13] Youngil I Koh and Inseon S Choi. Seasonal dierence in the occurrence of exercise-induced bronchospasm in asthmatics: dependence on humidity. Respiration, 69(1):3845, 2002. [14] M. Sue-Chu, E. M. Karjalainen, A. Laitinen, L. Larsson, L. A. Laitinen, and L. Bjermer. Placebocontrolled study of inhaled budesonide on indices of airway inammation in bronchoalveolar lavage uid and bronchial biopsies in cross-country skiers. Respiration, 67(4):417425, 2000. [15] T. Heir and S. Larsen. The inuence of training intensity, airway infections and environmental conditions on seasonal variations in bronchial responsiveness in cross-country skiers. Scand J Med Sci Sports, 5(3):152159, Jun 1995. [16] Ilkka Helenius, Paula Rytilä, Seppo Sarna, Aki Lumme, Miia Helenius, Ville Remes, and Tari Haahtela. Eect of continuing or nishing high-level sports on airway inammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma: a 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy Clin Immunol, 109(6):962968, Jun 2002. [17] U. M. Kujala, S. Sarna, J. Kaprio, and M. Koskenvuo. Asthma and other pulmonary diseases in former elite athletes. Thorax, 51(3):288292, Mar 1996. [18] D. C. Nieman. Is infection risk linked to exercise workload? Med Sci Sports Exerc, 32(7 Suppl):S406 S411, Jul 2000. [19] John P Metz. Upper respiratory tract infections: who plays, who sits? Curr Sports Med Rep, 2(2):8490, Apr 2003. [20] C. Malm. Susceptibility to infections in elite athletes: the s-curve. Scand J Med Sci Sports, 16(1):46, Feb 2006. [21] T. Heir, G. Aanestad, K. H. Carlsen, and S. Larsen. Respiratory tract infection and bronchial responsiveness in elite athletes and sedentary control subjects. Scand J Med Sci Sports, 5(2):9499, Apr 1995. [22] J. Pekkanen, J. Sunyer, J. M. Anto, P. Burney, and European Community Respiratory Health Study. Operational denitions of asthma in studies on its aetiology. Eur Respir J, 26(1):2835, Jul 2005. 9