Exponeringar i arbetslivet har

Transkript

1 Exponering för gas, rök oc ökar risken för astma och West Sweden Asthma Study West Sweden Asthma Study startade 2008 genom att vi skickade ut ett omfattande frågeformulär till slumpmässigt utvalda individer i åldrarna 16 till 75 år (2). Personerna bodde i Västra Götalandsregionen med över 1,5 miljoner invånare. Göteborg är den största staden med över invånare och i stor-göteborg bor idag invånare. Västra Götalands Län är Sveriges mest industrialiserade region. Frågeformuläret besvarades av personer (62%). En omfatsammanfattning Exponeringar för gas, rök och damm i arbetslivet är en viktig orsak till vuxenastma. Detta har framkommit i studier som publicerats under de senare åren, den populationsbaserade tillskrivandegraden har varierat mellan olika studier. Baserat på systematiska litteraturgenomgångar förefaller det rimligt att anta att cirka 15 procent av alla nya astmafall i en yrkesverksam befolkning har uppkommit på grund av yrkesexponering. Resultaten från West Sweden Asthma Study antyder däremot att den etiologiska fraktionen i befolkningen av idag kan vara aningen lägre, och att män har en högre tillskrivandegrad än kvinnor. Yrkesexponering för gas, rök och damm är också viktiga riskfaktorer för akuta försämringstillstånd av astma. 1 Kjell Torén, professor och överläkare vid Arbets och miljömedicin, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet 2 Bo Lundbäck, professor vid Institutionen för Medicin/Krefting Research Centre vid Göteborgs Universitet kontaktadress: Kjell Torén Arbets- och miljömedicin Göteborgs Universitet Box 414, Göteborg Kjell.Toren@amm.gu.se Kjell Torén 1, Bo Lundbäck 2, Göteborgs Universitet Exponeringar i arbetslivet har under senare år alltmer uppmärksammats som en viktig orsak till vuxenastma. Trots att exponeringen för damm och olika typer av kemikalier sannolikt har minskat på många av våra arbetsplatser, så finns det fortfarande en omfattande användning av olika astmaframkallande ämnen inom vissa delar av tillverkningsindustri och servicenäringar. Att exponering för gas, rök eller damm i arbetslivet är en viktig riskfaktor för astma framkommer i en aktuell analys i den stora epidemiologiska studien West Sweden Asthma Study (1). Yrkesmässig exponering för gas, rök och damm nästan fördubblade risken att insjukna i astma visade analys från den stora epidemiologiska studien West Sweden Asthma Study. Man fann att 9,4 % av alla nya fall av astma var orsakade av yrkesmässig exponering, 17,3 % bland männen och 5,1 % bland kvinnorna. Foto: colourbox.com 32 allergi i prakxsis 4/2011

2 h damm astmaförsämring allergi i prakxsis 4/

3 tande bortfallsstudie har genomförts vilken visar att deltagarna i studien är representativa för befolkningen i Västra Götaland (3). I en retrospektiv analys så fann vi att den årliga incidensen av astma för perioden 1990 till 2008 var 1,4 nya fall per 1000 personer, med högre incidens för kvinnor 1,8/1000 personer och år jämfört med 0,9/1000 personer och för männen (1). Vidare fann vi att incidensen minskade med ökande ålder och att rökning inte föll ut som riskfaktor för att insjukna i astma. Däremot fann vi att yrkesmässig exponering för gas, rök och damm nästan fördubblade risken att insjukna i astma, risken var 1,8 (95% konfidensintervall 1, 4 2, 3). Detta risktal var justerat för kön, rökning och atopi. Vi gjorde också beräkningar av den så kallade etiologiska fraktionen för hela populationen, och fann att 9,4% av alla nya fall av astma var orsakade av yrkesmässig exponering, 17,3% bland männen och 5,1% bland kvinnorna. Etiologisk fraktion Att beräkna etiologisk fraktion (EF) är en metodik som ofta används för att kvantifiera betydelsen av olika riskfaktorer, till exempel yrkesexponering och uppkomst av astma. Ett grundläggande antagande vid en sådan beräkning är att det föreligger valida epidemiologiska studier och att man bedömer att den uppmätta relativa risken (RR) speglar ett kausalsamband. Beräkningen baseras på en matematiskt enkel formel som innebär att man i absoluta tal beräknar hur stor del av sjukligheten som kan förklaras av faktorn i fråga. Formeln för etiologisk fraktion i en exponerad population är EF=[(RR-1)/RR]. Det innebär att om den relativa risken är fördubblad så har hälften av fallen uppkommit på grund av den aktuella riskfaktorn [2-1/2=0,5]. Det innebär att 50 procent av astmafallen har en annan förklaring än yrkesexponering. Om man vill beräkna den etiologiska fraktionen för en hel befolkning, så kallad PAR (population-attributable risk) måste man även ta hänsyn till hur vanlig exponeringen är bland de sjuka, formeln är PAR=[(RR-1)/ RR]*exponeringsfrekvens för de sjuka]. På svenska kan man översätta PAR med tillskrivandegrad. I West Sweden Asthma Study så uppgav 23,3 procent av tillfrågade att de hade exponerats för gas, rök eller damm, på arbetsplatsen. Den relativa risken beräknades till 1,8 och då blir den etiologiska fraktionen för hela populationen (PAR) [(1,8-1/1,8)* 0,23]=0,094, d v s 9,4 procent. Systematiska litteraturöversikter Det har publicerats flera systematiska litteraturöversikter där man försökt skatta yrkesexponeringarnas betydelse för uppkomst av vuxenastma genom att använda begreppet PAR. I en översikt från 1999 så konstaterades det att PAR avseende yrkesexponeringar och vuxenastma var cirka nio procent (4). Om man bara tog hänsyn till de studier som hade den högsta kvaliteten, så blev PAR 15 procent. Den genomgången baserades på 31 publikationer. En expertgrupp inom Amerikanska Lungläkaresällskapet (ATS), gick på samma vis igenom kunskapsläget, och gjorde bedömningen att av de vuxna som insjuknar i astma så har cirka 15 procent av fallen orsakats av yrkesexponeringar (5). En uppdaterad systematisk genomgång har publicerats, där man adderat de studier som tillkommit sedan 1999 (6). Nu fanns det sex prospektiva longitudinella studier, och dessa visade att PAR avseende yrke och astma var cirka 16 procent. Innebörden av detta är alltså att 16 procent av astmafallen har uppkommit på grund av yrkesexponeringen. Det fanns ett fåtal studier som hade redovisat PAR uppdelat på män och kvinnor, men dessa visade att PAR var högre för kvinnorna (cirka 12%) jämfört med männen (cirka 9%). I West Sweden Asthma Study fann vi motsatt resultat då vi fann att kvinnor hade lägre PAR jämfört med män. Baserat på de systematiska litteraturgenomgångarna så förefaller där för rimligt att anta att cirka 15 procent av alla nya astma fall i en yrkesverksam befolkning har uppkommit på grund av yrkesexponering. Resultaten från West Sweden Asthma Study däremot, antyder att den etiologiska fraktionen i befolkningen kan vara lägre, och att män har en högre tillskrivandegrad än kvinnor. Prospektiva kohortstudier på den allmänna befolkningen Under det senaste decenniet har huvuddelen av vår nya kunskap om sambandet mellan yrkesmässiga exponeringar och uppkomst av vuxenastma hämtats från stora epidemiologiska studier på den allmänna befolkningen. Det finns skäl att uppmärksamma tre longitudinella, prospektiva befolkningsstudier som publicerats under senare år. En av dessa studier är från Sverige, en är från Norge och två publikationer på samma studiepopulation kommer från uppföljningen av den så kallade Europastudien (European Respiratory Health Survey, ECRHS). Europastudien startade kring 1990 med att ett 30-tal centra från cirka 15 länder undersökte ett slumpmässigt befolkningsurval på cirka 1000 personer. Från Norden ingick Bergen, Reykjavik, Göteborg, Uppsala, Umeå, Århus och Tarttu. Det publicerades tidigt en tvärsnittsanalys av sambandet mellan yrke och astma (7). Den visade högst risk för astma bland bönder, målare och plastarbetare. Efter cirka 10 år gjordes en uppföljning av hela ECRHS resulterande i en population på cirka 7000 personer (8). I analysen exkluderades personer vid studiens start som hade astma och/ eller astmasymptom. Astma vid uppföljningen definierades på två sätt. Den första, mer sensitiva definitionen, var att man de senaste 12 månaderna antingen haft astmasymptom och/eller använt astmamediciner. I den andra definitionen krävdes dessutom att det förelåg ett positivt metakolintest. Yrkesexponeringen klassades på olika vis utgående från yrkestillhörighet. I studien fanns signifikanta överrisker bland till exempel träarbetare, städpersonal och lantbrukare, alla grupper exponerade för gas, rök eller damm. Författarna beräknade etiologisk fraktion utifrån de riskökningar som man bedömde som kausala, och fick en PAR på 14%. Den varierade inom Europa med högst PAR i Medelhavs- 34 allergi i prakxsis 4/2011

4 länderna, 23%, och den lägsta fraktionen i norra Europa, 6%. I en senare analys av samma material analyserades skillnaden mellan atopiker och icke-atopiker (9). Då förelåg ingen ökad risk bland icke-atopiker, däremot bland atopiker var yrkesexponering förenat med en ökad risk för insjuknande i astma. Den relativa risken var 1,8 och PAR blev cirka 3 procent. I OLIN-studien från Norrbotten i norra Sverige genomfördes en 10-års uppföljning av ett slumpmässigt urval av cirka 6800 personer i åldrarna 35 till 75 år (10). Personer med astma vid studiestart exkluderades och risken för astma bland de med manuellt arbete var 1,7, och PAR beräknades till 9%. I en uppföljande analys så klassificerades exponering för gas, rök och damm utifrån personernas yrke. Exponering för gas, rök och damm var associerat med en något ökad risk för astma (1,3, 95% KI 0,95 1,9) (11). I den norska studien genomfördes en uppföljning efter 10 år av personer som vid studiens start var 15 till 70 år gamla (12). De som hade astma vid studiens start uteslöts och astma vid uppföljningen definierades som «Ja» på frågan om läkardiagnostiserad och/eller sjukhusvård för astma. Några risker i olika yrkesgrupper redovisades inte, men självrapporterad exponering för damm och rök vid studiens start var förenat med en ökad risk för astma under uppföljningen. Den relativa risken var 1,6 (95% KI 1,0 2,5). Arbetsorsakad exacerbation av astma En astmaexacerbation definieras oftast som ökad förekomst av astmasymptom och/eller ökad förbrukning av astmaläkemedel. Andra uttryck för en astmaexacerbation kan vara astmarelaterade akuta sjukhusbesök och akuta sjukhusinläggningar. I översikter anses exacerbationer av astma till stor del vara orsakade av virala eller bakteriella infektioner, exponering för yttre luftföroreningar eller exponering för allergen (13). En expertgrupp inom ATS har nyligen gått igenom kunskapsläget, och gjorde bedömningen att bland yrkesaktiva personer med astma så illustrasjonsfoto: colourbox.com beror drygt 20% av astmaförsämringarna på yrkesmässig exponering för gas, rök och damm (14). Två studier bör omnämnas. I en finsk studie (15) visade man i en multivariat analys att självrapporterad exponering för damm, dålig inomhusluft, onormal temperatur och ett fysiskt ansträngande arbete ökade risken (OR 1,5 3,1) för astmaexacerbationer. Vid användning av expertklassning av exponering, framträdde damm, gas och rök som riskfaktorer. Övriga studier saknar kontroll av störfaktorer eller har en undermålig karaktäristik av yrkesexponeringen. I en analys av Europastudien så fann man att exacerbation av astma var signifikant associerat med exponering för gas, rök och damm (16). Riskerna var tämligen höga varierande från 1,7 till 3,6. Exacerbation av astma definierades som att man sökt sluten eller öppen vård för andningsbesvär eller tagit en kur av perorala steroider för sina astmabesvär. Förekomst av astma kan negativt påverka möjligheten att arbeta. Detta gäller inte bara patienter som har yrkesastma, utan även astma i allmänhet. Den nedsatta arbets- allergi i prakxsis 4/

5 förmågan kan visa sig i form av arbetslöshet, ändrade arbetsuppgifter eller ökad sjukskrivning. Det finns också data som talar för att personer med astma har lägre effektivitet på arbetet på grund av sin sjukdom. Det finns studier som har visat att nedsatt arbetsförmåga hos personer med astma förklaras huvudsakligen av astmasjukdomens svårighetsgrad och yrkesexponeringar på det aktuella arbetet (17). Slutsatser Baserat på systematiska litteraturgenomgångar förefaller det rimligt att anta att cirka 15 procent av alla nya astmafall i en yrkesverksam befolkning har uppkommit på grund av yrkesexponering. Resultaten från West Sweden Asthma Study däremot, antyder att den etiologiska fraktionen i befolkningen kan vara lägre, och att män har en högre tillskrivandegrad än kvinnor. Yrkesexponering för gas, rök och damm är också viktiga riskfaktorer för akut försämring av astma. Referenser 1. Torén K, Ekerljung L, Kim J-L, Hillström J, Wennergren G, Rönmark E, Lötvall J, Lundbäck B. Adult-onset asthma in West Sweden incidence, sex differences and impact of occupational exposures. Respir Med 2011; 105: Lötvall J, Ekerljung L, Rönmark EP, Wennergren G, Lindén A, Rönmark E, Torén K, Lundbäck B. West Sweden Asthma Study: Prevalence trends over the last 18 years argue no recent increase in asthma. Respir Res 2009; 10: Rönmark EP, Ekerljung L, Lötvall J, Torén K, Rönmark E, Lundbäck B. Large scale questionnaire survey on respiratory health in Sweden: effects of late- and non-response. Respir Med 2009: 103: Blanc PD, Torén K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med 1999; 107: Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, Kreiss K, Mapp C, Milton D, Schwartz D, Torén K, Viegi G. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: Torén K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common A systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm Med 2009; 9: Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J, Tobias A, Kromhout H, Burney P. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: A population-based study. Lancet 1999; 353: Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K, Torén K, Alliksoo A, Benke G, Blanc PD, Dahlman-Höglund A, D Errico A, Héry M, Kennedy S, Kunzli N, Leynaert B, Mirabelli MC, Muniozguren N, Norbäck D, Olivieri M, Payo F, Villani S, van Sprundel M, Urrutia I, Wieslander G, Sunyer J, Antó JM. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: An international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet 2007; 370: Antó JM, Sunyer J, Basagana X, Garcia-Esteban R, Cerveri I, de Marco R, Heinrich J, Janson C, Jarvis D, Kogevinas M, Kuenzli N, Leynaert B, Svanes C, Wjst M, Gislason T, Burney P. Risk factors of new-onset asthma in adults: A population-based international cohort study. Allergy 2010; 65: Hedlund U, Eriksson K, Rönmark E. Socio-economic status is related to the incidence of asthma and respiratory symptoms in adults. Eur Respir J 2006; 28: Hedlund U, Rönmark E, Eriksson K, Lundbäck B, Järvholm B. Occupational exposure to gas, dust and fumes, a family history of asthma and impaired respiratory health. Scan J Work Environ Health 2008; 34: Eagan T, Gulsvik A, Eide GE, Bakke PS. Occupational airborne exposure and the incidence of respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Singh AM, Busse WW. Asthma exacerbations: 2: Aetiology. Thorax 2006; 61: Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, Harber P, Lemière C, Martin J, Tarlo SM, Vandenplas O, Torén K. An official American Thoracic Society Statement: Work-exacerbated asthma. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R, Uitti J, Tammilehto L, Klaukka T, Kurppa K. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Respir J 2003; 22: Henneberger PK, Mirabelli MC, Kogevinas M, Antó JM, Plana E, Dahlman-Höglund A, Torén K, Urrutia S, Villani S, Zock J-P. The occupational contribution to severe exacerbation of asthma. Eur Respir J 2010; 36: Torén K, Kogevinas M, Zock J-P, Sunyer J, Kromhout H, Jarvis D, Payo F, Antó JM, Blanc PD. A prospective longitudinal general population study of respiratory work-disability among adults. Thorax 2009; 64: scanpartner.no Foto: Jan Christian Sørlie Classic panelovn Norskprodusert Godt inneklima med Classic Panelovnen Classic anbefales til astmatikere og allergikere for å sikre god luftkvalitet og et godt inneklima. Classic er en lukket panelovn hvor varmelementene ikke kommer i direkte kontakt med inneluft og ingen støvpartikler forbrennes. 36 allergi i prakxsis 4/2011 Ovnen er renholdsvennlig, har svært nøyaktig termostat og de nødvendige miljøhensyn er ivaretatt. Classic kan tidsstyres via spareplugg eller via styringssystemene Dimplex DigiHeat 8, Nobø Orion 700 og ewt Plus +. Anbefalt av Topaz glasspanelovn DESIGN: Topaz er en Classic panelovn med glassfront. Tlf @glendimplex.no Produktene våre får du kjøpt hos din lokale elektroinstallatør og hos de fleste byggevarebutikker.