Delexamination 2 Klinisk medicin Ht2011 MEQ1 20 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. När du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. MEQ1 innehåller 11 frågor. Lycka till! 1
På remiss från vårdcentral till din specialistmottagning kommer en 67-årig kvinna, Lena Larsson, pga tilltagande besvär med hosta sedan ett halvår tillbaka. Hon har haft en del förkylningar, men trots att hon tillfrisknat har hostan bara fortsatt. Den har tidvis varit produktiv, men hon har inte noterat något blod. Hon har inte haft några bröstsmärtor, men har noterat att underbenen svullnar ibland. Tid frisk förutom hypertoni. Hon tar blodtryckssänkande medicin, Amlodipin, men i övrigt inga läkemedel. Det framkommer också att hon har sura uppstötningar, halsbränna och sveda i epigastriet. Pat är tid rökare. Fråga 1 Vilka två uppgifter i anamnesen är de viktigaste att komplettera med? (1p) 2
På remiss från vårdcentral till din specialistmottagning kommer en 67-årig kvinna, Lena Larsson, pga tilltagande besvär med hosta sedan ett halvår tillbaka. Hon har haft en del förkylningar, men trots att hon tillfrisknat har hostan bara fortsatt. Den har tidvis varit produktiv, men hon har inte noterat något blod. Hon har inte haft några bröstsmärtor, men har noterat att underbenen svullnar ibland. Tid frisk förutom hypertoni. Hon tar blodtryckssänkande medicin, Amlodipin, men i övrigt inga läkemedel. Det framkommer också att hon har sura uppstötningar, halsbränna och sveda i epigastriet. Pat är tid rökare. Du frågar patienten hur länge och hur mkt hon har rökt. Du frågar också om andfåddhet. Det framkommer att pat rökt i 40 år, ca 10 cig/dag, hon slutade för en månad sedan. Hon brukar inte röra på sig men har nog känt sig mer andfådd än tidigare vid promenaderna till mataffären de senaste månaderna. I status: Orienterad x 3, ngt magerlagd. Hjärta: Rgb rytm, frekvens 85/min, inga blåsljud BT: 155/95 Lungor: Normala andningsljud bilat Buk: Mjuk, viss ömhet i epigastriet, inga resistenser. Underben: Lätta pittingödem runt vristerna bilat. Fråga 2 Du tänker på ett flertal diff-diagnoser, utifrån den anamnes du nu fått. Nämn de 4 mest sannolika, motivera utifrån status och anamnes! (4p) Fråga 3 Nu behöver du komma vidare i diff-diagnostiken. Utifrån de diagnoser du misstänker, vilka 3 labprover/undersökningar vill du prioritera? (2p) 3
Till din specialistmottagning kommer en 67-årig kvinna, Lena Larsson, pga tilltagande besvär med hosta sedan ett halvår tillbaka. Hon har haft en del förkylningar, men trots att hon tillfrisknat har hostan bara fortsatt. Den har tidvis varit produktiv, men hon har inte noterat något blod. Hon har inte haft några bröstsmärtor, men har noterat att underbenen svullnar ibland. Tid frisk förutom hypertoni. Hon tar blodtryckssänkande medicin, Amlodipin, men i övrigt inga läkemedel. Det framkommer också att hon har sura uppstötningar, halsbränna och sveda i epigastriet. Pat är tid rökare. Det framkommer att pat rökt i 40 år, ca 10 cig/dag, hon slutade för en månad sedan. Hon brukar inte röra på sig men har nog känt sig mer andfådd än tidigare vid promenaderna till mataffären de senaste månaderna. I status: Orienterad x 3, ngt magerlagd. Hjärta: Rgb rytm, frekvens 85/min, inga blåsljud. BT: 155/95. Lungor: Normala andningsljud bilat. Buk: Mjuk, viss ömhet i epigastriet, inga resistenser. Underben: Lätta pittingödem runt vristerna bilat. Du funderar ffa på hjärtsvikt, KOL, kronisk bronkit, astma och malignitet. Du tar därför ett NT-Pro-BNP som är 230. Lung-rtg är ua. Du beställer även en spirometri. Fråga 4 Hur tolkar du värdet på NT-Pro-BNP? Hjälper provet dig i diff-diagnostiken? (1p) Fråga 5 Du har även beställt en spirometri. Du får nu även vända på nästa blad där du hittar spirometrin. Tolka spirometrin. (2p) Fråga 6 Räcker den information du nu har för att ställa en diagnos? Motivera! (2p) 4
5
Till din specialistmottagning kommer en 67-årig kvinna, Lena Larsson, pga tilltagande besvär med hosta sedan ett halvår tillbaka. Hon har haft en del förkylningar, men trots att hon tillfrisknat har hostan bara fortsatt. Den har tidvis varit produktiv, men hon har inte noterat något blod. Hon har inte haft några bröstsmärtor, men har noterat att underbenen svullnar ibland. Tid frisk förutom hypertoni. Hon tar blodtryckssänkande medicin, Amlodipin, men i övrigt inga läkemedel. Det framkommer också att hon har sura uppstötningar, halsbränna och sveda i epigastriet. Pat har rökt i 40 år, ca 10 cig/dag, hon slutade för en månad sedan. Hon brukar inte röra på sig men har nog känt sig mer andfådd än tidigare vid promenaderna till mataffären de senaste månaderna. Du funderar ffa på hjärtsvikt, KOL, kronisk bronkit, astma och malignitet. Du tar därför ett NT-Pro-BNP som är 230. Lung-rtg är ua. Du beställer även en spirometri. Med de svar du nu fått kommer du fram till att hjärtsvikt är osannolikt pga lågt NT-Pro-BNP. Lung-rtg är normal och patienten har inga andra symptom som gör att lungmalignitet behöver utredas vidare i nuläget. Spirometrin visar bild som vid KOL, vilket förklarar patientens symptom. Patienten insattes på behandling med Spiriva och Bricanyl vb. Ca ett år senare arbetar du på sjukhusets akutmottagning och på larm inkommer Lena Larsson. Hon är dyspnoisk och ångestladdad. Ambulanspersonalen får lämna mycket av anamnesen och det framkommer att patienten haft en lättare övre luftvägsinfektion senaste veckan, och sista dagarna har hon successivt försämrats i andning och allmäntillstånd. Då patienten desaturerat runt 65% när ambulanspersonalen anlände har de på vägen in gett henne syrgas 10 L på mask. Du börjar genast undersöka patienten enl ABCDE. Patienten ter sig nu till skillnad mot vid inkomst snarast rosig, perifer saturation visar 97%. Dock märker du att hon blir allt svårare att få kontakt med. GCS har sjunkit från 15 vid inkomst till 11. Temp 37,6. I övrigt status noteras: Hjärta: rgb rytm, 90/min, inga blåsljud. BT: 130/90. Lungor: ronki på expiriet över hela lungfälten bilat. Buk: mjuk och oöm Fråga 7 Vad är den troligaste orsaken till patientens försämring i vakenhetsgrad? Vad blir din omedelbara åtgärd? (2p) 6
Du arbetar nu på sjukhusets akutmottagning och på larm inkommer Lena Larsson. Hon är dyspnoisk och ångestladdad. Ambulanspersonalen får lämna mycket av anamnesen och det framkommer att patienten haft en lättare övre luftvägsinfektion senaste veckan, och sista dagarna har hon successivt försämrats i andning och allmäntillstånd. Då patienten desaturerat runt 65% när ambulanspersonalen anlände har de på vägen in gett henne syrgas 10 L på mask. Du börjar genast undersöka patienten enl ABCDE. Patienten ter sig nu till skillnad mot vid inkomst snarast rosig, perifer saturation visar 97%. Dock märker du att hon blir allt svårare att få kontakt med. GCS har sjunkit från 15 vid inkomst till 11. Temp 37,6. I övrigt status noteras: Hjärta: rgb rytm, 90/min, inga blåsljud. BT: 130/90. Lungor: ronki på expiriet över hela lungfälten bilat. Buk: mjuk och oöm Du misstänker starkt att patienten drabbats av koldioxidretention och drar därför ned på syrgasbehandlingen. Lab visar: CRP 78, lpk 9,7, hb 125, kreatinin 90. Du tar en akut blodgas som visar följande: ab/kb-ph: 7,33 ab/kb-pco2: 12,1 ab/kb-po2: 9,0 ab/kb-basöverskott: -11 ab/kb-standardbik: 22 Fråga 8 Tolka blodgasen! (1p) Fråga 9 Hur vill du behandla patientens KOL i akutskedet? Ange även administreringssätt. (2p) Fråga 10 Hur vill du övervaka/följa behandlingsresultat? Nämn 2 prover/undersökningar. (1p) 7
Du arbetar nu på sjukhusets akutmottagning och på larm inkommer Lena Larsson. Hon är dyspnoisk och ångestladdad. Ambulanspersonalen får lämna mycket av anamnesen och det framkommer att patienten haft en lättare övre luftvägsinfektion senaste veckan, och sista dagarna har hon successivt försämrats i andning och allmäntillstånd. Då patienten desaturerat runt 65% när ambulanspersonalen anlände har de på vägen in gett henne syrgas 10 L på mask. Du börjar genast undersöka patienten enl ABCDE. Patienten ter sig nu till skillnad mot vid inkomst snarast rosig, perifer saturation visar 97%. Dock märker du att hon blir allt svårare att få kontakt med. GCS har sjunkit från 15 vid inkomst till 11. Temp 37,6. I övrigt status noteras: Hjärta: rgb rytm, 90/min, inga blåsljud. BT: 130/90. Lungor: ronki på expiriet över hela lungfälten bilat. Buk: mjuk och oöm Du misstänker starkt att patienten drabbats av koldioxidretention och drar därför ned på syrgasbehandlingen. Du tar också en akut blodgas som verifierar detta. Lab visar: CRP 78, lpk 9,7, hb 125, kreatinin 90. Du behandlar patienten med inhalationer, kortison po, och du sätter in antibiotika, eftersom patienten har förhöjt CRP och har ökad risk för luftvägsinfektioner pga grundsjukdomen KOL. Trots denna behandling fortsätter saturationen att ligga under 90%, både på blodgas och perifer mätare, och vid försök till att höja syrgasen ser du på blodgasen att hon börjar retinera igen. Fråga 11 Vilken behandling bör inledas? Hur fungerar denna behandling? (2p) 8
På din behandling förbättras patienten. En lung-rtg som görs i lugnare skede visar bild som vid pneumoni, patienten behandlas inneliggande några dagar och kan sedan skrivas hem i sitt habitualtillstånd. 9