MRSA 2013 2013 har 72 fall av MRSA anmälts till smittskyddsenheten. Tre av fallen har visat sig vara transienta bärare*. De sista tre åren har antal fall ökat något i Östergötland. Det har inte skett några stora förändringar i lokala screeningprogram eller rutiner avseende smittspårning eller provtagning. Antal fall per 100 000 invånare i Östergötland ligger under riksgenomsnittet (Östergötland 16,6 och Sverige 25,8, se linjer i diagram nedan). Under hösten har det förekommit ett utredningsärende där smittspridning på sjukhus konstaterats men det är fortsatt framför allt i samhället som den största smittspridningen sker. Spridningen av antibiotikaresistenta bakterier fortsätter öka nationellt och även där bedöms smittspridningen vara störst i samhället. SMI (nuvarande Folkhälsomyndigheten) skriver i sin årsrapport 2012 att det är svårt att stoppa spridningen och utvecklingen av resistens i samhället och att den drivs på genom användning av antibiotika. Det är därför viktigt att antibiotika bara används när det behövs och då på rätt sätt. I Sverige anordnades den 18 november ett Nationellt antibiotikaforum som en del av den Europeiska antibiotikadagen. Även om antibiotikaresistensen i Sverige ökar så är utvecklingen långsam jämfört med övriga Europa. Vi har ett förhållandevis gynnsamt läge som vi måste värna om bl.a. genom ett rationellt bruk av antibiotika, minska smittspridningen genom bl.a. god hygien och vårdhygien och förebygga infektioner bl.a. genom vaccinationer och god folkhälsa. *personer utan anamnes på tidigare MRSA-infektion med positivt MRSA-prov i näsa och/eller svalg vid ett enstaka tillfälle, och negativa prover vid uppföljande MRSA-provtagning av näsa, svalg, perineum och eventuella hudlesioner definieras som transienta bärare. 2014-03-25
Odlingar 2013 togs det 7398 prover avseende MRSA vilket ligger i nivå med de senaste tre åren (se nästa bild). Antal MRSA-odlingar varierade under årets månader. Variationen beror till stor del på om det pågår någon smittspårning, framför allt runt någon patient med omfattande vårdkontakter. I diagrammet till höger visas odlingsfrekvensen per år, vilken steg kraftigt under MRSA-utbrottet inom sjukvården år 2005-2006.
Geografisk spridning Flest MRSA-fall påvisas i centrala länsdelen. Om man relaterar antal fall per 100 000 invånare i respektive länsdel är det fortsatt flest fall i centrala länsdelen (centrala 21,92; östra 17,17; västra 4,66). Att fler fall påvisas i centrala och östra länsdelen beror bl.a. på att nyupptäckta MRSA fall remitteras till infektionskliniken på US och ViN (där finns MRSA ansvariga sjuksköterskor) för smittspårning av familj/närstående. Det är ofta då fler familjemedlemmar som påvisas positiva. Dessa anmäls då från den infektionsklinik där de provtas, trots att de bor i annan del av länet. Det har troligtvis också betydelse att det i centrala länsdelen finns flest intensivvårdsavdelningar. På dessa avdelningar vårdas de svårast sjuka patienterna som ofta har flera riskfaktorer och antibiotikatrycket är högt.
Smittland. Att uppge var någonstans en person blivit smittad av MRSA är ofta mycket svårt. Då en person kan vara bärare av bakterien utan att ha symtom är det i princip omöjligt att bedöma när personen fick smittan/bärarskapet. Många av oss reser och kan plocka upp bakterien i något annat land men bärarskapet/infektionen upptäcks inte förrän vid ett senare tillfälle, kanske då en sårinfektion uppstår. För att få någon uppfattning om det är en inhemsk- eller utlandssmitta gör behandlande läkare/smittskyddsenheten en bedömning av var det är mest sannolikt att personen blivit smittad. Den definition vi utgår från är den som finns i SmiNet*-anmälan: Annat land än Sverige väljs om patienten varit utomlands de senaste sex månaderna och exponerats för något av följande: Vård/Arbete på sjukhus, Annan relevant risk. Om inte ska Sverige väljas. Om det är känt att personen arbetat eller vårdats på sjukhus/vårdinrättning utomlands och MRSA-bärarskapet upptäcks inom sex månader väljs det aktuella landet. Det som är svårare att tolka är det som benämns Annan relevant risk. Det kan t.ex. vara en tidigare hudfrisk person som får en hudinfektion i utlandet och vid hemkomst påvisas MRSA i sårodling. Då kan utlandssmitta vara det mest sannolika men fortfarande är det inget som kan säkerställa detta, personen kan ha varit bärare av bakterien innan resan. Behandlande läkare, vårdpersonal och Smittskyddsenheten gör, efter de uppgifter de får fram, en så rimlig bedömning som möjligt över vilket de anser vara det mest sannolika smittlandet. Det kan vara flera orsaker som påverkar bedömningarna och siffrorna ska tolkas med försiktighet. 2013 bedöms 59 fall (82%) som sannolikt smittade i Sverige. I 12 av dessa fall angavs även annat land som möjligt smittland. Tretton fall var sannolikt smittade utomlands. I sju av dessa fall angavs även Sverige som möjligt smittland. De vanligast smittländerna i den nationella statistiken från SMI 2011 och 2012 ses i tabellen till höger. *SmiNet är det elektroniska system där behandlande läkare gör en anmälan av smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen
Smittväg Under rubriken Smittland beskrivs svårigheten med att bedöma var någonstans en person blivit smittad. Samma svårighet gäller när smittvägen ska bedömmas. Finns det en känd smittspridning inom sjukhus eller inom vård och/eller omsorg utanför sjukhus så bedöms personen smittad där. Men ofta är det sporadiska fall där det inte går att bedöma var personen blivit smittad. Bedömningen blir oftast då annan samhällssmitta. Det kan vara flera orsaker som påverkar bedömningarna och siffrorna ska tolkas med försiktighet. 59 av årets fall bedöms ha smittats ute i samhället. 13 fall har troligtvis smittats på sjukhus. Tre av dessa har vårdats eller arbetat/studerat på vårdinrättning utomlands. Tio fall av de som bedöms smittade på sjukhus kopplas till en utredning under hösten 2013 där smittspridning på två kliniker i Östergötland skett (US i Linköping och Vrinnevisjukhuset i Norrköping). Av dessa är det kanske reellt sju fall som är smittade i vården och de tre andra indirekt via dessa. En översyn av vårdhygienrutiner och smittskyddsförebyggande arbete på klinikerna genomfördes och förbättringsåtgärder infördes. 2014-03-25
Åldersfördelning Flest fall påvisas i åldersgruppen 0-9 år. Medelåldern 2013 var 32 år, medianåldern 30 år. Medelåldern har de senaste fem åren legat mellan 29 till 37 år.
Könsfördelning Fördelningen mellan könen var jämn, 38 kvinnor resp. 34 män. Fördelningen har varit relativt jämn även tidigare år.
Resistens Infektioner med MRSA kan inte behandlas med betalaktamantibiotika och MRSAstammar är dessutom ofta resistenta mot ett flertal andra antibiotika och ibland bara känsliga för glykopeptider (vankomycin och teikoplanin). Av 2013 års 72 MRSA isolat var 35 resistenta (49%) mot meticillin plus ett eller flera antibiotika (klindamycin, tobramycin, fusidinsyra, erytromycin). De senaste åren 2009-2013 har ca 40-50 procent av isolaten haft ytterligare resistens förutom mot meticillin.
Orsak till provtagning/diagnos I år är det något fler MRSA-fall som påvisas vid smittspårning/kontaktspårning (36 st) än vid utredning av sjukdomssymtom (32 st). En av orsakerna är att det är flera fall som har påvisats i samma familj (17 index har lett till ytterligare 19 fall vid smittspårning i familj). I gruppen Screeningprogram/Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens är det framför allt personer som arbetat eller vårdats på vårdinrättning utomlands. Dessa provtas enl. Vårdhygiens PM Screeningar avseende multiresistenta bakterier (MRB) 2014-03-25
Spa-typer Under 2013 typades 71 av 72 isolat. Det förekom 35 olika spa-typer. De vanligaste spa-typerna i Östergötland totalt 2009-2013 var t002, t008, t019, t044 och t437. Dessa spa-typer var också alla bland de tio vanligaste spatyperna nationellt de senaste fem åren (se tabell till höger). 2013 var 47 st. stammar PVL-negativa och 25 st. PVLpositiva. PVL-toxin produceras av vissa MRSA-stammar och orsakar oftare djupa infektioner i form av bölder.
Invasiva isolat 2013 rapporterades inga invasiva MRSA-isolat (fynd i blod eller likvor) i Östergötland. Sedan 2006 har det rapporterats 1-2 invasiva isolat/år. I det europeiska nätverket för resistensövervakning, EARS-Net, rapporterades från Sverige 2012 att förekomsten av MRSA i kliniska prov (blododlingar) var 0,8 %. Därmed är Sverige fortfarande ett av de länder i Europa som har den lägsta nivån av invasiva MRSA -isolat.
Utredningsärende MRSA och ev. koppling till häst Det har förekommit två MRSA-fall under hösten 2013 med Spa-typ t011 PVL-negativ. Denna spa-typ är den stordjursassosierade varianten av MRSA CC398. Sedan 2006-2013 har 21 MRSA-fall hos häst konfirmerats (ref. SVA). De flesta (19 fall) hade Spa-typ t011. Hos människor har 15 fall med Spa-typ t011 förekommit under samma period (2006-2012) (ref. SVARM 2012). De två humanfallen i Östergötland har båda mycket häst kontakt. De har haft infekterade sår som varit svårläkta vid sårodling har MRSA påvisats. Det finns inget känt fall av MRSA hos de hästar de har kontakt med. I ett av fallen har en häst haft sårproblematik och kontakt med djursjukhus. MRSA hos mjölkbonde och kor MRSA påvisades hos en mjölkbonde vid sårodling av en abscess. Detta initierade provtagning av boskap på aktuell gård då det visade sig att det sedan flera år fanns mastit problem hos mjölkkorna. Mjölkprover från mjölkkor och odlingar från näsborrar, ljumske och eventuella sår från både mjölkkor och andra nötkreatur togs. MRSA med samma Spa-typ (t002 PVL-positiv) som hos mjölkbonden påvisades också hos korna. Vid den första provtagningsomgången i besättningen var 11 av 25 mjölkkor positiva och ett positivt prov från näsborre från en icke mjölkande ko. Ett isolat av samma Spa - typ har tidigare upptäckts i den anonyma övervakning som SVA (Statens Veterinärmedicinska anstalt) genomför. Detta isolat kan ha kommit från samma besättning. Spa-typ t002 PVL-positiv är vanlig bland människor så det är troligt att det kommit in en human-stam hos korna. S.aureus är benägen att bita sig fast i juver hos kor med risk för spridning till andra kor och människor. Berörda myndigheter (Jordbruksverket, SVA, Länsveterinärer, Smittskyddsenheten) är involverade i arbetet. Undersökningarna på gården syftar till att minimera överföring och så småningom få besättningen fri från MRSA. Förekomsten av MRSA i Sverige är fortfarande låg både hos människor och djur i jämförelse med många andra länder. Om den relativt gynnsamma situationen kan bevaras så förhindras spridning mellan djur och människor. Infektionskontroll och försiktighet i handeln med levande djur är viktiga strategier för att förhindra introduktion och spridning av MRSA i djurpopulationer. (Ref. SWEDRES-SVARM rapporter artnr. 2013-101-1) MRSA inom idrott i Sverige Från omvärlden finns flera rapporter om spridning av MRSA i samband med idrottsutövning. I Sverige har smittspridning inom idrott inte tidigare undersökts. I Östergötland har vi inte någon standardiserat sätt att ta reda på om det förekommer någon smittspridning inom idrott. SMI (nuvarande Folkhälsomyndigheten) har under 2013 gjort en kartläggning om förekomsten av smittspridning av MRSA inom idrott i Sverige. Från 2008 till hösten 2013 identifierades sex smittspridningar med koppling till idrottsutövning. I samtliga smittspridningar orsakade MRSA hud- och mjukdelsinfektioner i form av bölder. Misstänkta riskfaktorer för spridning av MRSA var nära kroppskontakt vid exempelvis brottning, skavsår, rakning av kroppshår, delad utrustning såsom knäskydd, handbollsklister och träningsmatta, gemensamma handdukar samt miljön i omklädningsrum. Se vidare MRSA inom idrott i Sverige (SMI 2013-12-16).