Barn med Svår Astma - Behandling Henrik Ljungberg, Med Dr Barnlungläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Behandling barn med astma 0-6 år Kortvariga lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikation för behandling) Besvär mellan de infektionsutösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 ggr/månad, och/eller svåra anfall (atopi ökar indikation för behandling) Steg 4 Steg 1a Kortverkande B2-agonist Steg 1b C:a 10 dagar med Leukotrienantagonist eller Flutikason spray 125µg /nebuliserad budesonid Steg 2 Inhalationssteroid 400µg/dag eller Vid lindring astma Leukotrienantagonist Steg 3 Inhalationssteroid 400µg/dag + Leukotrienantagonist eller Långverkande B2-agonist (Till barn över 4) Inhalationssteroid > 400µg/dag + Leukotrienantagonist + Långverkande B2-agonist (Till barn över 4) Primärvård Barnmottagning 2
Underhållsbehandling barn med astma > 6 år Sporadiska lindriga besvär B2-agonist > 2ggr/ vecka, Återkommande ansträngningsutlöst astma Symptom trots Inhalationssteroid Steg 4 Steg 1 Kortverkande B2-agonist Steg 2 Inhalationssteroid 400µg/dag Leukotrienantagonist är alternativ till låg dos ICS Steg 3 Inhalationssteroid 400µg/dag + Långverkande B2- agonist och/eller Leukotrienantagonist Inhalationssteroid > 400µg/dag + Långverkande B2- agonist + Leukotrienantagonist Primärvård Barnmottagning 3
Definition: Okontrollerad astma trots behandling enligt nationella riktlinjer enligt steg 4 Bakgrund: Arbetsgrupp tillsatt av BLFs allergisektion HT 2013 för utarbetande av riktlinjer. Liten grupp med svår sjukdom A. Behandlingsrekommendationer B. Nationellt utvärderingsprogram- real life -som rek lägstanivå
Basal utredning som kan vara aktuell innan: A.Gå igenom aktuell medicinering B.Radiologi-rtg pulm/ev HRCT C.Astmakontrolltest D.Pricktest luftvägsallergener och/eller E.Specifikt IgE mot relevanta allergener F.Dynamisk spirometri med revtest G.Bronkial provokation (mannitol/metakolin/torrluft) H.FeNO I.LPK/B-celler (eosinofili) J.Livskvalitet (tex QALY) K.Bronkoskopi med BAL analys, inflammationsmönster/mikrobiologi L.Total-IgE
Basal och eventuell utvidgad utredning vid utvärdering av effekt av insatt steg 5-behabdling A, C, F, G,H ev I samt ansvarig barnallergologs samlade bedömning av behandlingseffekten enligt nedanstående skala Ingen Tveksam God Mycket god
Aktuella behandlingar: Teofyllamin Tiotropiumbromid Makrolid (Azitromycin) Systemiska steroider AirSonett Anti IgE-Xolair
Teofyllin Verkningsmekanism: Har ju ersatts av ICS i mkt stor utsträckning. Förr gavs höga doser medelkonc 55-110 umol/l. Studier visar anti-inflammatorisk effekt redan vid låga serumkonc (runt 30 micromol/l). Där finns ingen bronkdilaterande effekt och minimalt med biverkningar Ngt oklar mekanism men reglering av inflammationsgener och synergi med ICS diskuteras.
Teofyllin Indikation: Barn med svår kronisk astma, där man misstänker att att inflammationen ej är under kontroll trots högdos ICS/LABA +/- leukotrienreceptorantagonist. Utvärdering : Konc best ej nödvändig enl FASS men rek efter ca 2 ve för att undvika för hög/för låg dos. Ca 30 umol/l rek. Högre nivåer ej bättre men mer biv. Rek dos Theo-Dur x2 i halv rek FASS-dos Uppföljning vid ca 4-6 månader är oftast nödvändig (antiinflammatorisk effekt). Mät: Symtom (ACT)/FeNO/ev eos i blod/lungfunktion/qaly/medicinförbrukning
Tiotropium Verkningsmekanism: Antikolinergisk bronkdilation. Långverkande. Barnstudier saknas. Befekadu systematic review/ Tian meta-analysis
Tiotropium Indikation: Fn endast reg > 18 åå. Tex tonåringar med svår kvarstående ansträngningsutlösta besvär trots högdos ICS och LABA. En grupp är tonåringar med BPD sedan neonatalperioden. Där man ser symtomgivande BHR och reversibilitet trots att inflammation ej kunnat påvisas. Neurogen mekanism?! Utred: Inflammation, lungfunktion, ev BHR-test Utvärdering: Klinisk bed, subjektiv nytta, lungfunktionsus ev bättre Dos: Klinisk beslut: ca Vuxendos till tonåringar.
Azitromax Verkningsmekanism: Antimikrobiell effekt!? (först makroliden höjde Se-konc av steroider). Antiinflammatorisk och immunmodulerande effekt, minskar slem genom hämning av neutrofil elastas (via hämmade proinflammatoriska cytokiner IL- 5, IL-8 fra). Stimulerar alveolära makrofagers fagocytos av neutrofila celler. Studier (mest på vuxna) har visat att AZTM-behandling medfört en signifikant minskning av exacerbationer med effekt på QALY.
Azitromax Indikation: Svår astma, ofta med slembildning, där man misstänker/påvisat inslag av neutrofil inflammation. Sådan kan påvisas medelst bronkoskopi med BAL Återkommande infektionsproblematik liksom bronkiektasier stärker indikationen. Dvs gäller i första hand tonåringar med svår astma och betydande infektions och sleminslag och ev påvisad neutrofil inflammation utan tecken på allergisk och eosinofil astma (tex högt FeNO, eosinofili i BAL/blod, exogen allergi). Utred: ACT/Lungfunktion/FeNOm Sputum/BAL/lungrtg/CT (EKG/leverprover pga biv) Utvärdering: inom 2-6 månader av QALY, antal exacerb, AKT, medicnbehov, skolfrånvaro. Kolla biv: leverprover. Ev periodvis behandling. Dos: 10 mg/kg x1 (max 500mg), 3 ggr i veckan
AirSonett Verkningsmekanism: Minskad exponering (även delar av dygnet) resulterar i minskad BHR hos allergiska pat. Skapa en allergenfri zon.
AirSonett Begränsat antal studier (två). Visar minskad bronkiell inflammation och ökad QoL. O biv. Ev sekundär effekt även på tex eksem (pers Päivi). Utreds som Xolairpat Indikation/Urval: Okontrollerad allergisk astma trots hög dos ICS. Utvärdering: Efter 3 månaders behandling.
Systemiska steroider Verkningsmekanism: Antiinflammatorisk effekt. Använts kliniskt i många år- Klinisk erfarenhet större än vetenskaplig. Urval: För att få snabb kontroll på astmasjukdomen innan andra åtgärder har fullgod effekt. Vid hypereosinofila tillstånd tex hypereosinofilt syndrom (B-eos >1-1,5x10 9, eller BAL-eos > 25%) till Churg-Strauss syndrom (eg vaskulit), krävs ofta systemiska steroider för kontroll. Dos: Oklart, startdos 0,5 mg/kg tänkbart vid astma, med succesiv nedtrappning till lägsta underhållsdos. Vid hypereos högre startdos (2 mg/kg tex).
Xolair Verkningsmekanism: Omalizumab är en monoklonal IgG antikropp som binder till cirkulerande IgE-ak vilket leder till en minskning av fritt IgE. På sikt sker även en nedreglering av högaffinitets-ige-receptorn. Detta har betydelse för den allergenutlösta inflammationen som är viktig för astmasjukdomen. Studier på barn 6-12 år är begränsade. Man ser minskat antal exacerbationer, minskat ICS-behov, ökad symtomkontroll, och vissa QALY effekter.
Xolair Indikation: Allergisk astma från 6 åå vid bristande astmakontroll trots höga doser inhalationssteroider (ICS) med samtidig behandling med LABA. I den lägre åldersgruppen (< 12åå??) kan tillägg av antileukotriener likställas med LABA. Ges som sc injektioner var 14e/28e dag med dosen beräknad på serum- IgE-nivå (fn upp till 1300 IU/L) och kroppsvikt. Enligt klinisk erfarenhet stärks indikationen av samtidig annan svår atopisk sjukdom (föa, svårt eksem, svår allergisk rinokonjunktivit). Utvärdering vid 12 v: Då nedreglering av högaffinitets-ige-receptorn fra på mast/basofila celler tar upp till ca 12 ve. Mät: Symtom (ACT)/FeNO/ev eos i blod/lungfunktion/qaly/medicinförbrukning
Akutbehandling - Magnesium Bakgrund: Två studier 6-18 år, mastcellsstabilisering och minskad neutrofil inflammation Indikation: Akut bronkkonstriktion, ges IV Dos 40 mg/kg, Infusionen kan upprepas 3-4 gånger med 4-6 timmars mellanrum
henrik.ljungberg@karolinska.se