Astma hos vuxna aktuella rekommendationer vid behandling. Monica Arvidsson

Transkript

1 Astma hos vuxna aktuella rekommendationer vid behandling Allergisektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Regionala medicinska riktlinjer astma

3 Dyr eller billig behandling? Beror på många faktorer och inte endast på vad läkemedlet kostar Vi har en bra behandling för de flesta astmatiker och det är inte kostnadseffektivt att undanhålla patienterna en effektiv behandling som ökar deras livskvalitet och minskar samhällskostnader på sikt

4 Inhalationssteroider Symptom minskar Vid behovsmedicinering minskar Astmaexacerbationer minskar Sjukhusinläggningar minskar Risk att dö i astma minskar Sjukskrivningar minskar Förtidspensioneringar minskar Livskvalitet ökar

5 Kostnadseffektiv behandling kräver: Rätt diagnos Rätt gradering av svårighetsgrad och därtill anpassad behandling Rätt inhalationsteknik Kartläggning av exogena försämringsfaktorer (rökning, läkemedel, allergenexponering, irritantexponering, yrkesexponeringar mm) Utbildad patient som känner sig trygg med behandlingen Uppföljning Individualiserad behandling

6 Vanliga orsaker till dålig astmakontroll Fel diagnos Pat tar inte läkemedlet enligt ordination Felaktig inhalationsteknik

7 Astmadiagnostik är svårt Grundläggande är en noggrann anamnes Spirometri med reversibilitetstest ska alltid utföras och helst innan läkemedel insättes (normal lungfunktion utan reversibilitet utesluter dock inte astma) Andra metoder kan behövas: PEF-variabilitet, bronkiella provokationer, NO mm) Behandlingsförsök med uppföljning

8 Astmadiagnostik är svårt Ingen metod kan till 100 % diskriminera mellan astma och icke-astma på så sätt att testen alltid är positiv vid astma och alltid negativ vid icke-astma Tolkning av tester vid diagnostik kräver omedicinerad patient Normalvärden i spirometrar stämmer inte för alla patienter

9 KOL Differentialdiagnostik Kan finnas viss risk för överdiagnostik om man inte är medveten om att en sänkt FEV1/FVC kvot inte räcker för att ställa diagnosen KOL Krävs även en typisk anamnes och att andra orsaker till en sänkt kvot har uteslutits, t.ex. svår grad av astma med persisterande lungfunktionsnedsättning För tidigt födda kan ha sänkt lungfunktion som vuxna, men det betyder inte att de har KOL!!

10 Differentialdiagnostik Sensorisk hyperreaktivitet Paradoxal stämbandsrörlighet/vcd Hjärtsvikt Många flera..

11 Allergidiagnostik Bör ingå vid utrening av astma hos både barn och vuxna enligt Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer (hög prioritetsgrad)

12 Behandlingsmål vid astma Ingen begränsning av dagliga aktiviteter inklusive fysisk ansträngning Ingen störd nattsömn Minimalt behov av snabbverkande 2- stimulerare Minimalt antal exacerbationer Bibehållande av normal lungfunktion eller så nära normal som möjligt Minimala biverkningar av medicineringen

13 Behandling vid astma Rökstopp Miljöåtgärder (allergen, yrkesexponering) Farmakologisk behandling Viktnedgång vid obesitas Råd om fysisk aktivitet Patientutbildning

14 Farmakologisk behandling av astma Rekommendationer från läkemedelsverket augusti

15 Vem ska ha vilken behandling?

16 Svårighetsgrad- klassifikation Intermittent (symptom < 1 gång/vecka) 50% Persisterande astma 50% Lindrig persisterande (symptom > 1 gång/vecka, men ej dagligen) Måttlig persisterande (dagliga symptom som vid insättning av rekommenderad behandling kan kontrolleras) Svår persisterande (dagliga symptom som är svårkontrollerade trots högintensiv behandling) 5-10%

17 Farmakologisk behandling Snabbverkande β2-stimulerare Inhalationssteroider Långverkande β2-stimulerare Antileukotriener Teofylliner Per orala steroider Omalizumab (anti-ige)

18 LMV 2007

19 Farmakologisk behandling Alla patienter oavsett svårighetsgrad ska ha snabbverkande Beta2-stimulerare, SABA (Easyhaler Buventol alt Novolizer Ventilastin) Steg 2: Vid astmasymptom >2 ggr/vecka som kräver SABA insätts inhalationssteroider, ICS i låg till medelhög dos (Easyhaler Giona alt Novolizer Novopulmon)

20 Dos av inhalationssteroider beclometason (Beclomet, Becotide) låg < 200 g, medel > g, hög > 400 g budesonid (Giona, Novopulmon Pulmicort): låg < 400 g, medel g, hög >800 g flutikason proprionat (Flutide): låg < 250 g, medel g, hög >500 g flutikason furoat medel 92 g hög 184 g mometasonfuroat (Asmanex): låg 220 g, medel > g, hög > 440 g ciklesonid (Alvesco): låg < 160 g, medel g, hög>320 g

21 Farmakologisk behandling Steg 3: Vid otillräcklig effekt av ICS ges tilläggsbehandling, i första hand långverkande Beta2-stimulerare, LABA (Novolizer Formatris) alternativt antileukotriener (T Montelukast) Steg 4: Om otillräcklig effekt av ovanstående görs ökning av ICS till högdos samt fortsatt behandling med tilläggsläkemedel Steg 5: Vid svår grad av astma med otillräcklig effekt av ovanstående underhållsbehandling med per orala steroider och/eller omalizumab (Xolair)

22 Kombinationsinhalatorer? Aldrig förstahandsmedel vid nyinsättning! Endast patienter med medelsvår till svår astma! Prova ut ICS med tillägg av LABA i separata inhalatorer initialt! Om båda läkemedlen behövs är det oftast effektivt med kombinationsinhalator som kan underlätta följsamhet till rekommenderad behandling Omvärdera behandlingen då och då!

23 Farmakologisk behandling Inhalationssteroider är basbehandling vid persisterande astma Ge lägsta möjliga underhållsdos som håller astman under kontroll med eller utan tilläggsläkemedel

24 Bra att tänka på 1 Astma är ingen enhetlig sjukdom! Astma kan variera betydligt mellan individer vad gäller såväl etiologi som svårighetsgrad! Läkemedelseffekter kan variera liksom biverkningar! En inhalator kan fungera olika bra hos olika individer och val av inhalator behöver anpassas efter individens behov Fungerande astmabehandling kräver därför alltid anpassning efter individen!

25 Bra att tänka på 2 Biologin är aldrig standardiserad och kräver uppföljning på individnivå

26 Uppföljning Strukturerad uppföljningsanamnes med hjälp av strukturerat frågeformulär som t.ex. Asthma Control Test (ACT) Spirometri och ev. PEF-kurva Ev. NO Kontroll inhalationsteknik Ytterligare patientutbildning

27 Graviditet och astma Underhållsbehandling som hos ickegravida Akutbehandling som hos icke-gravida!

28 Akutbehandling Använd inte Combivent/motsvarande pga för låg dos beta2-stimulerare! Innehåller endast 2,5 mg salbutamol,vilket oftast är otillräckligt vid akuta medelsvåra och svåra försämringar

29 Kostnadseffektiv behandling Värdera följande: Korrekt diagnos? Svårighetsgrad? Medicinering anpassad efter svårighetsgrad? Rökning? Miljöexponeringar? Olämpliga läkemedel som kan försämra astman? Har patienten fått tillräcklig patientutbildning? Korrekt inhalationsteknik?

30 Remiss till specialistklinik Oklar diagnos Pat vars symptom inte är kontrollerade med inhalationssteroider och sedvanlig tilläggsmedicinering Pat som behöver dagliga per orala steroider eller upprepade per orala steroidkurer för rimlig astmakontroll Gravida vars astma inte är under kontroll Pat med komplicerande faktorer, t.ex svår födoämnesallergi eller samtidig annan svårare sjukdom Pat där allergenspecifik immunterapi kan vara aktuell Pat med misstänkt yrkesexponering

31 Budskap Kvalitet lönar sig i längden! Satsa tillräckligt på diagnostik Satsa på rätt gradering av svårighetsgrad (kräver ofta upprepade besök) Satsa på patientutbildning och uppföljning Multidiciplinärt teamarbete och en god organisation förbättrar behandlingsresultaten Remiss till specialistklinik om svårighet med diagnostik och om patienten inte svarar på behandling som förväntat

32 Dags för frågor!