ÖLI, sinuit, otit och tonsillit Sigvard Mölstad Distriktsläkare, Lunds Universitet, Malmö
För vilka diagnoser är det viktigast att förändra vården? 10 diagnoser står för ca 90% av antibiotikarecepten = 53% Pris 59 Vårdcentraler Diagnos %avtotalab Recept/1000 inv Cystit 20 33 Tonsillit 17 29 Akut mediaotit 15 25 Sinuit 8 13 Akut bronkit 7 11 Hudinfektion 7 11 ÖLI 6 10 Pneumoni 4 7 Borrelia 3 5 Impetigo 3 4
Förkylning/ÖLI Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit). Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003) Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling
Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496
Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329 329
Vilka patienter har nytta av antibiotika? Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor). Läkemedelsverkets workshop. www.strama.se
Telefonrådgivning Patient med hög feber samt svullnad och/eller akut svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. (Rådgivning) För vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör övervägas antibiotikabehandling. (Läkarbesök)
Symtomlindring Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten). Lokala steroider kan användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet.
Differentialdiagnostiska överväganden Patient med kvarstående ensidiga besvär efter 3 veckor från debut inklusive ev behandlingsförsök bör utredas (dental infektion, näspolypos eller tumör). Patient med upprepade bakteriella sinuiter (>3-4 per år) eller persisterande symtom, bör utredas för bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom (allergi, näspolypos, hyperreaktivitet it tetc). I utredningen kan ingå fördjupad anamnes, allergitestning, slätröntgen/ct och endoskopi, ev i samråd med ÖNHspecialist.
Rinosinuit hos barn Barn har många ÖLI orsakade av olika agens, vilket är ett viktigt led i uppbyggnad av immunologiskt minne. Rinosinuit kan uppkomma i alla åldrar, då maxillarsinus är utvecklade redan vid födseln. Sällsynt att ÖLI hos barn utvecklas till antibiotikakrävande bakteriell rinosinuit. Barn kan ha missfärgad snuva även under lång tid utan att bakteriell rinosinuit i it behöver misstänkas. Några allvarliga former av rinosinuit & differential- diagnostiska tillstånd måste dock identifieras, varför läkarundersökning ibland är nödvändig.
Etmoidit är mycket ovanligt
Fråga om Svullnad ansikte och hög feber (etmoidit, erysipelas) = akutbesök Svullnad kring öga/ögonvrån (etmoidit) = akutbesök Svår värk, ömhet/smärta panna, oftast ensidigt (frontalsinuit) = akutbesök Förkyld > 7-10 dagar och uttalad värk i kinder/tänder d (maxillarsinuit): tid 1-2 dagar Förkyld/täppt > 3 veckor, (allergi, tumor) tid 1-2 veckor Ensidig varig snuva hos små åb barn (främmande kropp)
Antal besök och förskrivning av antibiotika för AOM 2000-2006 i Kalmar län för barn <2 och 2-16 år. AOM Age <2 AOM Age 2-16 1000 4000 Num mber of visits 750 500 250 Others PcV NoAb Num mber of visits 3000 2000 1000 Others PcV NoAb 0 00 01 02 03 04 05 0 00 01 02 03 04 05 Year Year Thomas Neumark
Varför antibiotikabehandla öroninflammation mellan 1-12 år? Barnet slipper ha ont onödigt länge Slutsatsen i en Cochrane metaanalys är de flesta barn (78 %) blir smärtfria inom 2 dygn och 16 barn måste behandlas för att man ska förebygga smärta hos ett barn. Man minskar risken för hörselnedsättning Metaanalys av studier kring förekomsten av sekretorisk otit (SOM) en månad efter AOM hos barn sex månader till tolv år visar att antibiotika minskade den relativa risken att insjukna i SOM till 0,9, vilket ej var signifikant. Man undviker allvarliga komplikationer I Sverige gjordes en genomgång av samtliga mastoiditer under åren 1993 2007. Incidensen har beräknats till mindre än 0,5 promille per AOM och någon ökning har inte kunnat ses under senare år (Bylander 2009).
Mastoidit
Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs Ingen behandling Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166-171
ff k ibi ik id l i å k Effekt av antibiotika vid purulent otit på öronvärk och sekretion (Thalin 1985)
10 RCTs* (2928 barn i höginkomstländer) NNT eller NNH Smärtfri 2-7 dagar efter diagnos NNT = 16* Biverkningar NNH = 24* Slippa mastoidit (NL, UK) NNT = 2 500-5 000 Slippa op av mastoidit (NL) NNT = 10 000 Sanders S et al. Cochrane Review 2010 Thompson PL et al. Pediatrics 2009 van Zuijlen DA et al. PIDJ 2001
Metaanalys med dindividuella id patientdata (Rovers, Lancet 2006) Vilka barn med otit har nytta av antibiotika? Barn <2 år med bilateral AOM: NNT = 4 P ti t i ll åld d i d ö NNT Patient i alla åldrar med rinnande öra: NNT = 3
Sammanfattning av rekommendationer oktober 2010 Tid för läkarundersökning inom ett dygn från symtomdebut. Om besvärsfri under väntetid: Avvakta. Barn i åldern 1-12 år med AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger. Barn under 1 år, ungdomar över 12 år och vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas. Barn under 2 år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter med AOM och perforerad trumhinna samt recidiverande d AOM oavsett ålder. Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status behöver inte kontrolleras i efterförloppet
Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat smärtstillande behandling Infektionskänslighet kä på grund av annan sjukdom/syndrom/behandling Missbildningar i ansiktsskelett k eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser ej plaströr). Känd sensineural hörselnedsättning
Aktiv exspektans Ingen antibiotika ges primärt Ge smärtstillande. Rekommendera högläge Ge möjlighet till återbesök efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring Om praktiska k svårigheter finns för ett snart återbesök kan ett recept i reserv på antibiotika ges att ta ut vid behov Ge patientinformation (www.strama.se)
Sporadisk AOM, 1-12 12 års ålder AOM Nj Nej Ja Osäker Komplicerande faktorer Komplicerande faktorer Ja Nej Ja Nej Antibiotika Aktiv expektans Ytterligare diagnostik Aktiv expektans
Remissfall/ytterligare diagnostik Akuta remissfall Påverkat allmäntillstånd (ex. slöhet, irritabilitet, oförmåga till normal kontakt ) Tecken på mastoidit Ytterligare diagnostik Vid osäker diagnos och avsaknad av komplicerande faktorer avgör behandlande läkare handläggningen (hjälp av kollega, remiss ÖNH, ny kontakt 1-2 dygn )
Antibiotika PcV 25 mg/kg x 3 i fem dagar Vuxen: 1.6g x 3 i fem dagar Terapisvikt: Amoxicillin 20mg/kg x 3 i sju dagar Penicillinallegi: Erythromycin 10 mg/kg x 4 i sju dagar Recidiv: PcV alternativt amoxicillin i tio dagar Rinnande rörotit: Terracortril m polymyxin B 2-3 droppar x 3 i 5-7 dagar.
Uppföljning: Målsättningen är att hitta barn med hörselnedsättning Kvarvarande symtom = misstanke om hörselnedsättning (Tidigare vid andra kvarstående symtom såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan)
Sammanfattning Läkarbesök Aktiv expektans Telefonrådgivning Tid inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: Avvakta 1-12 år <1år >12 år Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Nedsatt AT, svår värk PcV x 3 i 5 dagar Läkarbesök PcV x 3 i 5 dagar Sämre läkarbesök Ej bättre efter 2-3 dygn läkarbesök Ensidig otit utan tidigare hörselnedsättning behöver ej kontrolleras Barn <4år med dubbelsidig AOM Kontroll 3 mån
Patientens sjukdomsbild
Faryngotonsillit
Etiologiskt agens till tonsillit Vanligt Betahemolytiska streptokocker Grupp A Adenovirus Epstein-Barr virus, mononucleos Coxsachievirus. GAS Mindre vanligt Grupp CSt Streptokockert k GCS Grupp GStreptokocker GGS Ovanligt Arcanobacterium hemolyticum Fusobacterium necrophorum Mycoplasma pneumoniae Angina vincenti difteri
Första kontakten te med edpatient, t, telefonrådgivning Alla patienter bör få: bedömning av sjukdomstillståndet information i om förväntat förlopp och symtomlindring i upplysning om när de skall ta ny kontakt Patienter med akuta symtom på halsont, dvs ont vid varje sväljning men ej tecken på en virusinfektion (hosta, snuva, heshet ): (rimligen feber + halsont+ inga virussymtom) bör bedömas av läkare inom 1-2 dygn Patienter med kraftig allmänpåverkan (uttalad smärta, svårigheter att svälja, andas, gapa och/eller diarré och kräkningar) bör undersökas akut
Tecken på allvarlig infektion som bör föranleda akut handläggning Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom) Andningsvårigheter och/eller svårighet att svälja saliv (epiglottit) Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess) Svår halssmärta men normalt svalgstatus (abscess, epiglottit) Svårt gapa (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess) Mycket svår smärta lokalt på hals, bål extremiteter (fasciit) Buksymtom: diarré och kräkningar (toxinpåverkan av GAS) Membraner på och utanför tonsiller (difteri) Tänk oftare på möjligheten av allvarlig infektion hos äldre vuxna än hos barn!
Förebygga komplikationer? Immunologiska komplikationer: Reumatisk feber, (5-15 fall/år), glomerulonefrit Peritonsillit: illit Majoriteten t beror inte på GAS (ålder >20 år). Fler peritonsilliter i placebogrupp. Förebyggande effekt av PcV i en del fall. Retro/parafaryngeala abscesser: ålder >35 år, 180 fall per år.? Lemierres syndrom: Orsakas av Fusobacterium necrophorum, kan ge septiska embolier. Förebyggs troligen inte av pcv (30 Fall /år?) GAS invasiv sjukdom. Ökar > 60 år. Föregås sällan av halsinfektion. Slutsats: De flesta möjliga komplikationer/infektioner kan i praktiken inte förebyggas. Flertalet föregås inte av sjukvårdskontakt för halssymtom. De måste misstänkas när de inträffar.
Diagnostiskt problem Bärarskap? Varierar beroende på epidemiologiska situationen! Pos odling av GAS hos friska : 3-30%, i snitt över året ca 12% Barn <5 år ca 4% Pos odling vid utbrott i förskola: 20-50% Infektionsorsak? Varierar beroende på epidemiologisk situation Etiologisk diagnostik bör därför ske när etiologi till infektion är vanligare än prevalens av bärarskap i gruppen. Asymtomatiska bärare har låg smittsamhet Eradikering tveksam med pcv (cefadroxil, klindamycin) Kan övervägas vid upprepade recidiv i familj eller kontakt med tidigare reumatisk feber.
Diagnostik Odling är referensmetodik Snabbtest bra, men fångar också bärare CRP och LPK saknar värde i diagnostiken av okomplicerad faryngotonsillit LPK, diff, leverprover kan vara av värde i diagnostik av mononucleos Snabbtest för mononucleos har relativt låg sensitivitet, blir positivt 5-7 dagar efter symtomdebut Diagnostik av andra virus saknas oftast ex adenovirus
Ont i halsen Centor kriterier (predicerar GAS) Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar för GAS vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60%
Nya riktlinjer, faryngotonsillit 2012 < 3 år sällsynt med streptokocker gr A, undvik provtagning 3 år <3 Centorkriteria undvik snabbtest för GAS Bärarskap 3-30%» 3 centorkriteria ta Strep A»3-6 år saknar ofta beläggningar g svullnad, rodnad ersätter beläggningar» Positiv Strep A behandla» Negativ Strep A- symtomatisk ti kbehandling
Handläggning av patienter 3 år med faryngotonsillit. Vid avvikande kliniskt status eller allmänpåverkan överväg andra diagnoser, vidare utredning Diagnostiska kriterier: 1.Feber 38,5 grader 2.Ingen hosta 3. Förstorade, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 4. Beläggning av tonsillerna a 0-2 kriterier 3-4 kriterier Tror du att fördelarna med antibiotika överväger vid positivt snabbtest för GAS? Inget snabbtest för GAS. NEJ JA Ta snabbtest för GAS. NEGATIVT b POSITIVT Symtomatisk behandling Antibiotika och symtomatisk behandling. a. Hos barn <7 år, ersätts beläggning av rodnade och svullna tonsiller b. 50% bör erhålla negativ strep A.
Varför skall tonsillit behandlas? Effekter av antibiotika: Om 3-4 kriterier och pos snabbtest. 1 till 2,5 dygns kortare sjukdom. Om 3-4 kriterier och neg snabbtest. Ingen påvisbar effekt Lätt/måttlig sjukdom och pos snabbtest t < 16 timmars kortare sjukdom
Huvudbudskap- Diagnostik Undvik streptokockdiagnostik vid misstanke om virusinfektion Klinisk undersökning ska alltid föregå snabbtest för streptokocker Snabbtest bör utföras om minst tre Centorkriteria är uppfyllda samtidigt (vuxna och barn 3 år) Överväg annan diagnos än GAS hos barn < 3 år
Handläggning g Uteslut annan diagnos peritonsillit? Klinisk undersökning före snabbtest 3 Centorkriteria och pos snabbtest behandla Negativ snabbtest symtomatisk behandling CRP nej Råd: Återkomma om sämre eller inte bättre inom 3 dagar (www.strama.se) Mononucleos, adenovirus, coxsachievirus, GCS, GGS, Fusobakterier.?
Huvudbudskap-behandlingbehandling Antibiotikabehandling rekommenderas endast om positivt snabbtest och 3 uppfyllda Centorkriterier Vid negativ snabbtest för GAS: Ge symtomatisk behandling vid behov Om kraftig allmänpåverkan: akutremiss till sjukhus, oberoende av snabbtestresultat Penicillin V är förstahandsalternativ vid antibiotikabehandling Vid penicillinallergi: klindamycin fr.a. om risk för typ 1- reaktion Vid recidivinfektioner: i klindamycinalternativt i lt ti t cefadroxil Om 3 tonsilliter per år, överväg tonsillektomi efter utvärdering av antibiotikabehandling
Strep-A vid tonsillit och faryngit Primärvårdens infektionsdatabas i Sverige - PRIS 2009 2010 Antal AB % Antal AB % Positiv strep-a 2497 97 7659 95 Negativ strep-a 2487 27 5659 33 Ingen strep-a 9140 70 9636 67 Andel som fått AB utan test 67 41 Mål <5% Mål <20% Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad 1b). Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5 %, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest. Majoriteten (>80%) av antibiotikabehandlingar bör ha en positiv test/odling som grund.
PRIS 2010 Tonsillit + Faryngit (alla) Andel med neg strep-a som antibiotikabehandlats 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 29 16 52 45 47 30 31 50 55 E 23 27 42 18 39 I 48 20 54 35 26 41 V 49 37 24 51 R 9 19 34 Q 14 43 36 B 46 53 U 25 32 56 17 X 28 J H M 33 F Mål < 5 % Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad1b). Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5 %, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest.
Vid försämring eller utebliven förbättring Sämre: Läkarundersökning. Peritonsillit? Om ingen förbättring inom 3 dagar: ny vårdkontakt Vanligast: virusinfektion, adenovirus, mononukleos och neg snabbtest för GAS Mindre vanligt: GCS, GGS. Överväg svalgodling. g Fråga om GAS, GCS, GGS. Mycket ovanlig etiologi. i Specifik frågeställning, ibland specifikt provtagningsmaterial. Terapisvikt förekommer inte på pcv. Följsamhet? Annan etiologi till infektion.
Recidiv Återinsjuknade inom 1 månad efter föregående insjuknande. Verifieras med snabbtest eller odling PcV olämpligt om det gavs föregående gång Cefadroxil eller klindamycin 10 dagar Vid upprepade recidiv av faryngotonsillit oberoende av etiologi 3 per år remiss ÖNH för övervägande av tonsillektomi Klindamycin eller cefadroxil skall ha prövats först
Peritonsillit Svårt gapa, trismus Ensidiga smärtor. Ensidigt buktande tonsill Majoriteten av S.p-orsakade peritonsilliter föregås inte av en faryngotonsillit. yg Vanligen yngre vuxna Bör oftast punkteras
Behandling av Sp-orsakad S.p faryngotonsillit Ifki Infektioner iförskolan kl Enstaka barn handläggs på sedvanligt sätt Vid anhopning av fall (ca 1/3 av barnen) kan kartläggning och intervention ti vara motiverad Verifiering av utbrottet Hygienråd Samtidig behandling av alla barn med symtom och kliniska tecken på streptokockinfektion För ytterligare info se smitta i förskolan, www.sos.se se