Behandling och utredning av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i primärvården Projektarbete KOL i Östervåla Johan Johansson ST-läkare i allmänmedicin Dr Hans-Erik Johansson handledare Sammanfattning Bakgrund: KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) är ett växande problem både nationellt och internationellt med såväl ökade kostnader som ökat lidande som följd. Rökstopp och läkemedelsbehandling är två av grundpelarna i vården av KOL-patienten. Diagnosen ställs via spirometri som sedan ligger till grund för läkemedelsbehandling. I en omfattande brittisk studie visade man på en överbehandling med kortisoninhalation i kombination med långverkande B2-stimulerare hos såväl patienter i stadium 1-2 som stadie 3-4. Behandlingsindikation föreligger endast hos KOL-patienter i stadie 3-4 med upprepade exacerbationer. En förutsättning för stadieindelning och därmed grund för behandlingsindikation är genomgången spirometriundersökning. Som ST-projekt och kvalitetsarbete har jag valt att titta på KOL-patienter i Östervåla, dels huruvida spirometri ligger till grund för diagnos och dels om behandling med kortisoninhalation i kombination med långverkande B2-stimulerare skett på rätt indikation. Metod Projektarbetet har utförts som en retrospektiv journalstudie (2008-2012) där uppgifter om bl.a. spirometri, stadium, behandling med kortisoninhalation i kombination med B2-stimulerare noterats hos patienter med diagnoskod J44. Totalt inkluderades 91 patienter. Resultat Av totalt 91 patienter hade 66 st (73%) en spirometriundersökning som grund ör KOL-diagnosen. I jämförelse med de refererade studierna är det en förhållandevis hög siffra. Överbehandling med kombination kortison/b2 föreligger i stadie 1-2 där ingen indikation finns. Tio (36%) av 28 av patienterna i stadie 1-2 stod på denna behandling. I stadie 3-4 behandlades 77% med kortison/b2. Behandlingsindikationen här är svårvärderad då fullständiga uppgifter angående exacerbationersaknas.
Inledning Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är, i ett nationellt perspektiv, ett växande problem. Enligt Hjärtlungfonden lider minst en halv miljon människor av KOL i Sverige, 400000 av dessa lever med sjukdomen utan att veta om det (1). Dödligheten i KOL beräknas ha ökat med 38% från 1997 till 2011. Med en tidigt ställd diagnos ökar möjligheterna att bromsa förloppet[1]. Enligt World Health Organisation (WHO) beräknas 65 miljoner människor lida av måttlig till svår KOL där en överrepresentation finns i utvecklingsländer (2). Med nuvarande utveckling beräknas KOL vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen år 2030[2]. Inom EU beräknassjukdomen idag kosta 50 miljarder Euro(1). Siffran för Sverige beräknas till 982 miljoner Euro[3]. I en nyligen genomförd genomgång av läkemedelskostnader för vårdcentralen i Östervåla beräknas kostnaden för Tiotropium samt inhalationskombination (Symbicort ) ligga på 500000 kr per år. I denna genomgång beräknade man att det skulle finnas en besparingspotential på 150000 kr om Symbicort förskrevs på rätta indikationer till KOLpatienter. För att kunna behandla på rätt indikation är förutsättningen en genomförd spirometri före och efter bronkdilatation. På vårdcentralen i Östervåla finns utbildad astma/kol-sköterska. Spirometri utförs före och efter bronkdilatation med kortverkande B2-stimulerare. Spirometri och stadieindelning För att diagnosen KOL ska kunna ställas krävs undersökning via spirometri. Spirometriskt definieras obstruktionen i luftvägarna av att kvoten mellan FEV1 (forcerad exspiratorisk volym under en sekund) och VC (vitalkapaciteten) är under 0,7 (0,65 för patienter över 65 år) efter bronkdilatation. Hur uttalad obstruktionen är definieras sedan av värdet på FEV1 i förhållande till förväntat värde hos normalindividen av samma ålder och kön[4]. Obstruktionens svårighetsgrad ligger sedan till grund för stadieindelningen där stadium 1 är lindrig KOL och stadium 4 är svår KOL. Stadieindelningen ligger till grund för behandlingen enligt tabell 1.
Tabell 1 I tidigare studier som finns tillgängliga ses varierande resultat vad gäller spirometriskt verifierad KOL-diagnos. I en spansk studie som pågick 2003-2004 visade sig 58,4% av patienter med diagnosen KOL ha genomgått spirometri samt 31,8 % av dessa med bronkdilatation före[5]. I en brittisk studie som tittat på förskrivning av inhalationsläkemedel till KOL-patienter hade 69% gjort spirometri. Studien ger inte svar på om bronkdilatation föregått undersökningen[6]. En svensk studie som genomfördes 2000-2003 i syfte att undersöka spirometriundersökning korrelerat till KOL-diagnos resulterade i 59% spirometriverifikation[7]. Behandling Rökstopp är den absolut viktigaste behandlingen för att bromsa lungfunktionsnedsättningen vid KOL[8]. Läkemedelsbehandling vid KOL är främst Tiotropium (Spiriva ), långverkande antikolinergt inhalationsläkemedel som är indicerat redan vid stadium 1 om symtom finns. Effekter har visats på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga samt att behandlingen förebygger exacerbationer[8]. Kombinationsbehandling med långverkande B-stimulerare och inhalationssteroider har en plats i behandlingen som profylax motexacerbationer[8]. Indikationen är stadium 3-4 vid
anamnes på upprepade exacerbationer[8]. Risken för pneumonihar visat sig vara ökad hos patienter med KOL som behandlas med inhalationssteroider [8]. Iden ovan refererade brittiska studien fanns en överförskrivning av inhalationssteroider av 38 % i GOLD 1och 2 (motsvarande stadium 1 och 2) samt 33,6% i GOLD 3 och 4 utan exacerbationer[6]. I den spanska studien framkommer en överförskrivning av 22,8% i GOLD 2 [5]. En fransk studie som undersökt behandlingen hos 542 patienter i syfte att utröna huruvida behandlingsrekommendationer följs, visade att 55,2 resp. 59,4 % behandlats med inhalationssteroider i stadium 1 och 2 [9]. Syfte Syftet med detta kvalitetsarbete och som ST-projekt har varit att undersöka om behandlingen av KOL-patienterna i Östervåla sker på rätt eller fel indikation, då främst med avseende på kombinationen B2-stimulerare + inhalationssteroider. Eftersom genomgången spirometri utgör grunden för rätt behandling är detta något jag valt att titta på. Vilken andel av patienter med diagnos KOL i Östervåla har genomgått spirometri? Hur ser förskrivningen av främst kombinationspreparat ut i relation till stadieindelning? Metod/material Projektarbetet utfördes som retrospektiv studie baserad på journaluppgifter från åren 2008-2012 för patienter med diagnoskod KOL J44 och listade på Östervåla vårdcentral. För varje patient med given diagnosinhämtades uppgifter om kön, rökning, spirometri, KOL-stadium, aktuell behandling med kortverkande B2- stimulerare, långverkande B2 stimulerare, kortverkande antikolinergika, långverkande antikolinergika, inhalationskortikoidellerinhalationskortikoid i kombination med långverkande B2 stimulerare. Patienter exkluderades som avlidit eller utflyttat under perioden liksom de som behandlades på lungmedicin. Dock inkluderades patienter som remitterats till lungmedicin efter spirometriundersökning på vårdcentral och därefter återremitterats till vårdcentralen. Etiska överväganden Studien är ett ST-projekt i kvalitetsuppföljande syfte och är godkänd av FoU-enheten, Uppsala Läns Landsting. All data avidentifierades och hanterades enligt gällande sekretesslagar.
Resultat Totalt inkluderades 91 patienter,listade på Östervåla vårdcentral och som erhöll diagnos J44 under perioden 2008-2012. Deltagarna,47 kvinnor och 44 män, var födda mellan 1920-1961. Tio patienter exkluderades från deltagande pga av följande skäl; fem patienter behandlades på lungmedicin, tre hade utflyttat och två var avlidna. Spirometri Av 91 inkluderade patienter har 66 (73%) undersökts med spirometri och resultaten framgår av tabell 2. Tabell 2 Patienter med KOL som genomfört spirometri och indelats i KOL stadium Stadium 1 2 3 4 Patienter som inte kunnat stadieindelas Antal patienter 3 25 25 6 7 Av de sju patienter som inte kunnat stadieindelas befanns 2 patienter efter spirometri ha andra diagnoser som fibros och astma. Fem stycken visade sig inte uppfylla kriterier för KOL-diagnos Tjugofem (27%) av de 91 inkluderade patienterna har erhållit diagnosen KOL utan att någon spirometri utförts eller dokumenterats. Majoriteten av dessa är över 80 år, 14 st. I tre av dessa fall fanns en dokumenterad motivering varför man avstått från spirometri; demens, afasi och hög ålder. Långverkande antikolinerga Totalt 61av de 91deltagande patienterna behandladestiotropium (Spiriva ), 50 av dessa har diagnos utifrån spirometriundersökning, ytterligare en patient som inte uppfyller kriterier för KOL har behandlats med Tiotropium. Se tabell 3.
Tabell 3 KOL patienter som gjort spirometri, indelats i KOL stadium och behandlas med Tiotropium Stadium 1 2 3 4 Antal patienter som behandlas med Tiotropium 2 19 24 5 Sju patienter står på kortverkande antikolinergika, varav 3 efter spirometri, 1 patient vardera i stadium 2-4. Långverkande B2-stimulerare och kortisoninhalationi separata beredningar eller i form av kombinationspreparat (Symbicort ) Fyrtioåtta patienter totalt står på ovanstående behandling, varav 39 står på kombinationspreparat (Symbicort ). Av de 48 patienter har 34 undersöks med spirometri, en patient uppfyller inte kriterierna för KOL. Se tabell 4. Tabell 4 KOL patienter som gjort spirometri och behandlas med långverkande B2-stimulerare och kortisoninhalation separat eller i form av kombinationspreparat (Symbicort ) Stadium 1 2 3 4 Antal som behandlas med långverkande B2 i kombination med kortisoninhalation 1 9 19 5 Rökning Av 91 patienter var 30 fortfarande rökare, medan 55 patienter hade slutat röka och två patienter hade aldrig rökt (stadium 2 och 3). Hos fyra patienter saknades uppgift om rökning.
Diskussion Av de 91 patienter som inkluderats i studien har 66 patienter (73%) diagnosen KOL efter genomförd spirometri vilket är en hög siffra. I jämförande studier på större material har man rapporterat spirometri deltagande på 58,4; 59 resp. 69% [5,6,7]. Behandling med B2 stimulerare i kombination med inhalationssteroider är inte indicerat i KOL stadium 1-2. Här noteras en överbehandling då 10 av 28 patienter (36 %) i dessa KOL stadier stod på denna behandling. I den brittiska studien (Patrick White et al) är motsvarande siffra 38 % varför överbehandling verkar vara vanligt[6]. I KOL stadium 3-4 är behandlingen indicerad vid upprepade exacerbationer och i denna studie behandlades24 av 31 (77%) med kombination av B2 stimulerare och inhalationssteroid.detta är svårare att utvärdera då anamnestiska uppgifter om upprepade exacerbationerdelvis saknas i journaler och inte alltid aktivt eftersökts vidjournalgenomgången.sannolikt föreligger även här en överbehandling. Kortverkande antikolinergika står för en liten del av förskrivningen. Fyra av patienterna som står på detta har en ålder över 80 år. Man kan förmoda att dessa har stått på preparatet under lång tid och att det av olika skäl ej blivit av att byta till långverkande. Långverkande antikolinerga (Tiotropium) har en given plats i allasymtomgivande stadier. Man får anta att de som kommit i kontakt med vårdcentralen och fått diagnosen KOL har någon form av symptom. Totalt 61 av 91patienter står på Tiotropium, 50 av dessa är stadieindelade via spirometri. Här kan man utifrån ovan givna resonemang möjligen ana en underförskrivning av preparatet. En svaghet i undersökningen är att spirometriundersökningar gjorda före 2008 ejlängre är tillgängliga pga. byte av journalsystem. Trettio patienter alla patienter var över 80 år och hos 14 av dessa noteras att ingen spirometriundersökning. Huruvida spirometriundersökningarärgjorda tidigare hos en del av dessa framkommer ej eller går ej att få fram. Alla mottagningsbesök diagnossätts inte vilket innebär att den faktiska verkligheten kanske ser annorlunda ut. Sannolikt finns ytterligare patienter med diagnos KOL listade på vårdcentralen som inte fångats upp i detta arbete. Slutsats Andelen KOL-patienter med utförd spirometriundersökning är i Östervåla hög (73%) i förhållande till jämförbara studier, sannolikt är siffrorna ännu högre om man tar i beaktande att undersökningar före 2008 ej finns med. Överbehandling av kombinationspreparat föreligger främst i stadium 1-2 och ligger på36% vilket är i nivå med jämförande studier. En striktare anpassning av förskrivning enligt rekommendationer skulle leda till minskad ekonomisk belastning för både patient och
vårdcentral, ge patienten korrekt behandling samt bespara patienten en onödig behandling med avseende för biverkningar. Referenser 1. Hjärt-lungfondens KOL-rapport 2012. http://www.hjartlungfonden.se/documents/rapporter/kol-rapporten%202012.pdf. Hämtad den 8 maj 2014 2. WHO. Burdenof COPD. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/ Hämtad den 8 maj 2014 3. Jansson SA, Andersson F, Borg S, Ericsson A, Jönsson E, Lundbäck B. Costs of COPD in Sweden according to disease severity. Chest 2002;122:1994-2002. 4. Jansson C, Ställberg B, hesselmar B. Astma och KOL. I Läkemedelsboken, Uppsala 2014: 705-729 5 Miravitlles M, de la Roza C, Naberan K, LambanM,Gobartt E, Martin A Use of spirometry and patterns of prescribing in COPD in primary care. Respiratory Medicine 2007;101:1753-1760, 6. White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth H. Overtreatment of COPD with Inhaled Corticosteroids. Implications for Safety and Costs: Cross-Sectional Observational Study. Plos one 2013; 8: e75221 7. Arne M, Lisspers K, Ställberg B, Boman G, Hedenström H, Janson C, Emtner M. How often is diagnosis of COPD confirmed with spirometry? Respiratory Medicine 2010: 104; 550-556 8. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Läkemedelsverket 2009:(20)2. 9. Jebrak G; Initiatives BPCO. [COPD routine management in France: are guidelines used in clinical practice?].[artikelpåfranska] Rev Mal Respir.2010;27:11-8