Infektioner och graviditet Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009
Hepatit A Aldrig kronicitet Kortvarig viremi = liten risk för perinatal smitta Ingen transplacentär överföring Ingen säkert ökad morbiditet hos gravida Åtgärd: Om modern insjuknar inom 2 veckor före partus ges Ig (0,2 ml/kg) till barnet direkt efter partus Barnet oftast utan symtom även om det blir smittat
Hepatit B 350 milj smittade globalt Prevalens i Sydostasien och Afrika 5 20 % Sverige: 150-300 akuta fall/år (162 fall år 2006) 1300-2000 anmäls som smittbärare prevalens 0,05 0,1 % Ofta kronicitet med viremi = stor risk för perinatal överföring
Hepatit B - överföringsrisk Akut hepatit B 1:a o 2:a trimestern 0-10 % Kronisk hepatit B Upp till 98 %, beroende av moderns smittsamhetsgrad HBeAg pos = hög smittsamhet HBeAg neg = oftast låg smittsamhet Smittsamhet korrelerad till virusmängd mätt med HBV-DNA PCR
Hepatit B - profylax Profylax % HBsAg pos barn % skyddseffekt* Placebo 88 - HbIg 26 71 Vaccin 22 75 HBIg + vaccin 6 94 * % skyddseffekt = HBsAg pos placebogrupp - HBsAg pos profylaxgrupp HBsAg pos placebogrupp
Hepatit B - åtgärd Non-invasivitet vid förlossningen Ingen allmän rek. ang sectio Profylax till barnet
Hepatit B - profylax till barnet Hepatit B status modern Åtgärd barnet HBsAg HBeAg HBV DNA + + - Vacc + Ig + - Pos Vacc + Ig + - Neg Vacc Vacc = Engerix-B 0,5 ml vid partus, 2v, 6v och 12 månader Ig = Hepatitis B Immunoglobulin 1,0 ml vid partus
Hepatit C Global prevalens 300-500 milj Prevalens: Sverige 0,1-0,5 % av friska blodgivare. Afrika 4-6 % Incidens: Anmäls ca 2000 fall /år i Sverige (2330 fall år 2006) Smittväg i.v. missbruk och blodprodukter Oftast subklinisk infektion, endast 10-15 % har symtom Stor risk för kronicitet (80-85 %), av dessa utvecklar upp till 20 % cirrhos Även ökad risk för hepatocellulär cancer
Hepatit C - neonatal smitta Risken är < 10 % (sammanställning av flera studier 6,2 %) Ökad risk: samtidig HIV-infektion (16%) akut HCV-infektion i slutet av graviditeten höga virusmängder i blodet vid partus Transmission fr.a. vid partus men kan (sällsynt) förekomma in utero
Hepatit C - åtgärd Finns inga specifika åtgärder. Gammaglobulin har ingen effekt, finns inget vaccin. Undvik invasiva åtgärder under förlossningen. Finns ingen rek. ang sectio
Hepatit E Fekal-oral smitta Förekommer i tropikerna, stora oftast vattenburna utbrott finns beskrivna i Afrika, Asien och Latinamerika Klinik som vid hepatit A - aldrig kronicitet Risken för intrauterin eller perinatal smitta mycket liten Ökad morbiditet och mortalitet hos gravida
HIV och graviditet Maternella effekter: Ingen påverkan vid asymtomatisk infektion Vid avancerad sjukdom (CD4-tal < 200) ökad risk för opportunistiska infektioner (pneumocystis, toxoplasmos, CMV, TBC) Ökad risk för spontanabort och prematuritet vid avancerad sjukdom hos mamman
Transmission Utan behandling 15-30 % risk för smitta Amning innebär ökad risk med 10-15 % Störst risk för överföring vid partus/mkt sent i graviditeten 2/100 aborterade foster före vecka 22 infekterade) Sectio minskar risken: Metaanalys av 8 studier Sectio vaginalt Transmission 14 % 20 %
Faktorer som ökar transmissionsrisken Symtomgivande HIV-inf. och/eller lågt CD4-tal Hög virusmängd i blodet Prematuritet Chorioamnionit Lång tid mellan vattenavgång och förlossning Vaginal förlossning
Profylax Zidovudin (Retrovir) N Engl J Med 1994;331;1173-80 Connor et al Retrovir till mamman under tredje trimestern + iv under partus + po till barnet 6 veckor Retrovir Placebo Antal födslar 180 184 Antal inf barn 13 40 % barn inf (18 mån) 8,3 25,5 Riskreduktion med 67,5 %
Profylax (forts) Nevirapin (Viramune ) Studie i Uganda Lancet 1999;354:795-802 Guay et al Nevirapin engångsdos till kvinnan vid förlossningstart och engångsdos till barnet vid 48-72 timmars ålder Nevirapin Placebo Antal födslar 310 308 Inf vid 14-16 veckor 13.1 % 25,1 % > 95 % ammades Riskreduktion med 48 %
Profylax (forts) Optimala förhållanden = rek. i Sverige 1. Medikamentell terapi a) trippelbehandling under graviditeten b) Retrovir 3:e trimestern + under partus + till barnet 2. Virus-nivå i blod < 50 kopior/ml 3. Sectio 4. Ingen amning Ca 1 % risk för överföring till barnet
Svenska erfarenheter Transmission till barn födda i Sverige: 1985-1993 26 % (21/85) 1994-1998 6 % (5/87) 1999-2006 0,4 % (1/263) Perioden 1999 2006 förlöstes 80 % med sectio och 60 % fick trippelbehandling under graviditeten
Number and percentage of HIV-positive pregnant women receiving antiretroviral prophylaxis, 2004 2007 600 000 40 500 000 35 Number of HIV-positive 400 000 pregnant women receiving anti-retrovirals 300 000 30 25 20 % of HIV-positive pregnant women receiving anti-retrovirals 200 000 100 000 15 10 5 0 2004 2005 2006 Year 2007 0 4.13 Source: UNAIDS, UNICEF & WHO, 2008; data provided by countries.
Andel (%) av gravida som erhåller ART
Andel (%) av gravida kvinnor som HIV testats
Kvinna född 60 Från Kenya till Sverige 1992. HIV test pos nov 92 Datum behandling CD4 HIV RNA 93 10-884 95 11-708 96 04-432 21.000 96 09 Zidovudin + lamivudin + indinavir 356 20.000 98 02 Combivir + indinavir 476 < 50 01 09 Combivir + lopinavir/ritonavir 916 < 50 02 04 Combivir + efavirenz 921 < 50 03 12 Gravid vecka 3, behandling sätts ut 04 02 Combivir + lopinavir/ritonavir 714 4400
Datum Behandling CD4 HIV RNA 04 03 Combivir + lopinavir/ritonavir 740 1000 94 04 763 < 50 94 06 855 < 50 0408 Sectio. Zidovudin iv under förlossningen + zidovudin po till barnet 4 veckor. Ingen amning. Friskt gossebarn, HIV tester negativa. 04 08 Combivir + Stocrin
CMV DNA-virus Herpesgruppen HSV 1 och 2 EBV CMV HSV 6 HSV 7 HSV 8 Simian herpes B virus Latent infektion
CMV epidemiologi 40 % får CMV första levnadsåret Gravida kvinnor i Sverige är ca 70% ak-pos Små barn utgör viktigaste reservoaren Strikt humant
CMV smittspridning Virus kan finnas i alla kroppsvätskor samt vävnader Krävs direkt kontakt med slemhinnor - kyssar, samlag, förlossning, amning Via transplantation av organ, blodtransfusion
Profylax Rekommendationer till gravida: God handhygien (tvål avdödar CMV) pussa inte andras barn på munnen smaka inte på barnets sked vid matning ät inte upp barnets överblivna mat
CMV klinik Inkubationstid 4-8 veckor Asymtomatisk infektion Symtomatisk - feber, lgll-förstoring, leverpåverkan svår infektion hos immunsupprimerad
Kongenital CMV-infektion 0,3-0,5 % av samtliga barn föds med CMV 10-15 % av dessa har symtom vid födelsen - CID (cytomegalic inclusion disease) prematuritet hepato-splenomegali petechier CNS-symtom
Kongenital CMV-inf (forts) 10-20 % får bestående neurologiska skador (= 50-100 barn /100.000 födslar) symtom vid födelsen 80-90 % risk asymtomatisk 10-15 % risk Kan ibland uppträda först i skolåldern Hörselnedsättning vanligast Synskador - chorioretinit, optikusatrofi Mental retardation
Transmissionsrisk CMV 35-50 % vid primärinfektion 0,2-2 % vid reaktiverad infektion Risken samma under hela graviditeten Störst risk för neurologiska skador vid överföring i tidig graviditet
Diagnostik CMV-inf Mamman: serologi IgM = aktuell infektion IgG = tidigare genomgången infektion Barnet: Fostret CMV-DNA med PCR i navelsträngsblod Virusisolering i urin IgM-ak i navelsträngsblod Amniocentes CMV-DNA med PCR Virusisolering
Åtgärd kongenital CMV Studie av antiviral behandling J Pediatr 2003;143:16-25 Ganciklovir 12mg/kg/dag i 6 veckor, till barn med kongenital CMV 100 barn 1991-1999 42 utvärderbara med BSER vid födelse och 6 mån BSER bättre/oförändrad normal vid 6 mån: 21/25 (84 %) med ganciklovir 10/17 (59 %) obehandlade BSER försämrad vid 6 mån: 0/25 (0 %) med ganciklovir 7/17 (41 %) obehandlade BSER försämrad vid 1 års ålder 5/24 (21 %) med ganciklovir 13/19 (68 %) obehandlade
Herpesvirus Varicellae - zoster Orsakar vattkoppor (varicella) och bältros (herpes zoster) Mkt hög smittsamhet, > 95 % av 12-åriga barn i Stockholm har ak Nordamerikansk studie - 0,7 fall/1000 graviditet Vid exponering skall man kolla kvinnans immunitetsläge med serologi (IF eller ELISA)
Varicella - maternella aspekter Ökad risk för pneumonit, fra hos rökare och i sen graviditet Studie från USA: 4/44 pneumonit (1 dödsfall, 1 respiratorvård), 4/44 prematurt värkarbete Vid allvarlig sjukdom hos kvinnan skall behandling med acyklovir ges oavsett graviditetslängd
Varicella - kongenital inf Tidig graviditet (före 20:e veckan): teratogena effekter beskrivna - mkt sällsynta (1-2 %) Hudärr, hypoplasi av extremiteter, mikrocefali, chorioretinit, katarakt, mental retardation Inga teratogena effekter efter 20:e veckan Ingen säker effekt av acyklovir och/eller immunglobulin
Varicella kongenital inf (forts) Varicella 5 dagar före - 4 dagar efter partus: 15-20 % av barnen insjuknar 9-14 dagar efter moderns utslagsdebut Svår sjukdom med 30 % mortalitet Åtgärd: Immunglobulin till barnet om modern insjuknar 7 dagar före - 5 dagar efter partus. Omedelbar antiviral beh. till barnet vid tecken på inf
Varicella VZIG profylax Exponering för varicella efter födseln: Gravt underburna barn - före grav.vecka 30 och eller < 1 kg, ges VZIG oavsett moderns immunstatus Prematurt barn vecka 31 37 vars moder är seronegativ Fullgångna barn ingen profylax oavsett moderns immunstatus
Acyklovir till gravida Profylax till exponerade: Överväg vid grav.vecka 13 20 och efter vecka 33 Behandling vid sjukdom: Allvarlig sjukdom skall alltid behandlas oavsett grav.längd Även lindrig sjukdom skall behandlas efter vecka 35 och kan övervägas vecka 13 20.
Toxoplasmos Toxoplasma gondii, protozo Avdödas vid temp > + 60 0 C samt vid < 20 0 C Global förekomst, vanligare i varma klimat Katter är huvudvärd
Toxoplasma smittspridning Förtäring av rått kött (fra svin, får, get) Kontaminerade grönsaker Via kontaminerad jord Seroprevalens i Stockholm ca 10 % i åldern 20-24 år
Toxoplasma klinik Inkubationstid 5-21 dagar Oftast asymtomatisk Feber, lgll förstoring, trötthet
Toxoplasma kongenital inf Transmissionsrisk lägst i 1:a trimestern (1-10 %) men störst risk för skador Transmissionsrisk högst i 3:e trimestern (70-90%) men med mindre risk för bestående skador I tidig graviditet risk för spontanabort eller intrauterin fosterdöd.
Toxoplasma kongenital inf (forts) Endast 15 % har symtom vid födelsen - hydrocefalus, chorioretinit, intrakraniella förkalkningar. Dessa barn utvecklar bestående skador - synnedsättning, mental retardation, epilepsi Stor risk för skador senare även hos de utan symtom vid födelsen (80-90 %) - fra synnedsättning pga chorioretinit, MBD
Toxoplasmos - diagnostik Modern: serologi med 3 veckors mellanrum IgG aviditetstest Barnet: OBS - moderns ak överförs till barnet Påvisande av IgM (eller IgA) i navelsträngsblod (pos i 50-70 %) Påvisande av toxoplasma-dna med PCR i navelsträngsblod Ultraljud hjärna - förkalkningar Ögonundersökning Fostret: Amniocentes för påvisande av toxoplasma- DNA med PCR
Toxoplasma - profylax Vaccin finns inte Rekommendationer till gravid: undvik att äta rått eller otillräckligt tillagat kött skölj frukt, bär och grönsaker före servering undvik kontakt med kattavföring använd handskar vid trädgårdsarbete tvätta köksknivar efter kontakt med kött vid utlandsresa - undvik rått och otillräckligt tillagat kött, osköljda grönsaker och frukt samt kontakt med katt
Toxoplasma - behandling Gravida kvinnan: Maternell inf. utan transmission - spiramycin (Rovamycin R ) Maternell inf. med transmission - omväxlande sulfadiazin (Sulfadiazin R ) + pyrimetamin (Daraprim R ) i 3 veckor med spiramycin i 3 veckor. Undvik pyrimetamin under 1:a trimestern.
Toxoplasma - behandling (forts) Behandla både barn med och utan symtom som har lab.verifierad infektion Omväxlande i 4 veckors perioder under 1:a levnadsåret ges; a) pyrimetamin + sulfadiazin b) spiramycin Europeisk studie: 144 gravida med serokonversion - 64 infekterade barn. Behandling under graviditet och till barnet reducerade allvarliga skador 7 ggr.