Nefrotiskt syndrom BLF-möte Jönköping 22 April 2010 Märta Englund Sachsska Barnsjukhuset, Stockholm 2010-05-11 1
Bilderna som följer är inget PM - PM finns på följande länk: www.blf.net Delföreningar Svensk barnnefrologisk förening Vårdprogram Läsvärt: Pediatric Nephrotic Syndrome; From the Simple to the Complex Lane, Semin Nephrol 29:389-398 (2009) 2010-05-11 2
Nefrotiskt syndrom Klassifikation 1-10år: >90% >10år: 50% Primär Idiopatisk Minimal Change NS 80% Prim. FSGS MembranoProliferativGN Membranös Glomerulonefrit Mesangieproliferativ Primär r GN 2010-05-11 3
Genetisk ETIOLOGI 0-33 mån m kongenital Genetisk - övervägande NPHS1/nephrin nephrin/cnf Aut rec NPHS2/podocin Aut dom DMS/WT1 Kongen NS/Laminin β 2 Idiopatisk Syndrom (multisystem) Denys-Drash/WT1 Frasier Pierson/LAMb2 Galloway Mowat/? Nail-patella/LMX1b Schimke/SMARCAL1 Kongenital infektion (CMV, Toxoplasmos, Syfilis) 3 mån m - 1 år r infantil Genetisk - 40% 2010-05-11 4
ETIOLOGI Idiopatisk Genetisk Infektiös Hep B o C, HIV, Malaria Schistosomiasis m fl > 3 månm Systemsjukdom HSP, SLE, DM m fl Metabola sjukdomar fetma - FSGS Hematologiska sjukd. Övrigt 2010-05-11 5
Idiopatiskt nefrotiskt syndrom Kliniskt heterogen Olika histologiska varianter och genetiska determinanter Incidens 2-2,7/100.000 barn/år Kumulativ Prevalens 16/100.000/år P:F 2:1 yngre, från adolescensen 1:1, andelen flickor ökar Niaudet, Nash, Bonilla-Felix, Kari, Eddy, Filler, Srivastava, Hogg, McEnery, Borges, Boyer 2010-05-11 6
Primärt rt nefrotiskt syndrom 521 barn, 3 m 16 år ISKDC ISKDC -78 MCNS 77 % 80% debut < 6år FSGS 7% 50% debut < 6år MPGN 8 % 0% debut < 6år MN 2% MCNS = minimal change nefros FSGS = fokal segmentell glomeruloscleros MPGN = membranoprolif./mesangiokapillär/ GN MN = Membranös nefropati 2010-05-11 7
Ålder vid diagnos (kumulativ %) 70-80% är 1-6 år vid debut av NS MCNS (398) Medianålder vid debut: MCNS 3 år FSGS 6 år MPGN 10 år FSGS (36) 521 barn (Nordamerika, Europa, Asien) ISKDC, Kidney Int., Vol. 13 (1978), pp. 159 165 Sorof; PN 1998, 12(9) 764- Membranoproliferativ (39) 2010-05-11 8
MCNS MCNS Normal glomerulus, utan ökning av vare sig matrix eller celler FSGS Fokal Segmentell Glomerulo- Skleros 2010-05-11 9
Glomeruluskapillärslyngor rslyngor täckta av podocyter (P) med utskott Normal Nefros Lennon 2010 2010-05-11 10
Delar av etiologin: upptäckt av gener som kodar förf - slitporen och podocytes cytoskelett (NPHS1, NPHS2, CD2AP, TRCP6, ACTN4) - glom. basalmembran (LAMB2) och mitokondrier (COQ2). - andra är transkriptionsfaktorer som krävs för normal podocytfunktion och utveckling (WT1, LMX1B). Podocyt Foot process 2010-05-11 11
Idiopatiskt nefrotiskt syndrom (ins( ins) Massiv proteinuri Urinsticka 3+ (Urinen skummar) U-Alb/Kreat >600 (mg/mmol) >40mg/m 2 /tim el. >50 mg/kg/d Hypoalbuminemi <25 g/l Ödem Hyperlipidemi 2010-05-11 12
DEFINITIONER Remission 0/spår på stickan 3 dagar i följd Normalisering av P-Albumin (>35) Regress av ödem Recidiv Massiv proteinuri (3+) i 3 dagar Ofta hypoalbuminemi, ev. ödem 2010-05-11 13
DEFINITIONER,, forts. Steroid-sensitive NS SSNS Svarar på steroidbehandling med remission Steroid-resistant resistant NS SRNS* Uteblivet svar trots 8 veckors steroidbehandling Steroid-dependant dependant NS SDNS* Svarar, men återfall under pågående, eller inom 2 v efter avslutad, standardbehandling Frequent relapsing NS FRNS* 2 recidiv/6 m efter initialt steroidsvar eller 4/12 mån *Ökad risk komplikationer av NS och av behandling 2010-05-11 14
Nefrotiskt syndrom akut handläggning Diagnos Proteinuri Ödem Hyperlipidemi Mot MCNS talar Hematuri Hypertoni Komplement Hypoalbuminemi Njurfunktionsnedsättning 2010-05-11 15
Nefrotiskt syndrom akut handläggning Anamnes & Status Atypisk debut? Systemsjukdom? Atypiska symptom? Epidemiologi: infektioner Hereditet etc. Tecken på komplikationer? 2010-05-11 16
Anamnes Oliguri/anuri Hypovolemi, Akut njursvikt Andra orsaker till hypoalbuminemi och ödem? Leversvikt, hjärtsvikt, (malnutrition) 2010-05-11 17
Blodtryck Lågt Hypovolemi Högt Annan njursjukdom än ins? Neurohumoral reaktion på hypovolemi (Njurvenstrombos?) Hypertoni MCNS: 21% Annan histologi: upp till 50% 2010-05-11 18
Buk Utspänd Ascites el ödem i främre bukväggen Smärta Hypovolemi, tarmischemi Bakteriell peritonit Trombos Defense peritonit 2010-05-11 19
Tecken påp systemsjukdom? Feber Natt-svettning Polydipsi Sår i munnen Buksmärta Viktnedång Polyuri Håravfall Utslag Ledsmärta/svullnad SLE Henoch-Schönlein Nefrit Diabetes Malignitet 2010-05-11 20
Utredning Urin Dokumentera proteinurin Mikroskopisk hematuri 23% vid MCNS, 49% vid FSGS, 59% vid mesangieproliferativ (ISKDC -78) Makroskopisk hematuri (HU) ovanligt Sediment (cylindrar?) Ev. U-Na, K 2010-05-11 21
Utredning Blod Hb, LPK, TPK, EVF, CRP, Elektrolyter Albumin, Kreatinin Kolesterol, triglycerider Komplement (C3, C4) ANA, anti-dsdna, ASO, ANCA Serologi:Hep B, C, HIV Varicella IgG 2010-05-11 22
Övrig utredning Ultraljud njurar Makroskopisk hematuri, trombocytopeni, kvarstående hypertoni - RVT? Inför ev. biopsi - Bra att veta om två njurar, och om normala 2010-05-11 23
Atypisk debut Njurbiopsi Barn <1 och >12 år Makro- (el. kvarstående mikro-) hematuri, cellcylindrar/u-sed. Patologisk serologi, sänkt komplement Kvarstående hypertoni, kreatininstegring eller njursvikt. 2010-05-11 24
Behandling Debut 1-12 års ålder Ej makro HU, komplement kvarstående hypertoni eller njurfunktionsnedsättning => startar Pednisolonbehandling 2010-05-11 25
Nefrotiskt syndrom akut handläggning Specifik terapi Prednisolon 60 mg/m 2 /d (max 80mg) i 6 veckor, följt av Prednisolon 40 mg/m 2 /d (max 80mg) varannan dag i 6 veckor Omeprazol 2010-05-11 26
NS och Histologi Remission Ca 80% remission / 8v prednisolon MCNS 93% FSGS 30% MPGN 7% 2010-05-11 27
Nefrotiskt syndrom akut handläggning Generell behandling Ödem (lågt onkotiskt tryck, Naretention) Överväg saltrestriktion Måttlig vätskerestriktion Ev. Diuretika (loop alt. tiazid) efter att signifikant hypovolemi är utesluten/korrigerad. Ev. Albumininfusion (20%) 1g/kg/2-4 t (före diuretika) 2010-05-11 28
Hypovolemi - kliniska tecken Takykardi Buksmärta Perifer kyla Oliguri 2010-05-11 29
KOMPLIKATIONER Av nefrosen Infektioner Kardiovaskulära Respiratoriska Hematologiska Gastrointestinala Renala Endokrinologiska Neurologiska Behandlingsrelaterade Steroider Alkylerande Calcineurinhämmare Mycofenolatmofetil 2010-05-11 30
Infektioner 40% mortalitet i NS före 1940 - Huvudsakligen p.g.a. infektioner Riskfaktorer lågt serum-igg störd T-lymfocytfunktion sänkt nivå av faktor B (C3 proaktivator) och D (alternat.vägen i komplementsystemet-opsonisering av kapslade bakterier) Ev. Immunosuppressionen 2010-05-11 31
forts. Infektioner Peritonit* Feber, öm buk, leukocytos (Paracentes >250 leukocyter/ml) Pneumoni UVI Cellulit Sepsis Vaccinera Meningit Disseminerad varicella infektion Pneumokocker* Stafylokocker E Coli* Hemofilus influenzae 2010-05-11 32
Tromboembolism Riskfaktorer: Ökad syntes av koagulationsfaktorer i levern (I, II, V, VII, VIII, X och XIII) Förlust av koagulationsinhibitorer (AT III) Ökad trombocytaggregationsföråga ga, ev TRC Hyperviskositet/hemokoncentration (fibrinogen, lipider, diuretika, immobilis.) Högre risk vid sterodresistent NS än steroidkänsligt NS 2010-05-11 33
forts. Trombos Majoritet ventromboser; nedre extremiteterna, v cava inf. Smärta, värmeökning Njurven - ovanligt (spädbarn) Hematuri, svullna njurar? Lungemboli, Sinustrombos Ökad risk vid centrala katetrar Antikoagulantia Utredning - Hereditär 2010-05-11 34 koagulopati?
Akut njursvikt Prerenal - Nedsatt renal perfusion pga hypovolemi Ändrad glomerulär r permeabilitet Bakomliggande njursjukdom Akut tubulär nekros Njurvenstrombos 2010-05-11 35
Hyperlipidemi Kolesterol, VLDL, LDL, Triglycerider, Lipoprotein a SSNS hyperlipidemin oftast övergående efter remission SRNS som inte svarar på behandling har oftare kvar hyperlipidemin => kardiovaskulära komplikationer 2010-05-11 36
Kardiovaskulära ra Tackykardi hypovolemi? Hyperlipidemi, hypertoni, kranskärlssjukdom Riskfaktorer Hypertoni Hyperlipidemi Långvarig steroidbehandling, CsA Behandling av kronisk hyperlipidemi och hypertoni hos barn med SRNS o annan långvarig behandlingskrävande sjukdom. 2010-05-11 37
Respiratoriska pleuravätska tska Hypoalbuminemi lungödem (ovanligt) Albumininfusion utan tillräckligt med diuretika Lungemboli Tackypnoe Hypoxi Hosta 2010-05-11 38
Skelettpåverkan Mångårig steroidbehandling Ökad benresorption och minskad nybildning. Förlust av D-vitaminbindande protein i urinen. Oklart: D-vitamin supplementering vid SSNS. Ev. vid speciella SRNS 2010-05-11 39
Övriga komplikationer Anemi Subklinisk hypothyreos Övr. behandlingsrelaterade tillväxthämning, fetma katarakt 2010-05-11 40
Läkemedel som minskar proteinuri SRNS, SDNS ACEi & ARB - minskning av proteinuri Minska glomerulus kapillärernas plasma flödeshastighet hydrauliska tryck Ändra permselektiviteten i glomerulus filtrationsbarriär 2010-05-11 41
PATOGENES - ödem Hos friska Hydrostatiska trycket onkotiska. Tendensen till vätskeackumulation interstitiellt lymfatiska systemet (återtransporterar) Urinförlusterna överskrider leverns abuminprod. kapacitet HYPOALBUMINEMI lågt kap.oncotiskt tryck jf Hydrostatiska trycket ÖDEM Relativ intravaskulär volymsförlust som triggar neurohumorala kompensationsmekanismer återställa intravskulära volymen. 2010-05-11 42
Massiv proteinuri Underfill ANP= Atrial natriuretic peptide SNS= Sympatiska nerv systemet Hypoalbuminemi intravaskulärt onkotiskt tryck Förflyttning av vätska extravaskulära rummet intrvaskulär volym RAAS= Renin angiotensin aldosteron systemt ANPhämning SNSaktivering RAASaktivering ADHfrisättning ADH= Antidiuretiskt hormon Salt- och vattenretention ÖDEM Fortsatt saltoch vattenintag 2010-05-11 43
Nefrotiskt syndrom Overfill Ökad Na- och vattenreabsorption i distala tubuli Renal okänslighet för ANP ANP= Atrial natriuretic peptide Intravaskulär volymexpansion Ökat intravaskulärt hydrostatiskt tryck Från Geary: Comprehensive Pediatric Nephrology (2008) ÖDEM Fortsatt salt- och vattenintag 2010-05-11 44
Overfill eller underfill Förmodligen inte antigen eller Kan ev. bero på i vilket sjukdomsstatus man värderar? Underfill dominerar i akutskedet? Overfill mer dominerande i kroniskt skede? 2010-05-11 45
Fraktionell Na-uts utsöndring (Fe och relativ U-K U K utsöndring Fe Na ) Låg FeNa, <1% (se blf.net/spn/vp) Hög relativ Kaliumutsöndring (>60%) U K /(U K +U Na ) - kan tala för hypovolemi - korrelation till förhöjda plasmarenin, aldosteron, NA och ADH Vande Walle, PN, 16(3): 283-93, 2001 Vid kvot <30% kan hypervolemi föreligga och albumininfusion bör undvikas pga. risk för lungödem och hjärtsvikt. 2010-05-11 46