Karolinska institutet Institutionen för kvinnors och barns hälsa Universitetssjukhuset Solna Kurs Människans sjukdomar Grupparbete Grupp 3

Karolinska institutet Institutionen för kvinnors och barns hälsa Universitetssjukhuset Solna Kurs Människans sjukdomar Grupparbete Grupp 3 Långvarig smärta Studie av långvarig smärta vid artros och MS Jackert Clas Tishchenko Mayya Åström Marianne 1

1. Smärta Smärta är ett komplext problem i vårt samhälle. Smärta inverkar starkt på välbefinnandet och leder till begränsningar och negativa konsekvenser i det dagliga livet. Det finns ett starkt negativt samband mellan smärta och livskvalitet, dvs. att minskad smärta medför ökad livskvalitet. (SBU, 2006) Det finns några definitioner av smärta, International Association for the Study of Pain (IASP) definierar smärta som Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada Smärta är en individuell och subjektiv upplevelse. Några specifika tekniker för att mäta smärta finns inte. Det är när smärtsignalen når hjärnan som smärtupplevelsen uppstår. Det innebär att det inte går att jämföra smärtupplevelsen hos en person med upplevelsen hos en annan. I den svenska smärtsjukvården klassificeras smärta i nociceptiv smärta smärta som uppstår genom aktivering av nociceptorer, orsakas av inflammatoriska processer, svullnad i vävnad som ödem eller tumör samt skada på vävnad. Den är väl lokaliserad och upplevs ofta initialt som huggande och skärande och övergår sedan till molande i sin smärtkaraktär. neuropatisk smärta som uppstår till följd av leison (skada) eller sjukdom i det somotosensoriska nervsystemet, orsakas av nervers skador till exempel kompression, inklämning eller infiltration. smärta av oklar orsak smärta utan känd neurobiologisk orsak, tidigare kallad idiopatisk smärta. psykogen smärta till följd av psykisk ohälsa eller sjukdom, smärtupplevelse där sådan psykisk ohälsa som depression eller ångestsyndrom spelar en viktig roll. 2. Smärtans fysiologi (Norrbrink, C. och Lundeberg, 2010; Hansson P., 1997) Nociceptorerna är ytteränden på kroppens känselspröt. Nociceptorerna kan vara specifikt känsliga för temperatur (smärtsam värme/hetta), mekanisk stimuli, till exempel hårt tryck, eller kemisk stimuli, till exempel bradykinin och kalciumjoner. Nociceptorer finns i de flesta av kroppens vävnader och förekommer särskilt rikligt i hud, slemhinnor, ögats hornhinna, trumhinnan och tandpulpan. Inre organ har mer diffus smärtinnervation och de flesta smärtfibrerna återfinns i omkringliggande bindvävshinnor. När en nociceptor aktiveras flödar natrium eller kalciumjoner in i nervändslutet, vilket leder till en depolarisering, d.v.s laddningsskillnaden mellan receptorns in- och utsida minskar. Därvid uppstår en elektrisk impuls i den afferenta nervfibern som fortleds till ryggmärgen och vidare upp i nervsystemet genom A- och C-fibrer. A-fibrerna är grova och myeliserade (omgivna av en fettrik substans, myelin). C-fibrerna är nakna och nervaktiviteten därför endast tiondelen så snabb som i A-fibrerna. I en perifer nerv utgörs de afferenta smärtfibrerna till tre fjärdedelar av C-fibrer. Eftersom Að (A delta) leder impulser snabbare och i hög grad projicerar på sensoriska cortex kommer aktiviteterna därifrån att nå medvetandet snabbare och ge upphov till en skarp, distinkt och vällokaliserad smärta. Aktiviteten i C-fibrer når thalamus senare samt projiceras diffust i hjärnan, vilket gör att denna smärta upplevs som mer utbredd. Detta kan man uppleva 2

om man till exempel råkar slå tån i en tröskel. Först kommer den distinkta smärtan och därefter den diffusa, dova, värkliknande. De elektriska signalerna kan inte överföras direkt till andra nervceller. Därför sker en kemisk överföring av information mellan nervcellerna i så kallade synapser. I ryggmärgen kopplas de primära afferenterna om till två huvudtyper av nervceller: de nociceptivt specifika (NS) och de multikonvergenta ( wide dynamic range ) neuroner. WDRneuronerna är multireceptiva, det vill säga att de är känsliga för många olika typer av stimuli. De har stora receptoriska fält, vilket betyder att de tar emot inkommande impulser av flera olika kvaliteter från ett stort område. NS neuronen förmedlar normal endast smärtsignaler, men kan vid patologiska processer som inflammation och nervskada även förmedla icke smärtsamma stimuli som tryck, beröring, vibration och temperatur. När NS-neuronen ändrar funktion och övergår från att bara svara på högtröskliga stimuli (smärta) till att även svara på lågtröskliga kan de sistnämnda upplevas som smärtsamma. Från ryggmärgen leds smärtsignalerna vidare till förlängda märgen via tractus spinoreticularis bakhjärnan via tractus spinomesencephalicus thalamus via tratus spinothalamicus Smärtimpulserna kommer även att fortledas till en lång rad andra hjärnområden, till exempel hypothalamus, motorcortex och lillhjärnan och därmed påverka kroppens homeostas, motorik och balans. Från thalamus fortleds information till somatosensoriska cortex, limbiska strukturer och till prefrontal- och frontalcortex. Smärtan indelas vidare i akut och långvarig (tidigare kronisk) smärta. 3. Akut och långvarig smärta 3.1 Akut smärta Den akuta smärtan har den viktiga skyddsfunktionen att informera hjärnan om en möjlig eller befintlig skada. Vid akut smärta reagerar kroppen med en kraftig stressreaktion; förhöjt blodtryck och puls samt ökad andningsfrekvens och medvetandegrad. Stressen kommer via hypotalamus att aktivera både det endokrina och det autonoma nervsystemet. Det tar minuter till timmar att aktivera det endokrina systemet medan det autonoma nervsystemet aktiveras på sekunder. I det endokrina systemet gör stressen att binjurebarken frisätter kortisol, vilket leder till en mobilisering av fria fettsyror (enegikälla), och binjuremärgen adrenalin och noradrenalin som medför en redistribution av blodflödet från hud och inre organ (viscera) till muskulaturen. Vid akut stress ökar vidare aktiviteten i det sympatiska nervsystemet vilket leder till en ökad frisättning av noradrenalin med åtföljande ökad hjärtfrekvens, slagvolym och kontraktionskraft i hjärtmuskulaturen. En kraftig akut stressprovokation kan leda till så kallad stressinducerad analgesi, SIA, det vill säga ökad tolerans för smärta under en begränsad tid. 3

3.2 Långvarig smärta När en smärta pågått mer än sex månader brukar den benämnas långvarig. Enligt rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2006, har långvarig smärta viss varaktighet, vanligen minst tre månader. Smärta som pågått längre innebär ofta ökad förekomst av andra symtom liksom inskränkningar i, och problem, i det dagliga livet. Nya rön talar för att hjärnan vid långvarig smärta genomgår omfattande neuroplastiska förändringar. Bland annat kommer andra bansystem att få en större roll. Smärttillståndet kommer allt mer att uppfattas som ett syndrom snarare än som ett symtom. Detta gäller särskilt om smärtan är kontinuerlig. Däremot liknar återkommande (intermittent) smärta, som till exempel. belastningsrelaterad artrossmärta, mer den akuta smärtan vad gäller patofysiologi. Vid långvarig smärta har också omfattande förändringar inträffat i det perifera nervsystemet, vilka i sig också skulle kunna förklara och bidra till den långvariga smärtan. Uppkomst och underhåll av långvariga smärtor brukar förklaras i ett bio-psyko-socialt perspektiv. I detta grupparbete uppehåller vi oss dock enbart vid de biologiska faktorerna. I vårt arbete fokuserar vi på långvarig/kronisk smärta 3.3 Kostnader och prevalens av långvarig smärta I SBU-rapporten från 2006 hänvisas till ett flertal undersökningar som granskat prevalensen av olika typer av långvarig smärta. Resultaten varierar mellan 30 och 65 procent. Cirka 20 procent av befolkningen, har svårigheter att leva med sin smärta. En epidemologisk studie fann att 18 % av de tillfrågade svenskarna hade en smärta som var så stark att den skattades till 5 eller mer på en numerisk skattningsskala från 0-10. Smärtan hade pågått i minst sex månader och i genomsnitt hade de haft värk i nio år. Rygg och nacke var de vanligaste smärtlokalisationerna följt av smärta i knä och skuldra. De vanligaste orsakerna till smärttillstånd var artros, trauma och nervskada (Rapport Pain i Europa, 2003). De samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige beräknas till cirka 87,5 miljarder kronor. Av dessa var 7,5 miljarder direkta, vårdrelaterade, kostnader och 80 miljarder indirekta kostnader, som avspeglar produktionsbortfall till följd av sjukdomsrelaterad arbetsfrånvaro (SBU, 2006). I det följande redovisar vi den långvariga smärtan genom två exempel, multipel skleros (MS) och artros. 4. Smärta vid multipel skleros (MS) 4.1 MS Multipel skleros (MS) är en autoimmun kronisk sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet och som kännetecknas av skada på nervfibrernas myelinskidor. Myelin är en fettrik substans som omger nervtrådarna och har en isolerande förmåga som gör att en nervimpuls kan fortplanta sig fortare. Vid MS förekommer inflammerade härdar av myelinskada kallade MS plaque. Man ser där en inflammatorisk reaktion med infiltration av vita blodkroppar och skada på blod-hjärnbarriären. Nervimpulserna i det drabbade området sprids tydligt långsammare och mindre effektivt (Åkesson E, Fredrikson S, 2004). MS debuterar vanligen i 20-40 årsåldern och är en av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos unga vuxna. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta som män (J Hillert, metodbok MS, 2008). Den årliga incidensen i Sverige är över 5/100 000, vilket motsvarar att cirka 500 personer årligen insjuknar i MS. Prevalensen i Sverige har under senare år justerats upp till ca 4

150 fall/100 000 invånare, det betyder att idag finns det 12 000-15 000 MS-sjuka i Sverige (Lycke J, Elm M., Läkelmedelsboken). MS etiologi är oklar. Den huvudsakliga teorin är att autoimmuna processer är ansvariga för, eller åtminstone aktivt deltar i, uppkomsten av myelinskadan. Symtombilden vid MS brukar vara komplex och mångfacetterad. Det finns inget MSpatognomont symtom. Vanliga symtom, som finns hos de flesta MS patienterna är muskelsvaghet i en eller flera extremiteter, sensorisk störning och parestesier, gång- och balanssvårigheter, ensidig synnedsättning (dimsyn), yrsel, ataxi, påverkan på miktion och defekation samt sexuell dysfunktion, smärta, trötthet och kognitiv dysfunktion. Dessutom har ganska många MS patienter depression (Lycke J, Elm M, Läkemedelbok). 4.2 Långvarig smärta vid MS Jean-Martin Charcot beskrev redan 1868 smärta i benen som symtom på MS. Smärta i samband med MS har emellertid åtminstone tidigare - inte uppmärksammats i tillräcklig utsträckning. Den har drunknat bland övriga symtom. Detta vanliga och handikappande MSsymtomet har därför blivit inadekvat behandlat. Metodboken MS, 2007, konstaterar att Smärtproblemen vid MS kan inte behandlas isolerat utan måste betraktas i sammanhang med andra symtom som t ex spasticitet, fatigue, infektioner och kognitiv dysfunktion. Det kan föreligga olika typer av smärta hos den individuelle MS-patienten och behandlingsstrategierna blir därför ibland komplicerade. Prevalensen av olika smärtsyndrom under loppet av MS-sjukdomen varierar i moderna studier mellan 50-85%, smärta kan vara även det initiala symtomet vid MS (Österberg A., Boivie J., Thuomas K-Å., 2004). Smärtan vid MS kan indelas i två huvudkategorier: akuta/paroxysmala och kroniska smärtsyndrom. Hos en minoritet framkommer smärtan under skov, medan hos de flesta patienterna kvarstår smärtan under många år, vilket ger patienterna ett stor lidande, särskilt därför att smärtans intensitet är ofta ganska hög (SBU, 2006). Långvarig/kronisk smärta vid MS kan indelas i två huvudkategorier nociceptiva smärtsyndrom och centrala neurogena smärtsyndrom. 4.2.1 Central neurogen smärta Neurogen smärta vilken direkt orsakas av sjukdomen dvs. av skada i det centrala nervsystemet kallas central neurogen smärta. Mekanismen bakom smärtan är okänd. SBU konstaterar i sin report, 2006, att När det gäller de centrala smärtorna saknas nästan helt kunskap om mekanismerna på cellnivå. --- Gemensamt för de smärtframkallande skadorna är de drabbar den så kallade smärt- och temperaturbanan (tractus spinotalamicus= den nervbana från ryggmärgen till hjärnan som leder de nervimpulser som är nödvändiga för smärtsamma retningar). Nästan en tredjedel av MS patienterna har central neurogen smärta, hos 9 procent av de, som har smärtra är smärtan första symtom (Österberg A, Boivie J, Thoumas K-Å, 2005). Smärta, som ofta beskrivs som molande och brännande, är vanligen lokaliserad till nedre extremiteterna, medan armarna drabbar hos cirka en tredjedel. Mest störande smärtformen kallas dysestetisk extremitetssmärta, sådan svidande brännande smärta uppkommer oftare hos kvinnor och framför allt nattetid. Dessutom har patienter med central neurogen smärta vid MS förändrat temperatur- och smärtsinne i det område patienten upplever sin smärta. 5

4.2.2 Nociceptiv smärta Nociceptiv smärta förekommer i ungefär hos cirka 30% av MS patienter (Österberg A, Boivie J, Thoumas K-Å, 2005). Hos patienter med mer utvecklat handikapp och som använder rullstol uppträder ganska ofta smärtor av muskuloskeletal typ. Nociceptiv smärta kan utlöses av syrebrist (ischemi) i en vävnad, exempelvis muskel (Norrbrink C., Lundeberg T., 2010). Hos MS patienter kan syrebrist i vävnader uppstå på grund av dåligt ergonomi eller statisk belastning, när exempelvis patienten sitter eller ligger i en olämplig ställning under lång tid. Handikappade MS patienter är ju muskelsvaga och kan därför kanske inte byta ställning. Ibland förstår patienterna inte att ställningen är olämplig, och detta på grund av sensorisk störning eller kognitiva problem hos denne. Syrebrist i musklar kan också orsakas av spasticitet (förhöjd muskulär tonus), som cirka 30% av MS patienter drabbas av (Apoteket AB, Läkemedelsboken 2009 2010). Immobilitet och spasticitet hos MS patienter kan leda till långvarig statisk belastning, som i sin tur resulterar i en degenerativ process i vävnader och leder, samt mjukdelskontrakturer, vilket spelar en stor roll för uppkomsten av degenerativ smärta (Norrbrink C., Lundeberg T., 2010). 5. Smärta vid artros 5.1 Artros Artros är en kronisk ledsjukdom som drabbar brosk, ledband, ledhinna, ledvätska och ben, med betydande konsekvenser för individen i form av smärta och försämrad funktion. Ledbrosket har en vävnad som är högspecialiserad. I ledbrosket sker både uppbyggnad och nedbrytning av broskmatrix. Den innehåller inga nerver eller blodkärl utan får sin näring från omkringliggande vävnad. Broskmatrix smörjs av en viskös ledvätska som innehåller en hög koncentratin av hyaluronsyra. Broskmatrix kan liknas vid en svamp som vid belastning pressar ut en del av vätskan ut ur vävnaden och vid minskad belastning sugs vätskan tillbaka. Ledvätskans uppgift är således att både vara smörjande och stötdämpande. När detta sker under normal belastning så minskas friktionen mellan ledytorna och det erhålls en jämvikt. (E. Roos, 2003) Artros är degenerativ ledsjukdom. Det innebär en obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad av brosk.vid ledsvikt kan man finna att mängden ledvätska har mindre viskositet (mindre trögflytande) blir mer tunnflytande, vilket påverkar smörjningen i leden negativt. Då ökar slitaget på brosket så att det kan uppstå sprickor eller att delar av brosket försvinner. Denna djupgående förändring i broskvävnade leder till smärta och mindre rörlighet. Artros utvecklas långsamt, oftast flera år från symtomdebut till diagnos. Det gör att patienten kommer till läkaren först när smärtor uppträder och då kan artrosen hunnit bli grav. Fysiologiska och anatomiska störningar som drabbar personer med artros är rörelse- och belastningsmärta, nedsatt rörlighet, leddeformation, nedsatt muskelfunktion och nedsatt kondition. Dessa faktorer leder hos många till inaktivitet. Vilovärk och nattliga besvär kan göra att man till sist blir tvungen att operera. Olika leder kan bli inblandade i den patologiska processen: fingersleder, tummen, stortå, knäled, höftled, ryggraden, käkleden. Artros drabbar både män och kvinnor. Sjukdomen blir vanligare med stigande ålder, men kan också förekomma hos yngre personer. Artros som uppträder tidigt i livet pga ledskada är oftast sekundär. Ärftlighet påverkar också, liksom övervikt. Vissa yrken som ledbelastande arbeten på framför allt knä-och höftleder. Elitidrott kan ge, menisk och korsbandskador i 6

knän, som kan öka risken för utveckling av artros. Knäartros är mest vanlig bland äldre över 65 och prevalensen ökar med åldern, men sjukdomen förekommer ofta redan från ungefär 35 års ålder, särskilt om personer är predisponerande i form av ärftlighet, övervikt, muskelsvaghet och/eller ledskada.(roos E, Lohmander S, 2009) 5.2 Långvarig smärta vid artros Enligt rapporten om multicenterstudien «Pain in Europe/Den svenska undersökningen är artros den vanligaste orsaken (27%) till kronisk smärta (2003). Till en början handlar det ofta om smärta vid belastning eller efter stillasittande. Längre fram i sjukdomsförloppet kan smärtan även förekomma i vila och under nattetid. Smärta och stelhet gör att det kan bli svårt att utföra dagliga aktiviteter, som att resa sig från sittande, komma i och ur bilen, gå i trappa, lyfta en kopp eller knäppa knappar, beroende på vilka leder som drabbats. Det är inte helt klart vad som orsakar smärtan vid artros. Brosk saknar smärtinnervation, därför kan smärta inte aktiveras från brosk. Däremot finns det en mängd nociceptorer i vävnader runt leden, i till exempel ledkapsel, ledband, muskulatur och i benvävnaden. Man tror att det är mekaniska och kemiska retningar av receptorer i dessa vävnader som ger upphov till den nociceptiva smärtan. Trots att artros beskrivas som ickeinflammatorisk sjukdom, visar moderna studier att det förekommer sekundär inflammatoriska processer vid artros (C. S. Bonnet and D. A. Walsh, 2005). Inflammationen startar en kemisk process i leden, på grund av detta utsöndras olika ämnen som retar känsliga nervändar, som i sin tur signalerar smärta. Dessutom tror man att dessa nervändar blir allt känsligare och reagerar därför även på andra stimuli, så som till exempel mekanisk retning när man rör på sig vilket leder till smärta (Dieppe PA och Lohmander LS, 2005). Andra orsak till smärta vid artros är de degenerativa förändringar som uppstår i vävnader, trots att graden av degeneration inte är relaterad till grad av smärta. Sådana strukturer som brosk och bindväv förlorar delar av sin elastiska funktion, vilket medför degenerativa förändringar av benvävnader (Norrbrink C., Lundeberg T., 2010). Man kan se till exempel i fingrarna hårda osteofytknölar (knutformade) som ger leden ett deformerat utseende, ofta fixerad deviation i leden svullnad och rörelsesmärtor, samt krepitationer. Nuvarande behandlingsprinciper av artros Undervisa patienten om artros Lindra smärta Optimera och behålla fysisk funktion Förebygga eller reversera progress av skadliga strukturförändringar i brosk, ben, ligament och muskler. Vid uttalade symtom och vilosmärta: Remiss för ställningstagande till operation. 6. Evidensbaserad behandling av långvarig smärta vid MS och artros 6.1 Farmakologisk behandling 6.1.1 Farmakologisk behandling av långvarig central neurogen smärta Central neurogen smärta är mycket svårbehandlad. Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) har visat sig vara effektiv hos mer än 20 procent av patienter med 7

långvarig central neurogen smärta (Evidensstyrka 1). Förstahandsmedlet vid central smärta är amintriptylin (SBU, 2006). Nortriptylin, desipramin eller imipramin kan vara alternativ för vissa patienter om biverkningarna av amitriptylin är alltför kraftiga. De vanligaste biverkningar som TCA ger är muntorrhet, sedering, förstoppning, urinretention och yrsel samt ortostatiska blodtrycksfall. (Norrbrink C., Lundeberg T., 2010) Andrahandsalternativet är antiepileptika, till exempel gabapentin, trots att det vetenskapliga stödet inte är tillräckligt för att dra slutsatser om effekten av epilepsiläkemedel mot central smärta orsakad av multipel skleros (SBU). Ett tredje alternativ är cannabinoider vilka i några studier visat sig effektiva för cirka 20 % procent av patienter (Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW, 2004) 6.1.2 Farmakologisk behandling av långvarig nociceptiv smärta Kronisk nociceptiv smärta hos MS patienter behandlas på sedvanligt sätt med sjukgymnastik och NSAID-preparat (Lycke J, Elm M, Läkemedelbok). Studier visar att vetenskapligt underlag är begränsat när det gäller NSAID:s effektivitet vid långvarig muskuloskeletal smärta. Trots det är NSAID effektiva vid långvarig ländryggssmärta (Evidensstyrka 2) (SBU rapport, 2006). Det finns starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av tramadol till NSAID förstärker den smärtlindrande effekten (Evidensstyrka 1) (SBU rapport, 2006). Starka opioider ger effektiv smärtlindring vid långvarig muskuloskeletal smärta (Evidensstyrka 2) (SBU rapport, 2006) Artros- och artritsmärtor lindras till minst cirka 30 procent av NSAID/coxiber (Läkemedelsboken, 2009-2010) Svår artrossmärta minskar med cirka 24 procent av starka opioider. Svaga opioider minskar lätt till måttlig artros- och ländryggssmärta med cirka 40 procent. De är lika effektiva som NSAID vid artrossmärta. (Läkemedelsboken, 2009-2010) Smärta vid lätt till måttlig artros lindras något av paracetamol. Paracetamol i kombination med svag opioid/tramadol är mer effektivt än enbart paracetamol (Läkemedelsboken, 2009-2010) 6.2 Ickefarmakologisk behandling 6.2.1 Multimodal rehabilitering Breda och samordnade rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering (oftast en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik), leder långsiktigt till att smärtan minskar, att fler människor återgår till arbete och att sjukskrivningstiderna blir kortare, jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser (Evidensstyrka 1) (SBU, 2006). 6.2.2 Fysisk aktivitet Några studier bekräftar att fysisk aktivitet och beteendemedicinska behandlingar visar statistiskt säkerställda effekter vid långvarig smärta (SBU rapport, 2010). En av teorier om smärtlindring genom fysisk aktivitet bygger på endogena opioider (betaendorfiner; kroppsegna opiater), vilka kan verka smärtlindrande, till exempel centralt via stimulering av smärthämmande system (FYSS, 2008 ). 8

Fysisk aktivitetsökning hos patienter med långvarig smärta resulterar i ökning av den generella aktivitetsnivån och den funktionella kapaciteten. Fysisk aktivitet och rörelseträning minskar sekundära muskelspänningar till följd av smärta (FYSS, 2008 ). Fysisk aktivitet rekommenderas i dag för personer med MS. Det finns nämligen en stark evidens för att fysisk aktivitet förbättrar muskelfunktion, kondition och förflyttningsförmåga. Tack vare detta kan patienter undvika långvarig statisk belastning och minska syrebrist i vävnader. Dessutom är fysiska övningar effektiva för att förebygga kontrakturer, som ofta orsakar smärta (FYSS, 2008 ). Trots att övningar i början gör ont leder efter en tid konditionsträning och dynamisk träning till minskad smärta och förbättrad funktion hos patienter med artros (FYSS, 2008). Jämfört med NSAID- behandling ger träning vid artros en större smärtreduktion (FYSS, 2008). Det finns starkt vetenskapligt underlag för att någon form av styrke- och rörlighetsträning ger en kortvarig (så länge man tränar) effekt på smärta och aktivitetsbegränsning jämfört med enbart information eller undervisning för patienter med knäartros (Evidensstyrka 1) (SBU rapport, 2006). 6.2.3 Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta ger bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra undersökta beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi respektive ingen behandling alls (Evidensstyrka 2) (SBU rapport, 2006). 7. Referenser A list with definitions and notes on usage. ASP, Subcommittee on taxonomy: pain terms. (2011-01-25) http://www.iasp-pain.org/am/template.cfm?section=pain Bonnet, C. S. & Walsh, D. A., 2005: Review Osteoarthritis, angiogenesis and inflammation. The Journal of rheumatology ; 44:7 16 (2011-02-28) http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/44/1/7.full Breivik, H. et al., 2006: Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 10, 287 333 (2011-02-01) http://www.sciencedirect.com/science Dieppè, P.A & Lohmander, L. S., 2005: Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. The Lancet; 365. (2011-02-28) http://image.thelancet.com/journals/lancet/article/piis0140-6736(05)71086-2/abstract FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, yrkesföreningar för fysisk aktivitet, 2008: Statens folkhälsoinstitut. (2011-02-15) http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/pdf/fyss_2008.pdf Gerdle, B., Bjork, J., Henriksson, C. & Bengtsson, A,2004:. Prevalence of current and chronic pain and their influences upon work and healthcare-seeking: a population study. The Journal of Rheumatology. 31(7), abstrakt. (2011-02-10) http://www.jrheum.com/abstracts/abstracts04/1399.htm 9

Hansson, P., 1997: Nociceptiv och Neurogen smärta : uppkomstmekanismer och behandlingsstrategier. 2 uppl. Stockholm. Hillert, J., 2008: MS-en översikt. I Metoboken MS (2011-02-10) http://www.mssallskapet.se/metodbok.html Läkemedelsboken, 2009-2010: Apoteket farmaci. (2011-02-08) http://www.apoteketfarmaci.se/nyheterochfakta/medicine.aspx Lycke, J. & Elm, M. Allmän neurologi och multipel skleros. I Läkemedelsboken, 2009-2010 (2011-02-08) http://www.apoteketfarmaci.se/nyheterochfakta/medicine.aspx Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt, 2006: Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm. SBU-rapport nr 177/1+2 (2011-01-22) http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/smarta_fulltext.pdf Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (red:er), 2010: Om smärta ett fysiologiskt perspektiv. Uppl. 1:2. Lund. Rapport Pain i Europa/den svenska undersökningen, 2003: Svenska Smärtföreningen/i samarbete med Mundipharma. (2011-02-01) http://www.mundipharma.se/pdf/031008_rapport.pdf Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk lit-teraturöversikt, 2010: Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm. SBU-rapport nr 198 (2011-01-25) http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/rehab_smarta_2010_fulltext.pdf Roos, E. 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Fyss Svendsen, K.B., Jensen, T.S. & Bach, F.W., 2004: Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 31;329(7460):253 (2011-02-28) http://www.bmj.com/content/329/7460/253.full Åkesson, E. & Fredrikson S., 2004: ABC om Multipel skleros. Läkartidningen;101:32-33 (2011-02- 10) http://ltarkiv.lakartidningen.se/2004/temp/pda28934.pdf Österberg, A., Boivie J., & Thuomas K.-Å., 2005: Central pain in multiple sclerosis prevalence and clinical characteristics. European Journal of pain; 9, 531-542. (2011-01-25) http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1090-3801/piis1090380104001521.pdf 10