Företag: Danderyds Sjukhus AB Certifikatnummer: 14001-0263 Standard: ISO 14001:2004 Datum: 2015-04-20 2015-04-27 Revisionsrapport 1 REVISIONSINFORMATION Aktivitet (typ av revision) Revisionens mål, kriteria och omfattning, ev. avsteg från plan Dokument som utgör underlag för revisionen (handbok/manual) Omcertifieringsrevision och övertag av certifikat Tillämpningsgranskning av DSAB:s ledningssystem för miljö, granskning av ledningssystemets resultat under certifieringsperioden samt granskning av tidigare revisioners dokumentation av annat certifieringsorgan. Revisionen genomfördes enligt upprättat dokument: Revisionsplan-Danderyds- Omcert.-150420-27 Inga avsteg gjordes. Danderyd Sjukhus ABs digitala miljöledningssystem Miljöhandbok med tillhörande styrande och redovisande dokumentation Revisionsledare Andrea Dahlgren Tid: 6,5 dgr Revisor Tid: Övrigt / Eventuella genomförda eller planerade förändringar Tidpunkt för nästa revision (plats/-er och processer) -- 4 dgr enligt Treårsplan 2016-04-25-28 2 REVISIONENS RESULTAT OCH REKOMMENDATION TILL CERTIFIERINGSINSTANSEN Vid revisionen konstaterades 0 större och 0 mindre avvikelser. Fortsatt certifiering rekommenderas: Ledningssystemet överensstämmer med revisionskriteriet och kan anses vara effektivt för att garantera att målen uppfylls Revisionen har skett i öppen och trevlig anda, med ett stort engagemang från samtliga deltagare Allmänt DSAB befinner sig i en intensiv förändringsprocess med både pågående nybyggnation som beräknas vara klar 2018 samt en sedan flera år pågående satsning på processorienterad verksamhetsstyrning och implementering av kvalitetsledningssystem. Ledningssystemet Ledningssystemet har förbättrats under den gångna 3-årsperioden. Detta grundar sig bland annat i att sjukhuset har klarat samtliga landstingsställda krav gällande miljömål i vårdavtalet år 2014. Miljöledningssystemet utvecklas i en mycket positivt anda. Miljöorganisationen är mycket väl etablerad med definierade miljöbefattningshavande roller och med välfungerande kommunikationsvägar säkrade. Miljöhandläggare finns för varje verksamhetsområde och miljöombud (ibland fler) finns på nästan samtliga enheter. Miljöarbetet ges plats på alla nivåer. Den allmänna miljömedvetenheten är hög och engagemanget är stort bland medarbetarna. Resultatet av revisionen och den gångna perioden visar att prioriteringen av miljöaspekter är tydlig och miljömålsarbetet fungerar väldig väl med ständigt ökade måluppfyllelsesiffror. Även stor fokus på hållbarhetsperspektivet kan ses. Senast sparad: 2015-04-27 Sid 1 av 7
Övriga positiva iakttagelser gällande ledningssystemets effektivitet: Avvikelsehanteringens rutiner fungerar mycket väl, analys av orsak och beslut av åtgärder samt uppföljning av åtgärdernas verkan kan ses på både enhets-, verksamhets-, och systemövergripande nivåer Miljöaspekter och miljömål är nedbrutna till lokala mål och handlingsplaner som följs upp inom respektive enhet och sammanställs per verksamhetsområde som rapporteras till ledningen. Miljöansvarig sammanställer miljödelen till DSABs Årsbokslut Lagstiftningen bevakas och uppdateras och lagefterlevnad samt uppfyllandet av landstingets miljökrav kontrolleras enligt checklista av enhetscheferna/verksamhetscheferna inför årsbokslut. Granskningen av tidigare rapporter av interna och externa revisioner, besiktningar och inspektioner visar även tydligt att ledningssystemets effektivitet har ökat genom åren med fortlöpande justeringar av rutinerna, och organisationen visar mycket god förmåga att systematisk följa upp verksamheten, analysera resultatet och använda informationen för att hitta effektiva förbättringar. Ledningens ansvar Ledningen följer upp ledningssystemet vid ledningens genomgångar flera gånger om året och fokuserar på miljö som en naturlig och betydande del av verksamheten, inte minst som en del av DSABs utveckling av en hållbar verksamhet. Miljöpolicyn granskas regelbundet och ledningen är väl medveten om vikten i att utforma miljöledningssystemets högst styrande dokument på ett relevant vis. Kommunikation Miljöorganisationen har genom åren byggt ut välfungerande vägar för kommunikation för miljöarbetet. Miljöfrågor är naturlig del av de schemalagda ordinarie mötesformerna från regelbundna APT på enheterna till Verksamhetsuppföljningar (VUF) där representanter från ledningen träffar verksamhetscheferna. Det finns många olika samarbetsgrupper både inom DSAB och central hos SLL för att sjukhusgemensamt utveckla rutiner och metoder. Kompetens och medvetenhet DSAB.s målarbete har över en längre tid haft fokus på att utbilda sina medarbetare och man idag har som lägsta nivå grundläggande miljöutbildning som en del av introduktionen för nyanställda. Utöver grundutbildningen satsas det mycket på vidareutbildningar på flera nivåer och målgrupper (t.ex för chefer) och frekventa informationsmöten, miljöaktiviteter och event organiseras. Verksamhetsstyrning Under revisionen har ledningssystemets sjukhusövergripande verksamheter reviderats samt besök på vårdplatser och i vårdrelaterade verksamheter genomförts enligt treårsplan. Verksamheterna visar på god följsamhet till ledningssystemet med bra uppföljning till de övergripande kundkrav, myndighetskrav och övergripande samt lokala handlingsplaner. Verksamheterna har egna hemsidor där miljö finns med och handboken lätt kan nås. I samtliga besökta verksamheter är miljöarbetsuppgiftdelegeringar dokumenterade, kemikalieinventeringar är gjorda, egenkontroller för miljö är genomförda och nödlägesberedskapsrutiner är funna i god ordning. Lokala positiva iakttagelser, goda exempel och lokala förbättringsmöjligheter eller risker finns beskrivna i revisorns anteckningar och detta dokument får DSABs Miljöansvarig ta del av för vidare kommunikation med de besökta enheterna. Förbättringsområden Under revisionen har systematiskt samlats in information av iakttagna trender och eventuella problemområden, och dessa listas nedan som förbättringsförslag från revisorn. Beaktandet av förslagen kan bidra till att höja ledningssystemets effektivitet ytterligare. Senast sparad: 2015-04-27 Sid 2 av 7
Enligt åtgärd av tidigare konstaterad externrevisions avvikelse om påträffad utskrift av gamla certifikat har man begränsat utskrifter av både miljöcertifikat och miljöpolicy till bestämda platser i verksamheten som är även tillgängliga för allmänheten. Att inte få ha miljöpolicyn utskrivna på t.ex. anslagstavlor på enheterna kan dock i längden motverka miljöpolicyns interna syfte. Man bör diskutera verkan av denna åtgärd vidare i miljöledningsgruppen. När man nu har nått stora framgångar i målarbetet gällande minskningen av verksamhetens negativa miljöpåverkan skulle man i fortsättningen även kunna titta på möjligheterna till positiv miljöpåverkan och lyfta in detta i målarbetet, t.ex. med satsning på att öka medvetenheten hos patienterna gällande läkemedelsanvändning/läkemedelsavfall Miljöhandbokens dokumentation kommer att få ny gemensam plattform med kvalitetsledningens dokumentation i år och samarbete med kvalitetsledningssystemet ansvariga pågår. Man skulle med fördel kunna förenkla och förtydliga även miljöledningssystemets styrande dokumentation med större fokus på processorientering liknande kvalitetsledningsdokumentens. T.ex. chefernas roll och huvudsakliga miljöarbetsuppgifter beskrivs idag och nu har man även tagit fram checklista för egenkontroll av laguppföljning, som möjliggör kontroll av att behövliga aktiviteter är genomförda under året, men en styrd checklista/årsplaneringsmall med sammanställning av de faktiska aktiviteterna/uppgifterna skulle spara tid på chefsnivå och göra planeringen/delegeringen av praktiska miljöuppgifterna mer lätthanterlig. Kommunikationen är utbredd och mycket frekvent kring miljö och miljöledningssystem på DSAB. Möten, mail, hemsidor, tidning osv. Man skulle dock behöva säkra en enkel och tydlig direktkommunikationskanal om ändringar i ledningssystemets dokumentation Rutinbeskrivningarna gällande riskavfall i vården under kap. 9 i ledningssystemet skulle med fördel kunna omarbetas och förenklas till tydliga instruktioner (liknande Locums kärlsorteringsanvisningar) som även skulle lämpa sig för utskrift på behövliga ställen (t.ex. i skölj) Tydlighet och enkelhet (kanske även med bilder istället för text) skulle hjälpa medarbetarna i sin vanliga, ofta stressiga arbetssituation att följa även miljörutinerna Tidigare har man konstaterat att medarbetare hos underleverantör av interna transporter av riskavfall ej haft tillräckligt utbildning på området. I upphandling ställer DSAB krav på ADR-utbildad personal och det uppfyller underleverantör vid tidpunkten för upphandling, men DSAB kan även kräva av underleverantör redan i upphandlingen att utbildningsnivån bibehålls under avtalsperiod Det råder osäkerhet i sorteringen kring vissa i vården förekommande avfallsföremål. T.ex: tomma brytampuller sorteras både som ofärgat glas, stickande farligt avfall och även väl inpackade som hushållssopor på de olika enheterna. Inget av detta är direkt fel, och i anvisningar från SLL råder olika bud om brytampuller, men området skulle med fördel kunna utredas och tydligt styras i ledningssystemets instruktioner så man skulle bespara tid med att hitta rätt lösning på enheterna Nyanställda medarbetare genomgår både SLL-s teoretiska miljöintroduktionsutbildning på weben och får en lokal utbildning på enhetsnivå av miljöombuden. Genomgångarna är ofta av teoretisk karaktär även på lokal nivå. Materialkit och checklista till praktisk övning på t.ex. riskavfallsortering på vårdavdelningar för den lokala introduktionen skulle kunna tas fram för att öka inlärningseffektiviteten. (Kitet skulle man även kunna använda vid eventuell uppföljning och kontroll av utbildningens verkan) Dagliga felsorteringar i källsorterat avfall skulle kunna minskas med enhetliga avfallskärl (omedveten igenkänningsfaktor) över hela verksamheten, t.ex kärlsorteringsdiskar i personalmatsalarna osv. Schemalagda miljöronder som uppgift för samtliga medarbetare (inte bara miljöombuden) på enheterna skulle öka både medvetenheten, ansvarskänslan och grupptrycket i att inte slarva i vardagen Senast sparad: 2015-04-27 Sid 3 av 7
Riskområden för nästkommande cerifieringsperiod: Under perioden 2015-2018 kommer att ske stora förändringar i DSAB.s verksamhet, både genom omdefiniering av uppdrag från landstinget, organisatoriska förändringar, ombyggnad samt implementeringen av ledningssystem enligt olika ISO-standarder. Planering och samarbete krävs för att man ska kunna ro i hamn med allt. DSABs erhåller certifikat enligt standarden ISO 14001:2004 år 2015. Under 2015 kommer dock ISO 14001 standarden uppgraderas till ISO 14001:2015. För DSABs räkning blir det aktuellt med att certifiera sig enligt ISO 14001:2015 vid 2018 års omcerifieringsrevision. Man bör påbörja planeringen av analys av förändringar i standardkrav och planeringen av anpassning och genomförandet av förändringar av ledningssystemets rutiner fortlöpande under certifieringsperioden för att säkra fortsatt certifiering Man har tagit beslut om att även ISO-certifiera det implementerade kvalitetsledningssystemet, och planer finns på integrering av systemen samt på att ytterligare ledningssystem ska implementeras och certifieras (arbetsmiljö och säkerhet) Man bör ta fram handlingsplan för samarbetet mellan miljöledning och kvalitetsledning samt utveckla systemen i nära samarbete och implementering genomföras med synkroniseringen av arbetet då miljöledningssystemet även behöver anpassa sig till nya standardkrav under tiden. (även ISO 9001 kommer att uppgraderas under 2015 och de nya standarderna kommer att ha samma struktur, detta kanske förenklar den gemensamma anpassningen) 4 KORRIGERANDE ÅTGÄRDER FRÅN AVVIKELSER VID FÖREGÅENDE AKTIVITET Föregående revisionsrapporter utfärdade av Intertek 2012-05-09, 2013-05-15 och 2014-04-10 är granskade, samtliga avvikelser verifierades vara åtgärdade och den senaste revisionens 2 mindre avvikelser stängdes vid denna revision. 5 KONTROLL AV INTERNA REVISIONER OCH LEDNINGENS GENOMGÅNG Rapporter av interna revisioner 2013-10-09 och 2014-10-08 har granskats. Revisionerna är genomförda på ett kompetent och tillförlitligt sätt och samtliga avvikelser är åtgärdade enligt plan. Protokoll av ledningens genomgångar daterade 2014-06-17, 2014-9-16, 2014-12-02 0ch 2015-02-11 har granskats/kontrollerats. 6 KONTROLL AV EXTERNA REVISIONER SVENSK CERTIFIERING AB. VID ÖVERTAG FÖREGÅENDE CERTIFIERINGSORGAN Se bifogade iakttagelser Stor avvikelse konstaterad Stor avvikelse avhjälpt Liten avvikelse konstaterad Liten avvikelse avhjälpt Tidigare aktivitet 2 2 Antal öppna avvikelser Nuvarande aktivitet 0 0 Senast sparad: 2015-04-27 Sid 4 av 7
Endast vid Omcertifiering: Verifiering har gjorts av att företagets ledningssystem i sin helhet har genomgått förbättringar under certifieringsperioden, att ledningssystemet uppfyller aktuella standardkrav samt att effektiviteten i ledningssystemet och att bättre prestanda har åstadkommits (t ex. ska ett miljöledningssystem leda till mindre miljöpåverkan) Uppgifter fylls i under punkt 3. Ja Nej 7 GRUNDLÄGGANDE CERTIFIKATSUPPGIFTER Uppgifter hos SCAB Förändringar noterade vid revisionen Ändringar registreras i RP001-6 Ändringsrapport som delges SCAB Organisationens namn (anges på certifikatet) Verksamheter som certifikatet omfattar (scope) Plats-/er (ev. hänvisning av företaget, styrd förteckning*) Verksamhet/platser/divisioner etc. som inte omfattas Uppföljningsintervall Danderyds Sjukhus AB Akut och planerad specialistvård, klinisk utbildning och patientnära forskning för dagens och framtidens patienter Danderyd samt platser enligt certifieringsbeslut -- 12 m Antal anställda 3700 Företagets kontaktperson / tel.nr Adress Mailadress Frida Hemmingsson 073-914 54 19 Mörbygårdsvägen 5 182 57 Danderyd frida.hemmingsson@ds.se * Vid förändring bifoga uppdaterad förteckning. Senast sparad: 2015-04-27 Sid 5 av 7
Revisionsledarens rekommendation: Steg II, Uppföljande revision, Omcertifiering, etc. (som tillämpligt) Certifiering eller Fortsatt certifiering rekommenderas efter det att korrigerande åtgärder eller plan för korrigerande åtgärder till de avvikelser som noterats har accepterats. Avvikelserna äventyrar inte certifieringen (vid uppföljande revision). Certifiering eller Fortsatt certifiering rekommenderas: Ledningssystemet överensstämmer med revisionskriteriet och kan anses vara effektivt för att garantera att målen uppfylls. På grund av större avvikelse(r) och/eller det totala antalet mindre avvikelser är ledningssystemet potentiellt äventyrat eller på grund av betydande förändring av verksamheten. Därför rekommenderas följande: En särskild revision; efterrevision rekommenderas. Revisionsdagar: En särskild revision; efterrevision rekommenderas som genomförs på: Plats: Revisionsdagar: En fullständig omrevision med ned ny steg 1 revision rekommenderas. En fullständig omrevision rekommenderas. Tillfällig indragning av certifikatet rekommenderas. Återkallande av certifikatet rekommenderas. Annan åtgärd: Certifikatets giltighetsdatum: 2015-10-28 Nytt certifikat krävs: JA NEJ Svensk Certifiering Norden AB Rapportdatum: 2015-04-27 Andrea Dahlgren / 070-454 44 93 Revisionsledarens namn / telefonnummer Frida Hemmingsson Företagsrepresentantens namn Adress Huvudkontor: Svensk Certifiering Norden AB Rödbosundsvägen 40, 184 60 ÅKERSBERGA Telefon: 08-540 676 20 Senast sparad: 2015-04-27 Sid 6 av 7
9 INFORMATION REVISIONSPROCESSEN (Bifogas vid certifiering och omcertifiering) Svensk Certifiering Norden AB (SCAB) är ackrediterat gentemot SS-EN ISO/IEC 17021:2011 för certifiering av företags ledningssystem enligt olika internationella standarder. De standarder SCAB är ackrediterade för framgår av Swedacs ackrediteringsbeslut. Hur arbetet genomförs är därför i stora delar styrt av kraven i standarderna och de så kallade ackrediteringsreglerna. Vårt mål är därutöver att våra revisioner ska genomföras i en positiv anda och att de ska bidra till företagets förbättringsarbete, kopplat till affärsnyttan. I rapporten kan följande förkortningar förekomma istället för den kompletta standardbeteckningen: Q = SS-EN ISO 9001:2008 (Quality) M = SS-EN ISO 13485:2012 (Medical devices) E= SS-EN ISO 14001:2004 (Environment) W= AFS 2001:1/ SIS-OHSAS 18001:2007 (Work environment) Den inledande Certifieringen genomförs i två steg: Vid Steg 1 förgranskning/planeringsdialog kontrolleras att verksamhetssystemets dokumentation överensstämmer med kraven i standarden samt med organisationens och verksamhetens art och komplexitet. Dessutom sker en övergripande granskning av viktiga moment för styrning och kontroll av verksamheten. Certifieringsrevisionen planeras. Resultatet från denna granskning inklusive de förändringar som genomförts ligger till grund för Certifieringsrevisionen steg 2. Att verksamhetssystemet är infört och effektivt kontrolleras vid Certifieringsrevisionen och vid de efterföljande aktiviteterna, de så kallade Uppföljande revisionerna, under certifikatets 3-åriga giltighetsperiod. Inför en ny treårsperiod genomförs en så kallad Omcertifiering. I revisionsrapporten anges de eventuella avvikelser mot standardens krav som framkommit, sammanfattande intryck från viktiga moment samt revisionsledarens/-teamets rekommendation. Revisionsrapporten överlämnas (med få undantag) i samband med avslutande möte. Om företaget så önskar går det bra att få den digitalt. Följande typer av avvikelser finns: Mindre avvikelser (M): är en avvikelse från ett delkrav/-paragraf i aktuell standard men där det övergripande kravet/paragrafen för övrigt är tillfredsställande uppfyllt Stor avvikelser (S): är en avvikelse från ett övergripande krav/paragraf i aktuell standard, dvs som ej alls täcks upp av företagets ledningssystem ( haveri i uppfyllnad av krav). Plan för korrigerande åtgärd ska vara SCAB tillhanda 30 dagar efter avvikelserapportens utfärdande. Korrigerande åtgärd ska vara genomförd inom 90 dagar. Dock ska vid certifierings- och omcertifieringsrevision samtliga avvikelser vara åtgärdade innan certifikat utfärdas. Vilket även gäller vid eventuell om- eller efterrevision. I undantagsfall kan detta frångås för tidskrävande åtgärder som ej i nämnvärd omfattning påverkar ledningssystemets effektivitet. För uppföljningsrevisioner kontrolleras avvikelsernas åtgärdande vid nästkommande revision. Den sammantagna dokumentationen såsom checklistor, revisionsplan, rapport, avvikelser inklusive korrigerande åtgärder och deltagarförteckning är underlag för SCAB:s certifieringsinstans granskning och beslut om certifiering. Det Certifieringsbeslut som utfärdas är tillsammans med Certifikatet företagets bevis på genomförd certifiering. SCAB hanterar all information angående den certifierade verksamheten med sekretess. Senast sparad: 2015-04-27 Sid 7 av 7