DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du är jour på akuten en måndag eftermiddag och har just ätit en välbehövlig lunch. Efter en snabb kopp kaffe är du redo att ta nästa patient som är en 83-årig kvinna. Hon är inskickad tillsammans med personal från sitt serviceboende då man upplever att hon inte är sig själv. Medföljande vårdbiträde berättar att patienten varit tröttare än vanligt, tett sig förvirrad, druckit enorma mängder vatten och kissat lika mycket men inte velat äta och inte haft avföring på snart en vecka. Alice har stått på samma mediciner så länge det manliga vårdbiträdet kan minnas. Däremot vet han inte vilka sjukdomar Alice har och dessvärre hittar du inget i datajournalen. Du får dock en medicinlista från boendet: Folacin (folat) 5 mg 1x1 1. Vilka sjukdomar misstänker du att Alice har utifrån hennes läkemedelslista? Para ihop varje läkemedel med en diagnos. Samma diagnos kan förekomma flera gånger. (3p) Levaxin: Hypotyreos Betolvidon: B-vitaminbrist (och anemi) Folacin: folatbrist (och anemi) Calcichew D3: osteoporos Fosamax: osteoporos Spiriva: KOL Ventoline: KOL/Astma Furix: hjärtsvikt/ödem/hypertoni Enalapril: hjärtsvikt/hypertoni 3p = 1 korrekt diagnos per läkemedel på 9/9 2p = -------------------II------------------------ 8/9 1p = --------------------II----------------------- 7/9 2
83-årig kvinna som inkommer från sitt serviceboende då personalen upplever att hon inte är sig själv. Medföljande vårdbiträde berättar att man upplevt att patienten varit tröttare än vanligt, tett sig förvirrad, druckit enorma mängder men inte velat äta och inte haft avföring på snart en vecka. Enligt uppgift har Alice har stått på samma mediciner så länge det manliga vårdbiträdet kan minnas. Du får en medicinlista från boendet: Folacin(folat) 5 mg 1x1 Utifrån medicinlistan misstänker du att Alice medicinerar för hypotyreos, anemi, osteoporos, KOL och hjärtsvikt och/eller hypertoni. Status AT: Trött och tagen. Mager. Svarslatens och fåordig. Ej orienterad till tid och rum. Inga perifera ödem. Nedsatt hudturgor. 97% saturation på luft. Afebril. Hjärta: RR, frekvens 45/min. Inga blåsljud. Blodtryck: 120/80 Lungor: Enstaka ronki bilat i övrigt rent. Buk: Insjunken. Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neuro: Generellt svag men ingen sidoskillnad. Reflexer ua övre och nedre extremitet. Ingen ataxi. 2. Vilka patologiska fynd hittar du i status och hur tolkar du dem? Ange möjliga tillstånd/diagnoser som kan förklara respektive statusfynd. (2p) Svarslatens och desorientering = demens, hypotyreos, annan sekundär förvirring? Nedsatt hudturgor = intorkning? Bradykardi = primär arytmi, sekundär till hypotyreos/malnutrition? Generellt svag, mager malnutrierad Pulmonella ronki = KOL/astma/hjärtsvikt? 2p= 4 fynd med en rimlig tolkning 1p= 3 ------------II--------------------- 3. Vilka blodprover vill du ta? Max 5 inkl provpaket. Motivera varje prov! (2p) P-glukos - diabetes typ 2/hyperglykemi Elektrolytstatus - intorkad, njurpåverkan? Hyperkalemi? hyponatremi? Blodstatus - anemi? Infektion? CRP Infektion? TSH - undersubstituerad hypotyreos mtp symptom och levaxin Ca jon/ Ca+Alb - hyperkalcemi? St.bik / blodgas med rimlig motivering leverstatus med rimlig motivering Alla tre översta + två till = 2p, P-glukos + fyra till = 1p 3
83-årig kvinna som inte varit sig själv senaste tiden. Varit tröttare, tett sig förvirrad, druckit enorma mängder men inte velat äta och inte haft avföring på snart en vecka. Utifrån medicinlistan misstänker du att hon har hypotyreos, anemi, osteoporos, hjärtsvikt och KOL. Folacin(folat) 5 mg 1x1 Status AT: Trött och tagen. Mager. Svarslatens och fåordig. Ej orienterad till tid och rum. Inga perifera ödem. Nedsatt hudturgor. 97% saturation på luft. Afebril. Lungor: Enstaka ronki bilat i övrigt rent. Buk: Insjunken. Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neuro: Generellt svag men ingen sidoskillnad. Reflexer ua övre och nedre extremitet. Ingen ataxi. I status noterar du tecken att patienten är desorienterad och har tecken till intorkning med nedsatt hudturgor. Hon är också bradykard och mager. Utifrån patientens symptom och läkemedel funderar du över om det kan vara en elektrolytrubbning som orsakat hennes symptom. 4. Nämn 2 elektrolytubbningar skulle kunna passa in på de symptom och statusfynd som beskrivits hos denna patient? Motivera varje rubbning med exempel ur fallet ovan! (4p) Hyperkalcemi obstipation, polydipsi, matleda, trötthet och muskelsvaghet, förvirring, bradykardi, intorkning Hyponatremi förvirring, trötthet, illamående Hyperkalemi muskelsvaghet, bradykardi Hypokalemi-muskelsvaghet, trötthet, obstipation 2p per varje rubbning+motivering = 1p per korrekt rubbning och 1p per rimlig ihopkoppling med patientens symptom och statusfynd 4
83-årig kvinna som inte varit sig själv senaste tiden. Varit tröttare, tett sig förvirrad, druckit enorma mängder men inte velat äta och inte haft avföring på snart en vecka.utifrån medicinlistan misstänker du att hon har hypotyreos, anemi, osteoporos, hjärtsvikt och KOL. Folacin(folat) 5 mg 1x1 Status AT: Trött och tagen. Mager. Svarslatens och fåordig. Ej orienterad till tid och rum. Inga perifera ödem. Nedsatt hudturgor. 97% saturation på luft. Afebril. Lungor: Enstaka ronki bilat i övrigt rent. Buk: Insjunken. Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neuro: Generellt svag men ingen sidoskillnad. Reflexer ua övre och nedre extremitet. Ingen ataxi. Nu kommer svar på blodproverna du beställde innan: Hb 145, LPK 11, TPK 300, CRP 8 Na 136, K 4,3, Krea 122, P Ca 2,4, P alb 26. P-Glukos 6 TSH 1,2 5. Hur tolkar du proverna? Motivera! (2p) Hyperkalcemi sannolik pga lågt p-alb Tecken till intorkning med högt krea (pat dessutom mager och hade nedsatt hudturgor) och sannolikt högt Hb för denna pat, ev akut/kronisk njursvikt utan intorkning 1p hyperkalcemi + motivering 1p intorkning/njursvikt+ motivering 5
83-årig kvinna som inte varit sig själv senaste tiden. Varit tröttare, tett sig förvirrad, druckit enorma mängder men inte velat äta och inte haft avföring på snart en vecka. Utifrån medicinlistan misstänker du att hon har hypotyreos, anemi, osteoporos, hjärtsvikt och KOL. Folacin(folat) 5 mg 1x1 Status AT: Trött och tagen. Mager. Svarslatens och fåordig. Ej orienterad till tid och rum. Inga perifera ödem. Nedsatt hudturgor. 97% saturation på luft. Afebril. Lungor: Enstaka ronki bilat i övrigt rent. Buk: Insjunken. Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neuro: Generellt svag men ingen sidoskillnad. Reflexer ua övre och nedre extremitet. Ingen ataxi. Hb 145, LPK 11, TPK 300, CRP 8, Na 136, K 4,3, Krea 122, Ca jon 1,55 P- Glukos 10, TSH 1,2 Alice har hyperkalcemi och tecken till intorkning med ett alldeles för högt kreatinin för en liten mager dam. Eftersom du inte har någon journal på Alice så vet du inte om detta är nytillkommet. 6. Vilka är de två vanligaste orsakerna till hyperkalcemi? (1p) Primär hyperparatyreoidism och malignitet 1p = båda rätt 7. Hur vill du behandla hyperkalcemin hos Alice i det akuta skedet? Ange läkemedelsjusteringar och ungefärliga doser! (2p) Rehydrering med NaCl med 3-6L. Utsättning av t Furix Utsättning av calcichew D3 (pga det innehåller kalk och D-vitamin) 2p = rehydrering NaCl med flera L + antingen utsättning diuretika eller Cakcichew 1p = ----------------II-------------- 6
83-årig kvinna som inte varit sig själv senaste tiden. Varit tröttare, tett sig förvirrad, druckit enorma mängder men inte velat äta och inte haft avföring på snart en vecka. Utifrån medicinlistan misstänker du att hon har anemi, osteoporos, hjärtsvikt och KOL. Status AT: Trött och tagen. Mager. Svarslatens och fåordig. Ej orienterad till tid och rum. Inga perifera ödem. Nedsatt hudturgor. 97% saturation på luft. Afebril. Lungor: Enstaka ronki bilat i övrigt rent. Buk: Insjunken. Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neuro: Generellt svag men ingen sidoskillnad. Reflexer ua övre och nedre extremitet. Ingen ataxi. Hb 145, LPK 11, TPK 300, CRP 8, Na 136, K 4,3, Krea 122, Ca jon 1,55 P- Glukos 10, TSH 1,2 De två vanligaste orsakerna till hyperkalcemi är primär hyperparatyreoidism och malignitet. Du behandlar hyperkalcemin med rehydrering i form av flera liter Natriumklorid iv det närmaste dygnet. Eftersom Alice sannolikt har hjärtsvikt ser du till att patienten övervakas ordentligt för att i tid upptäcka tecken till eventuell övervätskning. Då en orsak till hyperkalcemi kan vara hypervitaminos D sätter du också ut Alice kalk- och D- vitamintillskott. 8. Vilket prov är centralt i utredningen av hyperparatyreoidism och hur ska det se ut om Alice har primär hyperparatyreoidism? (1p) PTH, förhöjt 9. Vilken är den vanligaste etiologin till primär hyperparatyreoidism? (1p) Solitärt adenom (i paratyreoidea) 7
83-årig kvinna inkommer då hon varit tröttare än vanligt, tett sig förvirrad, druckit enorma mängder men inte velat äta och inte haft avföring på snart en vecka.utifrån medicinlistan misstänker du att Alice har hypotyreos, anemi, osteoporos, hjärtsvikt och KOL. Status AT: Trött och tagen. Mager. Svarar med svarslatens och med enstaka ord. Ej orienterad till tid och rum. Inga perifera ödem. Nedsatt hudturgor. 97% sat på luft. Afebril. Lungor: Enstaka ronki bilat i övrigt rent. Buk: Insjunken. Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neuro: Generellt svag men ingen sidoskillnad. Reflexer ua övre och nedre extremitet. Ingen ataxi Hb 145, LPK 11, TPK 300, CRP 8, Na 136, K 4,3, Krea 122, Ca jon 1,55 P- Glukos 10, TSH 1,2 PTH var lågt varför primär hyperparatyreoidism är uteslutet. Nästa steg i utredningen är att göra en malignitetsutredning och där fann man på lungröntgen och sedan också på DT en malignitetsmisstänkt förändring i höger mellanlob. 10. Vilken är mekanismen för hyperkalcemi vid ex lungcancer? (1p) Ökad sekretion av paratyreoideahormonrelaterad peptid (PTHrP) som binder till PTHreceptorn 11. Hur går du vidare i utredningen av Alices lungcancer? (1p) Bronkoskopi för PAD 8