Hur kan vi idag förbättra diagnostiken av demenssjukdomar med hjälp av hjärnavbildningstekniker så som MR och PET? Erik Stomrud, ST-läkare, med dr, Emmaboda hälsocentral, Enheten för klinisk minnesforskning, SUS Demensdiagnos Kriterier: Minnesnedsättning Annan kognitiv nedsättning Sämre jfr med tidigare > 6 månader Påverkan dagliga aktiviteter Ej konfusion 1
Demenstyp - diagnos Kriterier: Symtom Funktionspåverkan Ibland stödjande organiska fynd t.ex. vaskulär demens Men organiska förändringar då Hitta behandlingsbara differentialdiagnoser Riskskattning Forskningskriterier Sjukdomsförståelse - forskning 2
Bilddiagnostik Idag: Utesluta behandlingsbar orsak Uteslut alternativ förklaring AD Bekräfta vaskulära förändringar Framtiden Avgöra om behandlingsindikation? Rekommendationer idag 3
Rekommendationer Atrofi av mediala tinningloben vid AD på CT/MR Evidensgrad 1 PET / SPECT måttligt stort värde skilja AD från friska eller andra demenssjukdomar Evidensgrad 2 År 2006 Rekommendationer + CT vid basal utredning (rekommendationsgrad 2) + Strukturell MR vid utvidgad utredning (rekommendationsgrad 2) + Funktionell avbildning med SPECT (rekommendationsgrad 4) + DAT-Scan vid DLB-misstanke (rekommendationsgrad 4) + CT vid NPH-misstanke (rekommendationsgrad 2) - Funktionell avbildning med PET (rekommendationsgrad 9) - CT i utredning av svår demenssjukdom (rekommendationsgrad 10) År 2010 4
Bilddiagnostik Förutsättningar Alltid frågeställning! Vad vill jag veta? Varför vill jag veta det? Behöver jag veta det? Kompetent neuroradiolog/neurofysiolog 5
Bilddiagnostik Strukturell Funktionell CT MR PET SPECT PET MR CT Hitta botbar genes Vaskulära skador Atrofi 6
2015-05-10 MR Samma som CT Funktionell blodflöde Spektroskopi metaboliter Diffusion - nervbanor CT vs MR CT MR Billig Ej strålning Snabb Bättre upplösning Tillgänglig Fler applikationer Pacemaker fungerar Bättre på mjukdelar Good enough Bilder i fler plan 7
Att tänka på Endast AD? Åldrande? Atrofi Vid AD Sensitivitet 77-92 % Specificitet 49-95 % Prevalensberoende! Att tänka på Anamnes + Status = strukturell bilddiagnostik 8
Att tänka på I båda hemisfärernas djupa vita substans finns det ett flertal upp till 3mm stora områden med ökad signal på T2W bilder. Fördelning av dessa signalabnormiteter är ospec. och genesen är okänd, kronisk ischemisk möjlig. Det föreligger måttlig, central atrofi vid övre normalgränsen för åldern. Oregelbundna confluerande upp till 9 mm tjocka områden av ökad T2-signal finns i båda frontaloch parietallobernas subependymala vita substans. Förändringarnas genes är okänd, liknande förändringar brukar associeras med främst degenerativ men även kronisk ischemisk genes. Dessa är associerade med tydlig central atrofi medan graden av den corticala atrofin är förväntad vid patientens kronologiska ålder. Det finns även enstaka punktformiga områden av ökad T2-signal i båda hemisfärernas djupa substans och höger putamen, sannolikt av kronisk ischemisk genes. Att tänka på SFAMs Onödiga gruppen 3. Spara bilddiagnostik vid demens till de patienter som har nytta av dem Ref: http://www.sfam.se/allmanmedicin/onodiga-eller-skadliga-atgarder-i-svensk-allmanmedicin-ii/ Demensexperter Spara inte in på bilddiagnostiken vid demens Ref: http://www.lakartidningen.se/opinion/debatt/2015/01/tidig-och-ratt-diagnos-av-vikt-vid-demens/ 9
SPECT Blodflöde Dopaminerga system (DaTscan) SPECT Diagnos DLB Huvudkriterier: Fluktuerande kognition Återkommande synhallucinationer Parkinsonism Associerade kriterier: REM-sömnstörning Svår neuroleptikaöverkänslighet Nedsatt dopamintransport i basala ganglier påvisat med SPECT McKeith IG et al, 2005 10
PET Blodflöde Glukosmetabolism Transmittorsystem Amyloid Tau PET amyloid 11
PET amyloid [ 11 C]PIB [ 18 F]flutemetamol [ 18 F]florbetapir [ 18 F]florbetaben PET amyloid we have found that the 11 C-PIB-PET scan as a single test lacks the accuracy to identify those patients with MCI who would develop Alzheimer's disease dementia or other forms of dementia. År 2014 12
SPECT vs PET Blodflöde SPECT good enough PET fler ligander PET kräver cyclotron nära PET (strukturell) inte utvärderat systematiskt Att tänka på Diskrepans i lokalisation Amyloid Celldöd ------------------- Andra sätt att mäta amyloidopati? ------------------- Typ av markör Tillståndsmarkör? Nivåmarkör? 13
Avslutningsvis Att tänka på Alltid frågeställning! ------------------- Riskmarkörer med begränsningar! ------------------- Beskriver organ inte individ! 14
Utmaningar Asymtomatiska? Åldersförändringar? Tillräckliga förändringar? Orsaksbeskrivande? Framtiden Mer likt andra biomarkörer: Visa på sjukdomsmekanismer Utesluta behandlingsbara orsaker Diagnos genom biomarkör? 15
16