I huv et på en neuroradiolog

Transkript

1 I huv et på en neuroradiolog Lena Cavallin, MD, PhD Neuroradiolog Röntgenkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge CLINTEC Karolinska Institutet

2 Vad är normalt och vad är sjukt..

3 Normal hjärna? Lena Cavallin 3

4 Men vad står detta för? Lena Cavallin 4

5 Neuroimaging vid kognitiv sjukdom DT MR fmri Spektroskopi Perfusion MR DTI SPECT Tc -99 DaTSCAN PET med FDG PET med PIB Lena Cavallin 5

6 Förklaringsmodell för AD Lena Cavallin 6

7 Således är de funktionella röntgenundersökningarna tidigare i demensförloppet än de strukturella!

8 Hur utformar vi en bra demensundersökning Sekvenser/serier Vilken snittvinkel Vilket plan, axial, koronart eller sagital Hur vi skriver svaret Skall vi dra slutsatser i svaret Det finns ett behov av standardisering, optimering och harmonisering ADNI AddNeuroMed ingår i Innomed ICINET Lena Cavallin 8

9 ICINET Imaging Cognitive Impairment NETwork Universitetssjukhus (?) Neuroradiologer, radiologer, fysiker, teknologer, geriatriker, neurologer, psykiatriker, medicinare, volymetriker Sverige, Norge och England Standardisera Optimera Harmonisera MR (DT) Röntgensvaren Kliniska sammanhang Forskning Lena Cavallin 9

10 T2 T1 T1 Grundsekvenser i ett demensprotokoll Flair Flair Hem Lena Cavallin 10

11 Demens Alzheimers Vaskulär Frontallobs Lewy body Alkohol Creutzfelt Jacobs Blandformer Mild cognitive impairment, MCI Subjectiv cognitive impairment; SCI Lena Cavallin 11

12 Neuroradiologi i demensutredning Påvisar Utesluter Klarlägger Finns atrofi? Var finns atrofin? Hur mycket vitsubstansförändringar? Förenligt med patientens ålder? Stämmer fynden med kliniken? Deskriptiv roll. Endast enstaka spot diagnoses Lena Cavallin 12

13 Vi kan jämföra MR och DT MR DT Lena Cavallin 13

14 Vad skall vi titta efter? Medial temporallobs atrofi Kortikal atrofi, regionalt och generellt Venttrikelvidgning, regionalt och generellt Vitsubstansförändringar Parietal/posterior atrofi Blödning, infarkt, tumör, NPH..

15 Mediala temporalloben Amygdala Hippocampus Entorhinal kortex Lateral ventrikelns temporalhorn Fissura choroidea Gyrus parahippocampalis Sulcus kollateralis Sulcus fusiformis Lena Cavallin 15

16 Dx Lena Cavallin 16

17 Fem olika patienter Fem olika MTA graderingar

18 Dito DT, med MTA 0-4 Lena Cavallin 18

19 Vad är normalt? SNAC-K 555 MR Normalt MTA0, MTA1 Alltid MTA2 > 70 år MTA3 > 80 år MTA4 är alltid patologiskt MTA4 kan vara normalt hos de riktigt gamla.. Lena Cavallin 19

20 Ett observandum!! MTA är inte specifik för AD Påvisar atrofi Inte orsaken till atrofin Finns andra sjukdomar med MTA än AD Lena Cavallin 20

21 Vad skall vi titta efter? Medial temporallobs atrofi Kortikal atrofi, regionalt och generellt Ventrikelvidgning, regionalt och generellt Vitsubstansförändringar Parietal/posterior atrofi Blödning, infarkt, tumör, NPH..

22 Kortikal atrofi Global cortical atrophy Lätt att bedöma både på MR och DT GCA 0 Normal GCA 1 Öppning av sulci GCA 2 Volymförlust av gyri (vit +grå substans) GCA 3 End stage atrophy knife-blade atrophy kycklingben Lena Cavallin 22

23 GCA 0-3 Lena Cavallin 23

24 GCA0 GCA1 GCA2 GCA3 Lena Cavallin September 18,

25 Vad är normalt? Hittar inga publicerade studier avseende normalmaterial. Siffrorna nedan är mina uppskattningar GCA 0 Normalt alltid. GCA 1 > 50 år GCA 2 > 80 år GCA 3 Alltid patologiskt GCA 0 kan ju faktiskt vara riktigt patologiskt, eller hur.. Lena Cavallin 25

26 Vad skall vi titta efter? Medial temporallobs atrofi Kortikal atrofi, regionalt och generellt Ventikelvidgning, regionalt och generellt Vitsubstansförändringar Parietal/posterior atrofi Blödning, infarkt, tumör, NPH..

27 Ventrikelvidgning, central atrofi Ingen visuell skattningsskala ännu Vidgning av ventriklarna Förlust av grå substans Förlust av vit substans Normal, lätt, måttlig eller uttalad Vida ventriklar Hydrocephalus, NPH, aqueduktstenos Post infarkt och blödning Post tumör Post trauma Lena Cavallin 27

28 Två individer födda 1954 Lena Cavallin 28

29 25 år normal Lätt Central atrofi Måttlig Uttalad Lena Cavallin 29

30 Tredje ventrikelns vidd 5,6 mm 10,6 mm Lena Cavallin September 18,

31 Vad är normalt? Svårt att få fram normala riktlinjer för ventriklvidgning. Ofta mäter man framhorns index eller tredje ventrikelns vidd: < 55 år 4mm > 60 år < 7mm 80 år < 10 En diameter på 10 mm över tredje ventrikeln är alltid patologiskt Jämför med ventrikelvidden hos en 25 åring. Lena Cavallin 31

32 Vad skall vi titta efter? Medial temporallobs atrofi Kortikal atrofi, regionalt och generellt Ventrikelvidgning regionalt och generellt Vitsubstansförändringar Parietal/posterior atrofi Blödning, infarkt, tumör, NPH..

33 Vitsubstansförändringar > 26 visuella skattnigsskalor Fazekas modifierade förenklade skattningsskala Subkortikala, periventrikulära, i den djupa vita substansen Visuell rating skala 0-3 Flair på MR axialt DT axialt Lena Cavallin 33

34 Vitsubstansförändringar Kärt barn har många namn WML White matter hyperintesities Leucoareosis Ischemiska vitsubstansförändringar Ischemisk småkärlssjuka Vitsubstansförändringar FLAIR/T2 Virchow-Robin spaces (vidgade perivaskulära rum) Lakunära infarkter MS plaque Glios Lena Cavallin 34

35 Fazekas visuella skattnings skala Fazekas 0 Inga punktformade vitsubstansförändringar Fazekas 1 Multipla punktformade vitsubstansförändringar Fazekas 2 Lesioner som börjar konfluera Fazekas 3 Stora konfluerande lesioner Lena Cavallin 35

36 Fazeka 0-3 Lena Cavallin 36

37 De lägsta graderna är svåra att särskilja Fazekas 0-1 Fazekas 2 Fazekas 3 Lena Cavallin September 18,

38 Vad är normalt? Fazekas 0 Normalt till 78 års ålder Finns inte >81 års ålder Fazekas 1 Normalt hela livet Fazekas 2 Fazekas 3 Normalt till >50% hos individer 78år Ny studie som presenterades för första gången idag av Claes Öhberg. Som ung lärde jag mig att en vit prick per decenium var normalt - jag har 18.. Lena Cavallin 38

39 Vad skall vi titta efter? Medial temporallobs atrofi Kortikal atrofi, regional och generellt Ventrikelvidgning, regionalt och generellt Vitsubstansförändringar, WML Parietal/posterior atrofi Blödning, infarkt, tumör, NPH..

40 Posterior atrofi Ny visuell skattningsskala Koedam PA0-3 Posteriora delarna av hjärnan Bakre frontalloberna och parietalloberna Dessa områden fångas in även inom bestämning av GCA Men mer noggrannt Sagitalt T1 Coronart T1 Axialt Flair Early on-set AD Lena Cavallin 40

41 Sulcus posterior cinguli Sulcus parieto-occipitalis Lena Cavallin 41

42 Lena Cavallin 42

43 Lena Cavallin 43

44 Normalvärden för PA Inga finns på normalmatrerilal PA 0-1 normalt PA 2-3 patologiskt Lena Cavallin 44

45 Så skall vi skriva ett utlåtande: Normalutlåtande: Ingen intra- eller extracerebral blödning. Ingen färsk eller äldre infarkt. Inga expansiva förändringar. Ingen kortikal atrofi, GCA0. Ingen ventriklvidgning. Enstaka punktformig vitsubstansförändring, Fazekas 1. Ingen atrofi i mediala temporalloberna, MTA0/0. Således normal radiologisk bild. Lena Cavallin 45

46 Neuroradiologi i demensutredningar Diagnos? Stödja? Avfärda? Guida! Minskar risken för att medicin sätts in på felaktig grund Bra remisser ger bra svar! En bricka i det stora pusslet Dra inga slutsatser som du inte kan stå för Utesluta andra orsaker till minnessvikt i hjärnan Händer, men sällan Subduralhematom, NPH, aqueduktstenos osv Lena Cavallin 46

47 Blandade demensfall Lena Cavallin 47

48 Lena Cavallin 48

49 Lena Cavallin 49

50 Lena Cavallin 50

51 Late-onset AD >65 år MTA4/4 Uttalad hippocampus atrofi Entorhinalcortex atrofi Ventrikelvidgning Andra demenser kan också se ut så här Lena Cavallin 51

52 Lena Cavallin 52

53 Lena Cavallin 53

54 Lena Cavallin 54

55 Early onset AD <65 Normal MTA MTA1/1 Biparietal atrofi Lätt ventrikelvidgning MTA ökar vid sjukdomsprogress Lena Cavallin 55

56 Lena Cavallin 56

57 Lena Cavallin 57

58 Lena Cavallin 58

59 Lena Cavallin 59

60 Vaskulär demens Kvinna född -54 Generell kortikal atrofi Ventriklvidgning MTA i korrelation med resterande kortex? MTA 3/3 Lacunära infarkter Vitsubstansförändringar Blandform? Biparietal atrofi Vidgade bakhorn Lena Cavallin 60

61 Lena Cavallin 61

62 Lena Cavallin 62

63 Lena Cavallin 63

64 Lena Cavallin 64

65 Fronto-temporal demens, FTD (SD?) MTA3/3 Uttalad bifrontal atrofi Dilatation av lateralventrikelns framhorn Sidoskillnad Hur är det med språket? SD? Lena Cavallin 65

66 Lena Cavallin 66

67 Diffusionsviktad sekvens b=1000 Lena Cavallin 67

68 Lena Cavallin 68

69 Creutzfeldt-Jakobs disease, CJD(D) Normal MTA1/1 Ingen kortikal atrofi Ingen ventrikelvidgning Diffusion viktade sekvenser gav diagnos Caput nucleus caudatus Putamen Kortex, biparietalt och frontal vänster I stort sett enda gången röntgen kan ställa diagnos!!!! Snabbt progredierande demens Enstaka fall feldiagnosticerats som AD I liquor skyhöga halter av tau-protein Lena Cavallin 69

70 Lena Cavallin 70

71 Lena Cavallin 71

72 Lena Cavallin 72

73 Lena Cavallin 73

74 Fronto-temporal demens Kvinna född 1970 MTA3/3 Bilateral amygdala atrofi Bifrontal atrofi Dilatation av framhornen bilateralt Fick sövas även för DT CT is good enough! Lena Cavallin 74

75 Lena Cavallin 75

76 Lena Cavallin 76

77 Lena Cavallin 77

78 Lena Cavallin 78

79 90 årig frisk icke-dement kvinna MTA4/4 Amygdala atrofi bilateralt, mest på höger sida Ventrikelvidgning Vidare bakhorn Fazekas 3 MRI visar bara hur hjärnan ser ut just nu. Den talar inte om orsaken till atrofin. Om det nu är atrofi.. ATROFI ÄR INTE EN DIAGNOS Lena Cavallin 79

80 Tack