20110203 ADHD-behandling till barn; när, var och hur? Marcus Westin, BUP marcus.westin@akademiska.se
ADHD I Uppsala län ca 65 000 barn Prevalens ADHD 4 % = 2 800 barn 2008 Pojkar:Flickor 5:1 (2-3:1) ADHD hos barn och vuxna. Kunskapsöversikt. Socialstyrelsen; 2002
ADHD Genes? (stort forskningsutrymme ) -Ärftligt i viss mån -Prenatalt: Liten för tiden, EtOH -Perinatalt: Förlossningskomplikationer -Postnatalt: Sjukdomar under nyföddhetsperioden (hjärnhinneinflammation)
ADHD Hypotesen är att dopaminbalansen i hjärnan är påverkad. Underbyggs av studier som hittat genetiska avvikelser på dopamintransportörer. Dock, andra studier tyder på att det inte är transportörerna som fallerar utan mindre producerad mängd dopamin.
ADHD Och varför inte även noradrenalinbalansen; styrks inte minst av att läkemedel som påverkar noradrenalinmängden har så god effekt på ADHD; centralstimulantia och Strattera. Både och?
ADHD Som förälder kan man fråga sig när man ska söka hjälp för psykiska symtom hos sitt barn? Ett enkelt och rimligt svar är att man borde söka när man är orolig för sitt barns beteende och särskilt när man tycker att barnets beteende avviker från det som verkar vanligt för åldern.
ADHD Indelning: Enbart uppmärksamhetsstörning (ADD) Enbart hyperaktivitet/impulsivitet ADHD av kombinerad typ (Sluggish Cognitive Tempo) SCT
ADHD, DSM IV Ouppmärksamhet (a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter (b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal (d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna)
ADHD, DSM IV Ouppmärksamhet, forts (e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor) (g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) (h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (i) är ofta glömsk i det dagliga livet
ADHD, DSM IV Hyperaktivitet (a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still (b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund (c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet)
ADHD, DSM IV Hyperaktivitet, forts (d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla (e) verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv (f) pratar ofta överdrivet mycket
ADHD, DSM IV Impulsivitet, forts (g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt (h) har ofta svårt att vänta på sin tur (i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar)
ADHD, DSM IV B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder.
ADHD, DSM IV B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet).
ADHD, DSM IV B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier.
ADHD, DSM IV B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom eller personlighetsstörning).
ADHD, DSM IV B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom eller personlighetsstörning).
ADHD Skillnad tjejer/killar? Killar: Upptäcks tidigt. Mer problem i skolan än hemma. Tjejer: Upptäcks sent, mellanstadiet. Mer problem hemma än i skolan. Girls with social and/or attention impairments. Kopp S. 2010 ADHD hos flickor En inventering av det vetenskapliga underlaget, SBU 2005
ADHD Utredningsunderlag Anamnes från barn, föräldrar och skola Begåvningsbedömning Status (psyk + som) Skattningsformulär (5-15, SNAP IV)
ADHD Differentialdiagnostik Ångest Depression Inlärningssvårigheter Autismspektrumstörning Bipolaritet Psykosociala förhållanden Annat; sköldkörtel, anemi
ADHD Komorbiditet (70-80 %) Ångest Depression Inlärningssvårigheter Autismspektrumstörning Trots/uppförandestörning Bipolaritet Tics/Tourette
ADHD Behandlingsalternativ Psykosociala insatser: a)anpassning i skolan b)föräldrautbildning
ADHD Behandlingsalternativ 1.Centralstimulantia; metylfenidat 2.Atomoxetin 3.Centralstimulantia; amfetamin 4.Andra farmaka Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation ADHD, 2009
ADHD Centralstimulantia Metylfenidat (MPH): -Ritalin -Concerta -Medikinet -Equasym Men även amfetamin!
ADHD MPH hindrar upptag av dopamin och noradrenalin i synapsklyftan. Det medför att en ökad mängd av dessa ämnen finns tillgängliga för mottagande nervcell. Amfetamin frisätter dessutom dopamin och noradrenalin.
ADHD Första dokumenterade användningen 1937, Dr Charles Bradley. Benzedrin, amfetamin, användes för att hantera den huvudvärk barnen fått genom att de blivit tappade på ryggmärgsvätska. Effekten var spektakulär hos 14 av 30 barn. THE BEHAVIOR OF CHILDREN RECEIVING BENZEDRINE Bradley Am J Psychiatry.1937; 94: 577-585
ADHD Metylfenidat syntetiserades första gången 1944 av Leandro Panizzon. Hans hustru, Marguerite hade lågt blodtryck och tog metylfenidat innan hon spelade tennis. Panizzon döpte substansen till Ritalin(e) efter hustruns smeknamn - Rita
MPH vs Amfetamin 70 % svarar på endera Ytterligare 10 % svarar vid skifte ADD (SCT) betydligt sämre; 20-30 % på MPH Elia J. NEJM 340, 1999
Metylfenidat Riktvärde för MPH-behandling ca 0,5-1,2 mg/kg/dygn. Stora individuella variationer. Lägre doser för ADD
MPH, biverkningar 1) Aptitpåverkan, ofta uttalad 2) Längdtillväxten hämmad 3) Sömnpåverkan, kan dock förbättras 4) Huvudvärk, övergående 5) Ökade tics, 5-10 %, reversibelt 6) Puls- och blodtrycksstegring, inte ovanligt 7) Nedstämdhet? Blödighet?
Metylfenidat Vad monitoreras under behandlingen: 1) Puls och bt; hjärtauskultation och ev hereditet hjärta/kärl innan behandling 2) Vikt och längd
Atomoxetin NRI - (Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitors) Gör så att det stannar kvar noradrenalin i synapsklyftan. Samma förfarande vid insättning map hjärta/blodtryck/puls Vikt och längd följs Dosering: Vecka 1: 0,5 mg/kg/dygn. Vecka 2: 1,2-1,8 mg/kg/dygn
Atomoxetin Utvecklades initialt, 1982, för att vara ett antidepressivt läkemedel, men hade mycket beskedliga resultat. Andra Lm med noradrenerg effekt användes vid ADHD-behandling, varför kliniska prövningar inleddes och visade utomordentliga resultat.
Atomoxetin Fördelar: 24-h effekt Ingen aptitpåverkan Förbättrad sömn Inga ökade tics Ev stabiliserande effekt på ångest/depression
Atomoxetin Nackdelar: Får vänta länge på effekt (dimmereffekt) Inte fullt ut lika god effekt vid ADD? Illamående (mat i magen) Alldeles för trött (dos på kvällen + höj dos)
Andra läkemedell Bupropion Klonidin Modafinil Omega 3 Melatonin
DDD/1000/dag Försäljningsstatistik DDD/1000 inv/dag Metylfenidat 5-19 år Atomoxetin 5-19 år Amfetamin 5-19 år
Diskussionsunderlag Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. ADHD-simplex: Genomgripande behandlingseffekt. Mycket tolerabla läkemedel. Primärvården BUP Långtidsuppföljning Biederman J. Pediatrics 124, 2009 Molina B. JAACAP 48, 2009
Att läsal Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation ADHD, 2009 ADHD hos flickor. En inventering av det vetenskapliga underlaget. SBU 2005 ADHD hos barn och vuxna. Kunskapsöversikt. Stockholm: Socialstyrelsen; 2002 www.sjalvhjalppavagen.se