Medicin vid ADD/ADHD. Vad händer i hjärnan? Medicin eller inte? Starta Byta PAUS Långsik@gt mål Säkerhet Sömn SkaCningsformulär. mer info:

Transkript

1 Medicin vid ADD/ADHD Vad händer i hjärnan? Medicin eller inte? Starta Byta PAUS Långsik@gt mål Säkerhet Sömn SkaCningsformulär mer info: Hjalmar Nowak Barn- och ungdomspsykiater

2 1 hjärna nervceller Elektriska signaler inuti varje nervcell Kemiska signaler mellan nervceller 2

3 Signalsubstansen DOPAMIN Försvagad signal i vissa synapser Medicinerna återställer signalstyrkan Nätverk Synaps 3

4 Dopamin- synaps Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 4

5 Metylfenidat blockerar återupptag av dopamin Concerta Ritalin Medikinet Equasym Verkar inom 30 minuter. Varar METYLFENIDAT Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 5

6 StraCera bygger upp mängden dopamin Full effekt ezer 6 veckor. Verkar dygnet runt. Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 6

7 Medicin eller inte?

8 ADHD / ADD finns - eller? Primära koncentra@onssvårigheter Det egentliga problemet Inte samma sak som diagnos

9 Sekundära Beror på något YTTRE Sömnbrist, depression, mobbning, missförhållanden hemma, föräldrakonflikter, dyslexi, tvångssyndrom, blodbrist, struma eller annan sjukdom, eller en massa andra saker som kan störa ADHD- medicin HJÄLPER INTE.

10 Primära MedföC, ozast (>80%) 95-97:e av normalfördelning? Orsakas inte av psykologisk miljö Bristande reglering av VILJESTYRD uppmärksamhet VAKENHET i hjärnan - över/underak@vitet IMPULSKONTROLL kräver koncentra@on

11 Diagnos RÄTT ac få pröva medicin

12 Når ej målen i skolan - ja Ständiga bråk - ja MEN OCKSÅ: Underpresterar Stressad MissuppfaCad Ledsen Arg TröC ezer skolan

13 Avväga beror på miljön Skolans och samhällets förändring När 80:e får problem Stor behandlingsvinst bakom diskreta symptom Begär utredning själv allt vanligare Tonåring=testresultat föräldrar=lärare Nackdelen med Diagnos / Inte diagnos

14 Varför pröva medicin? Stor förbäcring Viss risk för obehag Minimal * risk för skada * 0,1 0,01%

15 FörbäCring av vad? Alla diagnoskriterier Först (läc): (ADHD) Allmänt piggare/ucrycker sig mer (ADD) Sen (svårare): Uppmärksamhet Uthållighet

16 Starta

17 Mat och sömn 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch H Nowak 2014

18 Morgon 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Morgon *vakna *klä på *äta *få med sig *komma iväg H Nowak 2014

19 Skoldag 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch Skoldag Skoldag *ta in instruktioner *jobba själv *grupparbeta *raster *övergångar *fritids *ta hem läxor H Nowak 2014

20 Fritid *kompisar *aktiviteter *syskon *dator/spel *läxor *städa F r i t i d 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost H Nowak 2014

21 Kväll *duscha *varva ner *prata *läsa Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål Kväll 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch H Nowak 2014

22 Kväll *duscha *varva ner *prata *läsa Kväll Alla krav 21:00 Sova Fritid *kompisar *aktiviteter *syskon *dator/spel *läxor *städa F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Morgon *vakna *klä på *äta *få med sig *komma iväg Skoldag Skoldag *ta in instruktioner *jobba själv *grupparbeta *raster *övergångar *fritids *ta hem läxor H Nowak 2014

23 Vårdprogram 1:a hand 2:a hand metylfenidat (mph) biverkning atomoxetine (atx) Concerta 12 tim 22/78 Strattera 24 tim, ej CS Ritalin 8 tim 50/50 & tabl 4 tim Medikinet bristande lisdexamfetamin (ldx) Equasym 8 tim 30/70 effekt Elvanse 13 tim

24 Concerta metylfenidat 23/77 snabb/långverkande Fördelar * Verkar inom minuter Kväll 21:00 Sova Sömn * Räcker 12 timmar * Ofta bra effekt * Ofta en bra kompromiss * Särskilt från mellanstadiet F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Aptitnedsättning (2-3 måltider) * För jämn effekt * Ibland insomningsproblem * Kan ta slut vid olämplig tid Skoldag *Kan förstärka ångest och tics Concerta H Nowak 2014

25 Kapsel Ritalin Kapsel Medikinet metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Fördelar * Bra effekt på 30 minuter F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Verkar när det behövs som mest * Stor chans att snabbt vända situationen * Påverkar bara aptiten på lunchen * Ej insomningsproblem * Räcker för vissa * Särskilt i lågstadiet Nackdelar * Aptitnedsättning på lunchen * För kort effekt * Kan ta slut abrupt - Rebound * Kan förstärka ångest och tics Skoldag Ritalinkapsel H Nowak 2014

26 Kapsel Equasym metylfenidat 30/70 snabb/fördröjd Sömn Fördelar * Bättre effekt efter lunch * Förstärka effekten på fritids Kväll 21:00 Sova F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Mindre snabb starteffekt * Svagare effekt på förmiddagen Skoldag H Nowak 2014

27 Concerta metylfenidat 23/77 snabb/långverkande F r i t i d Kväll Kapsel Ritalin Kapsel Medikinet 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Morgon Fördelar * Tas bara på morgonen * Slimmat för maximal aptit * Minimal totaldos * Både höjer och förlänger när Concerta adderas - sparar tid. * Flexibel väg vidare: - öka Concerta - öka Ritalin Nackdelar * Två sorter att hålla reda på * Onödigt krångligt om aptiten ändå förbättras över tid *Concerta slutar ändå för tidigt Skoldag Gradvis mot/från Concerta H Nowak 2014

28 Problemet med metylfenidat 11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs: Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra! I snitt behövs 1,2 mg/kg av Concerta (0,4-2,0) vilket motsvarar 2/3 mg/kg av 8-timmars-kapslarna 1. Börja lågt 2. Fortsätt med många höjningar för att hitta rätt 3. Bevara dosen i mg/kg när barnet växer

29 50% slutar inom 2 år = misslyckande! HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar Acceptera övergående biverkningar men Acceptera inte bestående biverkningar

30 Välja biverkningsrisk Metylfenidat Mer än hälzen får sämre Bara under (4-8- O1ast övergående StraCera Mindre biverkningsrisk totalt Övergående tröchet eller illamående Tas nacen

31 Byta

32 StraCera 1:a hand 2:a hand metylfenidat (mph) biverkning atomoxetine (atx) Concerta 12 tim 22/78 Strattera 24 tim, ej CS Ritalin 8 tim 50/50 & tabl 4 tim Medikinet bristande lisdexamfetamin (ldx) Equasym 8 tim 30/70 effekt Elvanse 13 tim Ap@tpåverkan vid 12 månader kommer aldrig upphöra! Tänk långsik@gt. Undvik avbroc! BäCre än Elvanse typiska CS- biv (ap@t, muntorrhet) 1:a- handsval vid svår ADHD läc/måclig Bara 75% har effekt, men 1,2 mg/kg (FASS- dos) är lite snålt?

33 Strattera Fördelar * Jämn effekt dygnet runt F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Sällan hindrande biverkningar * Liten risk för aptitpåverkan * Kan förbättra sömnen * Förvärrar inte ångest eller tics * Tas en gång per dygn. * Kan glömmas/hoppas över Nackdelar * Gradvis insättande effekt Skoldag * Tar 6 veckor att utvärdera * Något färre får effekt? * Lägre snitt-/maximal effekt? StraCera H Nowak 2014

34 Strattera Kapsel Ritalin Kapsel Medikinet Sömn metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Fördelar * Tillräcklig effekt dygnet runt * Kan fås helt biverkningsfritt * Tillräcklig effekt även i skolan Kväll 21:00 Sova F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Förstärka StraCera Nackdelar * 2 sorter att hålla reda på * Saknas vetenskapligt stöd H Nowak 2014

35 Elvanse 1:a hand 2:a hand metylfenidat (mph) biverkning atomoxetine (atx) Concerta 12 tim 22/78 Strattera 24 tim, ej CS Ritalin 8 tim 50/50 & tabl 4 tim Medikinet bristande lisdexamfetamin (ldx) Equasym 8 tim 30/70 effekt Elvanse 13 tim Inte vid snabb metabolism av mph (0 eff 0 biv). Höj mer först. Vid dålig effekt men sam@dig biverkan Vid läcare psykisk biverkan arg/avstängd/nere/tråkig Vid sam@dig au@sm? Om svårt ac svälja Concerta

36 Kapsel Elvanse Lisdexamfetamin Kväll 21:00 Sova Sömn Fördelar * Troligen störst chans att ac det det hjälper * Troligen störst maximal effekt * Jämn 3:e-handsalternativ effekt * Liten varia@on mellan individer * 2:a- handsalterna@v ac F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Risk för toleransutveckling Nackdelar * NedsaC ap@t * Fördröjd Nedsatt aptit insomning * Begränsad Fördröjd insomning dokumenta@on ang. * Liten toleransutveckling erfarenhet i Europa Skoldag H Nowak

37 Medicin vid ADD/ADHD Vad händer i hjärnan? Medicin eller inte? Starta Byta Långsik@gt mål Säkerhet Sömn SkaCningsformulär PAUS

38 mål

39 Ansträngning Förmåga Föräldrars krav Förskolebarn utan ADD/ADHD H Nowak 2014

40 Ansträngning Förmåga Föräldrars krav Förskolebarn med ADD/ADHD H Nowak 2014

41 ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Barnet börjar i skolan H Nowak 2014

42 FÖRÄLDRARS KRAV ANSTRÄNGNING Förmåga SKOLANS KRAV Kraven ökar i skolan H Nowak 2014

43 ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Barnet börjar må dåligt Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Stress H Nowak

44 ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Stressen blir kronisk Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014

45 ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Medicinen påverkar bara primära symptom Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014

46 ANSTRÄNGNING FÖRMÅGA Förmåga 2 FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV 1 1. MINSKA 2. ANPASSA krav Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014

47 ANSTRÄNGNING FÖRMÅGA FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Tillräcklig Sammantagen effekt Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014

48 Ökad balans trots Minskad ansträngning H Nowak 2014

49 avklingar oro. ErsäCs av hopp H Nowak 2014

50 Klarar ökade krav i skolan. Frigör sig från fldr. H Nowak 2014

51 INLÄRD FÖRMÅGA Självförtroende Kreativitet Hopp Ansträngning FÖRMÅGA Föräldrars oro VUXENLIVETS KRAV Klarar vuxenlivet utan medicin. Eller bara lite H Nowak 2014

52 Säkerhet

53 Inte farligt att pröva medicin Identifiera riskgrupp

54 Överkänslighet mot ADHD-medicin av något slag? Allvarlig psykisk sjukdom: Svår depression, anorexi, självmordstendenser, psykotiska symtom, bipolär sjukdom, schizofreni Epilepsi: Krampanfall/frånvaroattacker. Hjärtsjukdomar: Medfödd hjärtmissbildning, hjärtmuskelsjukdom, rytmrubbningar/arytmier. Kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt innan 35 års ålder. Plötslig svimning. Svimning mitt under pågående fysisk ansträngning. Kärlsjukdomar: Högt blodtryck, stroke, cerebral aneurysm, arteriell förträngning eller vaskulit. Hypertyreoidism: Giftstruma, sköldkörtelsjukdom Glaukom: (ögonsjukdom) Feokromocytom: (hormonproducerande tumör)

55 Psykiska biverkningar av centralstimulantia Allvarlig psykisk biverkan: Maniska och/eller psykotiska symtom 0,25% risk I början eller efter flera månader (vid t.ex. infektion) Försvinner på timmar (enstaka fall ->7 dygn) Lindrig psykisk biverkan: Irritabilitet, aggressivitet, nedstämdhet, oro Betydligt mindre ovanligt. För långsam/snabb uppdosering Skilja från försämring pga. effektbrist

56 Munntorrhet All centralstimulantia Dosberoende Även lindriga besvär kan ge hål i tänderna Gå till tandläkaren 2 gånger per år

57 Sömn

58 3 olika orsaker Stress och oro Primära symptom Biverkning

59 3 olika lösningar Stress och oro Minska krav. Vänta. Ev. melatonin (tugga Circadin ) Primära symptom Behandla med kvälls- Ritalin eller StraCera Biverkning Korta ner eller byt medicin.

60 SkaCningsformulär

61 SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren): Barnets namn : Skattare(förälder/lärare): Datum: pnr Försök att svara på alla frågor. Skriv gärna kommentarer i fri text på baksidan MARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan: Inte alls Bara lite En hel del Väldigt mycket 1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar 3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter 5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor) Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker) 8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli 9. Är ofta glömsk i det dagliga livet 11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still Summa fråga Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen 14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv" 16. Pratar ofta överdrivet mycket 17. Kastar ofta ur sig svar innan frågan är färdigställd 18. Har ofta svårt att vänta på sin tur 19. Avbryter eller stör ofta andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar) 21. Tappar ofta humöret 22. Argumenterar ofta mot vuxna 23. Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler 24. Förargar ofta andra med avsikt 25. Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande 26. Är ofta lättretad och stingslig 27. Är ofta arg och stött 28. Är ofta hämndlysten eller elak Dokumentera i TakeCare: Ouppmärksamhet enl SNAP-IV Hyperaktivitet/impulsivitet enl SNAP-IV Symptom på ADHD kombinerad enl SNAP-IV /9 AD /9 HD 1-19 /18 ADHD Summa fråga Summa fråga Symptom på trotsyndrom enl SNAP-IV /8 Trots

62 fliken Formulär SNAP-IV_26 Mål: bara lite koncentrationssvårigheter (fråga 1-9)

63 SLUT & FRÅGESTUND

64 Övrig (läsmaterial)

65 Byte från StraCera Behåll gärna i oförändrad dos i hela 6 veckor när StraCera adderas i normaldos (minst 1,2 mg/kg). Ingen ökad biverkningsrisk finns visad av deca. EZer 6 veckor bör man våga pröva helt utan centrals@mulan@a. Vid effek{örlust bör StraCera prövas upp i maxdos 1,8 mg/kg. I sista hand adderas minimalt med centrals@mulan@a igen.

66 Tablett Ritalin Tablett Medikinet metylfenidat 100% snabbverkande Fördelar * Snabb och bra effekt Kväll 21:00 Sova Sömn * Mycket sällan biverkningar * Aptiten återställd till lunch * Försiktigast möjliga sättet att pröva * Förskolebarn F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * För kort effekt * Kontrast med/utan Skoldag H Nowak 2014

67 Tablett Ritalin Tablett Medikinet 2-dosförfarande Fördelar * Snabb och bra effekt Kväll 21:00 Sova Sömn * Aptit-lucka vid lunchen * Maximal doskontroll * Pröva ut dosnivåer på fm/em * Hos småbarn med stora svårigheter F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Svårstyrt, kräver pusslande * Effektförlust vid lunch * Kräver nästan specialskola Skoldag H Nowak 2014

68 Kapsel Ritalin Kapsel Medikinet + Tablett Ritalin + Tablett Medikinet Fördelar * Flexibel kvällsdos vid behov Kväll 21:00 Sova Sömn * Halvt steg mot Concerta * Hinner äta ordentlig mellis & kvällsmål * Kolla att sömnen inte försämras innan övergång till Concerta F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Krångligt att komma ihåg * Ojämn effekt (på/av) * Bör bytas till Concerta om behovet är varje dag Skoldag Förlänga K. Ritalin/Medikinet H Nowak 2014

69 Kapsel Ritalin Kapsel Medikinet + Tablett Ritalin + Tablett Medikinet Fördelar * Underlättar insomningen för vissa Kväll 21:00 Sova Sömn * Kravlös eftermiddag * Hinner äta ordentlig middag * Läxor efter maten * Diagnostiskt innan Strattera F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Ojämn effekt (på/av) * Kan försämra insomningen * Andra sömnstrategier först Skoldag H Nowak 2014

70 Ø Krossa Ritalin- eller Medikinet- tablecer Ø Ø Öppna Ritalin- /Medikinet- /Equasym- kapslar Ø Ø Strös i lite, kall dryck/föda Ø Ät/drick upp allt Ø Öppna Elvanse- kapslar Ø 13 timmar Ø Lös I vatten Ø Beläggning I glaset av stödämne ej aktiv substans Ø Mixtur StraCera Ø Svårt ac svälja

71 Alkohol Ø Aldrig innan 18 i vilket fall Ø Inte livsfarligt Ø Men inte bra: Ø Sämre medicineffekt Ø Större biverkningsrisk Ø Känsligare för alkohol

72 Tillsammans med annan medicin Ø Narkosmedel Ø Klonidin Ø (Sertralin?) ökar nivån av StraCera Ø Ovanliga epilepsimediciner Ø Blodförtunnande Ø Undvik C-vitamin med Elvanse

73 Graviditet Ø P- piller / P- stav Ø Metylfenidat = B3 Ø Bör helst undvikas Ø StraCera och Elvanse = B1 Ø Bara om vik@gt

74 Rekommenderas: