ADHD hos vuxna. ADHD - diagnoskriterier. ADHD diagnoskriterier/dsm-iv. ADHD - diagnoskriterier. Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Transkript

1 ADHD hos vuxna Utvecklingsrelaterade störningar i uppmärksamhet och aktivitetskontroll. Göteborg 18 november 2011 Attention Deficit Hyperactivity Disorder Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning. AD(D) eller HD eller kombinerad form (ADHD). Lena Nylander LenaNylander LenaNylander ADHD diagnoskriterier/dsm-iv ADHD - diagnoskriterier 6 /av 9/ kriterier för uppmärksamhetsstörning (AD). 6 /av 9/ kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet (HD). Symtom skall ha förelegat före 7 års ålder. Funktionsnedsättningen skall visa sig inom minst två områden (skola, hem, relationer, arbete, fritid). Funktionsnedsättningen skall vara kliniskt signifikant, dvs av sådan grad att den hindrar personen från att fungera på förväntat sätt. Symtomen skall inte kunna förklaras bättre av någon annan psykisk störning (t ex manisk/hypoman fas av bipolär sjukdom, begåvningshandikapp, drogpåverkan, PTSD, sköldkörtelsjukdom). LenaNylander LenaNylander ADHD - diagnoskriterier I diagnosförteckningarna formulerade för barn, men finns numera också i en vuxenversion (WHO). Frågeformulär: Adult-ASRS (ADHD Symptom Rating Scale); kan användas för bedömning av svårighetsgrad/behandlingsresultat, men INTE för att diagnostisera ADHD! Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna: UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING Svårt att koncentrera sig vid direkt tilltal. Svårt att slutföra detaljerna i ett projekt när de mest krävande delarna är klara. Svårt att få ordning inför uppgifter som kräver organisation. LenaNylander LenaNylander

2 Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna forts. UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING Slarviga misstag när man arbetar med ett svårt eller tråkigt projekt. Svårt att upprätthålla uppmärksamheten när man arbetar med en långtråkig eller repetitiv uppgift. Undviker eller skjuter upp att börja på uppgifter som kräver mycket tankeverksamhet. Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna forts. UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING Förlägger eller har svårt att hitta saker. Lättdistraherad av aktiviteter eller ljud i omgivningen. Svårigheter att minnas tidbokningar eller åtaganden. LenaNylander LenaNylander Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna - HYPERAKTIVITET Diagnoskriterier för vuxna forts. HYPERAKTIVITET Känsla av rastlöshet/oro. Svårt att lugna ner sig och koppla av på fritiden. Svårt hålla händer eller fötter stilla när man sitter en längre stund. Känner sig överaktiv eller tvungen att göra saker, som driven av en motor. Pratar för mycket i sociala situationer. Lämnar sin plats vid möten eller andra situationer där man förväntas sitta kvar. LenaNylander LenaNylander Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna - IMPULSIVITET Avslutar meningarna åt andra som talar med en. Svårt att vänta på sin tur i situationer där detta krävs. Avbryter/inkräktar på andra när de är upptagna. ADHD Funktionshindrande störning av uppmärksamhet och/eller reglering av aktivitet och impulser. Varaktigheten, svårighetsgraden, mängden och frekvensen (snarare än arten) av symtom är funktionshindrande. (Brister i uppmärksamhet och aktivitets-/impulskontroll uppträder i samband med många andra tillstånd/sjukdomar, men har då ej funnits ända sedan barndomen) LenaNylander LenaNylander

3 Attention Deficit Disorder (ADD) Funktionshindrande störning av uppmärksamheten, som funnits sedan barndomen. Dagdrömmerier, svårt hänga med, tänker på annat, frånvarande, distraherbar, glömsk, sänkt vakenhet. Sluggish cognitive tempo /Barkley Kanske vanligare hos flickor/kvinnor? Sämre effekt av medicin? DAMP Dysfunction of Attention, Motor control and Perception/ Dysfunktion av Avledbarhet, Motorik och Perception. DAMP = ADHD + DCD (tidigare kallat MBD). Två funktionsnedsättningar samtidigt. DCD = Developmental Coordination Disorder (DSM-IV). DAMP verkar vara ett svårare, mer kroniskt funktionshinder. LenaNylander LenaNylander Förekomst av ADHD Riskfaktorer för ADHD ADHD 3-5% av alla skolbarn (DSM-IV). 5.3% (metastudie 2007, n=170000). Studier från många länder. Fler pojkar i alla studier. Uppföljningsstudier: (30 - )50% har symtom kvar i /ung/ vuxen ålder. Flera studier: 3 4% av vuxna. Äldre (65+). Var 5:e pat i vuxenpsykiatrin? Genetiska faktorer risken ökar 5 8 ggr om förälder har ADHD. Sannolikt polygent. Mycket låg födelsevikt 20 40%. Viss toxisk påverkan under graviditet rökning, alkohol, droger. Annat? Ex färgämnen, miljögifter. LenaNylander LenaNylander Hjärnan vid ADHD Vissa studier: Strukturella förändringar i nätverk som innefattar pannloberna. Vissa studier: Nedsatt funktion i bl a pannloberna. Castellanos 2002: Mindre hjärnvolym vid ADHD. NIMH: Tunnare hjärnbark, mest uttalat i pannloberna. Volkow 2009: Bristande tillgång till dopamin i hjärnans belöningscentrum. Hjärnan vid ADHD Avvikelser hos en del personer med ADHD vad gäller vissa gener med anknytning till dopamin. DAT- genen och DRD-4 (dopamin-4-receptorn). LenaNylander LenaNylander

4 Olika typer av resttillstånd hos vuxna (alla förutsätter att ADHD förelegat i barndomen!) Syndromnivå - kriterier för syndromet fortsatt uppfyllda. Symtomnivå - kriterier för syndromet ej uppfyllda, men funktionshindrande symtom finns kvar. Funktionsnivå få/inga aktuella symtom, men nedsatt funktion som effekt av att ha haft syndromet. Kognitiv dysfunktion bakom ADHD: Brister i exekutiva funktioner EF = Förmågan att upprätthålla en väl vald strategi för att uppnå ett senare mål. Paraplyterm för en mängd funktioner. Förmågan att styra sitt beteende, en VD i huvudet. Har att göra med hjärnans pannlober. LenaNylander LenaNylander Utveckling av exekutiva funktioner /R. Barkley Fyra exekutiva funktioner som utvecklas stegvis. Varje funktion förutsätter att de tidigare fungerar. Stegvis utveckling av fyra exekutiva funktioner / Barkley Icke-verbalt arbetsminne Verbalt arbetsminne Internalisering av känslor och motivation Rekonstruera och generalisera LenaNylander LenaNylander Utveckling av exekutiva funktioner ADHD enligt Barkley Från yttre till inre (mentala, privata) uttryck. Från yttre kontroll till självkontroll. Från nuet till den föreställda framtiden. Från omedelbar till fördröjd behovstillfredsställelse. Bristande inhibition, dvs bristande förmåga till inre, ändamålsenlig och energisnål styrning av beteendet. LenaNylander LenaNylander

5 ADHD, en motor disorder? Utförandet fungerar inte man vet hur man skall göra, men man gör det inte. Problem vid ADHD hos vuxna Koncentrationssvårigheter Tröttnar, blir uttråkad, gör inget färdigt Igångsättningssvårigheter Organisationssvårigheter Inre oro, rastlöshet, svårt koppla av LenaNylander LenaNylander Problem vid ADHD hos vuxna Problem vid ADHD hos vuxna Svårt att sköta ekonomi Svårt att passa tider Glömska, slarvighet Här och nu-tänkande Kort stubin, dålig affektkontroll Impulsivitet, risktagande Mobbning Svårigheter på arbetsmarknaden Relationsproblem Dålig självkänsla Psykiska problem som pålagring eller kompensation Missbruk, kriminalitet LenaNylander LenaNylander Problem vid ADHD hos (unga) vuxna För höga och/eller dåligt anpassade krav leder till tidig utslagning mognads- och ansvarsåldern ca 2/3 av kronologisk ålder! Söker sig till marginaliserade grupper. Ökad risk för trafikolyckor. Ökade krav i samhället medför att fler med funktionsnedsättning får funktionshinder. Ribban höjs. ADHD hos vuxna Välbegåvade kan klara sig bra under gynnsamma förhållanden, men når ofta inte upp till förväntad prestationsnivå. Kreativitet, idérikedom, entusiasm, kontaktskapande, spontanitet, ej långsinthet. Entreprenörer? ADHD överdiagnostiseras hos lågbegåvade, underdiagnostiseras hos högbegåvade. ADHD är underdiagnostiserat i psykiatrin! LenaNylander LenaNylander

6 Samtidiga sjukdomar/problem (differentialdiagnostik?) Ångesttillstånd. Depression;bipolär sjukdom. Tics/Tourettes syndrom. Tvångssyndrom (OCD). Inlärningsproblem. Ätstörningar. Sömnproblem. Kanske: Autismspektrumtillstånd, ffa hos barn (ADHD ingår INTE i autismspektrum!). Samtidiga problem som ger sämre prognos (differentialdiagnostik?) Trotssyndrom (barndom) uppförandestörning (tonår) antisocial personlighetsstörning (Vuxen ålder - stor risk för kriminalitet och/eller missbruk). Andra personlighetsstörningar borderline! LenaNylander LenaNylander Personlighetsavvikelser Missbruk vid ADHD % utfall i DIP-Q DSM IV Paranoid Schizoid Schizotyp Uppförande Störning Antisocial Borderline Histrionisk Narcissistisk Fobisk Osjälvständig Tvångsmässig Impulsivitet Sensation seeking Självmedicinering för att känna sig normal 20% av personer med alkoholmissbruk har/har haft ADHD 30% av personer med blandmissbruk har/har haft ADHD. 76 AD/HD/DAMP LenaNylander2011 (1=42 män, 2=34 kvinnor) 33 LenaNylander Kriminalitet vid ADHD 50% av intagna i svenskt fängelse hade haft ADHD som barn; 25% hade fortfarande symtom (Dalteg & Levander; kriminalvårdsstyrelsen). Mycket brottsintensiv grupp. Ofta också dyslexi. 22% av RPU-pat i Göteborg hade ADHD (Söderström). Vad kan man göra? ADHD är för närvarande mycket uppmärksammat internationellt! Mycket forskning pågår. Kunskapen ökar! TÄNK PÅ ADHD som möjlig bidragande bakgrund till psykosocial problematik; missbruk; våldsamhet; kriminalitet! ADHD kan finnas bakom psykisk ohälsa när behandlingen inte hjälper. Bedömning/utredning/behandling. LenaNylander LenaNylander

7 Utredning av ADHD inom psykiatrin Utredning forts. Genomgång av journaler, särskilt från BUP. Noggrann sjukhistoria, ända från småbarnsåldern. Skolanamnes. Intervju av anhörig (objektiv beskrivning). Neuropsykologisk bedömning av ffa uppmärksamhet, uthållighet, impulskontroll i relation till begåvningsnivån. Förankra hos patienten! TYDLIGA RAMAR inom dem kan man göra det som situationen kräver. Lab-prover, hjärnavbildande undersökningar, EEG el dyl behövs ej för ADHD-diagnos, men bör förstås göras/rekommenderas om misstanke om annan behandlingsbar åkomma, t ex epilepsi, sköldkörtelsjukdom m fl. LenaNylander LenaNylander Frågeformulär ADHD (och givetvis mycket annat..) Frågeformulär kan användas som DEL i utredningen, men är INTE diagnostiska i sig!! Frågeformulär bör valideras genom diskussion av svaren med patient/anhörig. Hur stort funktionshindret blir beror inte bara på individens funktionsnedsättning, utan också i hög grad på omgivningen vilka krav som ställs, vilka hjälpmedel och stödinsatser som ges, attityder och bemötande! LenaNylander LenaNylander ADHD (eller DAMP) Behandling vid ADHD/DAMP Är beteendediagnoser (liksom t ex Parkinsons sjukdom). Har sin grund i avvikande hjärnfunktion, som kan kartläggas med neuropsykologiska test. Inget test är diagnostiskt! Diagnostiken skall vara grundlig, och dokumenteras noggrant! Personer med ADHD är olika, och ADHD tar sig olika uttryck hos olika personer. Utredningen är ofta en behandling i sig korttidspsykoterapi. Diagnosen kan ha ett terapeutiskt värde. Information till pat och anhöriga om diagnosen och dess innebörd, om litteratur och förening (Attention). Träffa andra, grupper. LenaNylander LenaNylander

8 Behandling vid ADHD Behandling vid ADHD Samtalsstöd självförtroende, relationer, sociala färdigheter. Anpassat! Miljöåtgärder arbetsterapeutiska insatser, hjälpmedel. ADHD blir mer funktionshindrande i olämplig miljö, eller i avsaknad av hjälpmedel. Livstidsperspektiv! Coaching = stödkontakt, korsettfunktion. Behandling av ev missbruk. Behandling av ev depression, ångest etc. Läkemedel med effekt på ADHD-symtomen centralstimulantia, atomoxetin, ev andra. LenaNylander LenaNylander Centralstimulantia Amfetamin, metylfenidat (Ritalin, Concerta, Equasym m fl). God eller mycket god effekt hos ca 70% av behandlade barn (ca 200 kontrollerade studier, använt sedan 30-talet). Vuxna: några studier, god effekt hos 50 60%. Centralstimulantia Verkningsmekanism: Ökning av tillgängligt dopamin. Förbättrar uppmärksamhet, impulskontroll, aktivitetskontroll. Ej toleransutveckling, ej ökad risk för missbruk. Små doser, ca 5% av missbruksdoser eller mindre. LenaNylander LenaNylander Hjälpmedel (arbetsterapeut) Minnesstöd av olika slag ( do it now or write it down ). Färgkodning; organisation av kök, badrum, arbetsplats etc. Utestängande av distraktion. Använd fantasin! Bemötande Lugnt och vänligt det är ingen idé att bli arg. Glömska, slarvighet, dålig tidspassning, kort stubin, ouppmärksamhet mm beror på bristande förmåga. Tillsägelser/tjat hjälper inte! Personen kan ha svårt att sitta stilla länge, blir lätt trött och uttråkad: Korta pass, få lov att röra på sig, kaffe/cig, försök väcka intresse och engagemang. Undvik distraktioner! LenaNylander LenaNylander

9 Bemötande Tankar om ADHD.. Använd papper och penna, bilder, text. Ge minnesstöd inför nästa möte. Många med ADHD har bristande skolunderbyggnad, några har dyslexi. Här & nu-tänkande bli inte förvånad över bristen på reflektion. Dålig uppmärksamhet ger dåligt minne. ADHD är vanligt 2-3% av alla vuxna? ADHD är troligen ibland bakgrund till vanliga psykiatriska/psykosociala problem under det vi ser finns kognitiva svårigheter (också annat än ADHD!) som behöver kartläggas och förstås. Pojkar med ADHD: BUP. Kvinnor med ADHD: Vuxenpsykiatrin. Studie i Lund: 21% av allmänpsyk pat hade ADHD. LenaNylander LenaNylander och i annan sjukvård? Utöver sjukvården. Kroniska smärttillstånd 18% ADHD? Primärvård?? Personer med ADHD finns bland missbrukare. Personer med ADHD finns bland kriminella. Personer med ADHD finns bland arbetslösa, skuldsatta, bidragsberoende. och några finns bland framgångsrika! LenaNylander LenaNylander