Borderline 19/10/2014. Borderline och Mentalisering. Den sociala hjärnans evolution. Joakim Löf och Anna Sten MBT-Teamet Huddinge

Transkript

1 Borderline och Mentalisering Joakim Löf och Anna Sten MBT-Teamet Huddinge Borderline Den sociala hjärnans evolution De frontal, prefrontala, temporala och parietala delarna av hjärnan har utvecklats sent i evolutionen. Dessa delar hanterar reflektion kring själv och reflektion kring andra, möjlighet att tänka kring egna och andras tankar och känslor dvs att mentalisera! Detta för att kunna tävla och konkurrera i sociala sammanhang, för att kunna förutse och förstå andras intentioner och därför också kunna överlista andra. 1

2 Anknytningsrelationen Ordnad som träningsarena för utveckling av mentalisering; Trygg och icke-konkurrerande Möjliggöra för barnet att få sina känslor kontingent (rätt känsla) och markerat (barnets känsla inte anknytningspersonens) speglade Utveckling av mentaliseringsförmågan kräver Trygga relationer till anknytningspersoner som markerat speglar barnets känslor så att det lär sig vad det känner, att det har ett inre, att det har en vilja och att det kan åstadkomma saker Barnet lär sig om mentala tillstånd och kommer successivt att få symboliska representationer av mentala tillstånd Vad har vi vår mentaliseringsförmåga till? Realitetsprövning: att få ihop den inre upplevelsen med den yttre verkligheten Identitet och själv-upplevelse Affektreglering; att kunna identifiera, moderera och uttrycka sin känsla Självbiografiskt minne Agentskap Språkutveckling Förmåga att fungera i relationer 2

3 Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV 1. Känslig för separationer 2. Instabila relationer 3. Identitetsstörning 4. Självdestruktiv impulsivitet 5. Suicidalitet och/eller självskadande 6. Affektiv instabilitet 7. Kronisk tomhetskänsla 8. Häftig aggressivitet 9. Paranoia och/eller dissociation under stress 7 Basfakta om borderline (BPD) 1 2 % av befolkningen lider av BPD. Ca 10 % av patienterna i psykiatrisk öppenvård % av patienterna i psykiatrisk slutenvård. Människor med BPD är väldigt olika man kan uppfylla BPD-kriterierna på 256 olika sätt. Ca 70 % är kvinnor. Många är traumatiserade. Nästan alla har otrygga anknytningsmönster. Överrepresentation av otrygg/ambivalent och otrygg/desorganiserad anknytning. De flesta har också en rad andra psykiska problem. De flesta förbättras med tiden, sämre prognos för patienter med hög psykosocial belastning. Självmordsfrekvens för obehandlade är hög! Ca 10 % tar sina egna liv och ca 10 % dör i förtid i kroppsliga sjukdomar eller olyckor. 8 En MBT-patient Borderline personlighetsstörning Osjälvständig personlighetsstörning Svår egentlig depression Paniksyndrom GAD Alkoholmissbruk ADD 9 3

4 Vad beror borderline på? Barnet har en medfödd sårbarhet. Anknytningspersonen klarar inte sin speglingsuppgift. Barnet utsätts för trauman. 10 Biologiska orsaker (efter Kendler et al, 2008 & 2011) Neuroticism: *ökad känslighet för stress och motgångar *depression och ångestsyndrom. Impulsivitet: *uppmärksamhetsproblem, rastlöshet, beteendeproblem *missbruk, ADHD och antisocial personlighetsstörning. Introversion: *social hämning, anhedoni *social fobi, dystymi och internaliserande personlighetsstörningar (fobisk, osjälvständig, schizoid, schizotyp och paranoid). Fientlighet: *ilska, misstänksamhet * externaliserande personlighetsstörningar (narcissistisk, histrionisk, paranoid och tvångsmässig). Miljömässiga orsaker Tydlig överrepresentation i mängder av studier för psykosocial belastning: låg socioekonomisk status psykisk sjukdom och missbruk i familjen fosterhemsplacering och långa separationer bristande omvårdnad ( supervision neglect ) traumatisering anknytning: otrygg/ambivalent och otrygg/desorganiserad anknytning tydligt kopplat (Bakermans-Kranenburg & van IJzeendoorn, 2009). Även Oklassificerbar ( CC ) överrepresenterat. 4

5 Anknytning och borderline Longitudinell studie (Karlen Lyons-Ruth): Desorganiserad anknytning hos spädbarn kunde predicera borderlinedrag när barnet sedan blev tonåring och vuxen. Anknytningspersonens hjälplöshet och undandragande från spädbarnet mest bidragande i föräldrabeteendet. Graden av fysiska och sexuella trauman under hela barndomen påverkade. I tonåren visade sig konfliktfylld interaktion och oklara roller i familjen. Anknytning och borderline Otrygg/ambivalent: *Oförutsägbart föräldrabeteende, rollomvändningar. *Upptagenhet med negativa anknytningserfarenheter. Otrygg/desorganiserad: *Skrämmande föräldrabeteende, barnet saknar organiserad strategi, senare: kontrollerande beteende mot föräldern. *Olösta trauman, upptagenhet med rädsla och trauma. Oklassificerbar: *Ej känt. Fortsatt desorganiserad strategi? *Motstridiga bilder, exempelvis avfärdande med en förälder, upptagenhet med den andra, eller avsaknad av mönster. Borderline som mentaliseringssjukdom Många människor med BPD mentaliserar OK när allt är lugnt. De har emellertid lätt att tappa mentaliseringsförmågan och ofta svårt att återvinna den. Borderlinesymptomen beror främst på tre sammanflätade faktorer: Hämning av mentaliseringsförmågan, särskilt i nära relationer. Aktivering av tidigare sätt att uppleva den inre verkligheten: teleologiskt tänkande, psykisk ekvivalens, låtsasläge. Ett ständigt sug efter projektiv identifikation, d.v.s. externalisering av det främmande självet. 15 5

6 Främmande själv Repetition: Barnet lär sig vad det känner genom anknytningspersonens spegling. Fungerar inte speglingen (d.v.s. om den inte för det mesta är både kontingent och markerad) får barnet ingen tydlig bild av sitt inre. Barnets självrepresentation blir då osammanhängande och fylld av plågsamma aspekter. De plågsamma aspekterna försöker barnet göra sig av med genom att projicera dem på sin omgivning. 16 Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV 1. Känslig för separationer 2. Instabila relationer 3. Identitetsstörning 4. Självdestruktiv impulsivitet 5. Suicidalitet och/eller självskadande 6. Affektiv instabilitet 7. Kronisk tomhetskänsla 8. Häftig aggressivitet 9. Paranoia och/eller dissociation under stress Instabila relationer Mentaliseringsproblem består bl.a. i svårigheter att läsa av andra och tendenser att förutsätta att andra tänker som man själv, vilket försvårar relationer. Dessutom förvränger ett övermått av projektioner bilden av den andra. Dessutom ökar rädslan för att bli övergiven trycket i relationerna. 18 6

7 6. Affektiv instabilitet För att reglera sina känslor behöver man kunna identifiera dem, reflektera kring dem och gärna kommunicera med andra. Om man tappar mentaliseringsförmågan blir allt detta mycket svårare. Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som bara drabbar en och som man inte kan se några alternativ till. 19 Fyra polariteter Vid BPD är alla dessa polariteter ur balans och det är svårt att reflektera kring - explicit och implicit - inre och yttre - tanke och känsla - själv och andra 20 7