V d a d är ä r me m nta t l a iseri r ng? MBT m nta t l a iseri r ngs g bas a erad d te t ra r p a i

Transkript

1 Vad är mentalisering? MBT mentaliseringsbaserad terapi Maria Wiwe MBT-teamet Huddinge Holding mind in mind (Fonagy & Bateman) Att ha sina egna och andras tankar och känslor i åtanke (en av våra patienter) Att tänka om känslor och att känna om tankar (Arietta Slade) forts Vad är mentalisering? Att förstå att mitt eget sätt att vara i och uppfatta livet är en följd av en mängd saker i mitt inre såsom tankar, känslor, behov, begär, lust, åtrå osv OCH att andra människor också har ett inre fyllt av tankar, känslor, behov, begär, lust, åtrå osv som styr deras sätt att vara i livet. Alltid ett relationellt sammanhang i mentalisering observera skillnad mot till exempel mindfulness! Mentalisering kräver en noggrann genomgång av vad individen har utsatts för; vad hände? var var du? vilka var där? vad gjorde ni? hur mådde du? hur kändes det inom dig? hur mådde du innan det hände och hur mådde du efteråt? Mentalisering, även om det kräver komplexa kognitiva processer, är framförallt förmedvetet. Mentalisering kräver en förståelse för att mentala tillstånd, olikt aspekter i den fysiska världen, är ständigt föränderliga. Mentalisering innebär både kognitiva och affektiva komponenter. Mentalisering är en fluktuerande process som går upp och ner. Mentalisering kan vara både explicit (uttalad) och implicit (outtalad). Explicit mentalisering = att förstå och beskriva vad man själv eller någon annan tänker eller känner. Implicit mentalisering = något som vi bara gör utan att vi tänker på det. Mentalisering; fler definitioner Mentaliseringens karaktär Att se sig själv från utsidan och andra från insidan. Att förstå missförstånd. Att ha någon annans sinne/inre/medvetande i sitt eget ( Having mind in mind ). Förflutet, nuet och framtiden jfr mindfulness. Introspection for subjective self-construction (Fonagy & Bateman) ungefär: känn dig själv som andra känner dig men känn också ditt eget subjektiva själv. Ett centralt tema är att inre tillstånd (känslor, tankar osv ) är ogenomskinliga. Du kan aldrig veta vad som försiggår inom en annan människa. Vi gör gissningar/drar slutsatser om andras inre tillstånd. Gissningar/slutsatser är benägna att vara felaktiga. Den överalltskuggande principen vid ett mentaliserande förhållningssätt är att inta the inquisitive stance = ett mellanmänskligt samspel som karaktäriseras av att ens inre (tankar och känslor o s v) kan påverkas, överraskas, ändras och upplysas via en annan människas inre. 1

2 Varför mentalisera? Instrumentellt värde; centralt för mänsklig kommunikation, formandet av interpersonellt beteende, för att uppnå önskade mål. Som Fonagy säger; vi måste alla hålla på och manipulera lite hit och dit för att ta oss dit vi vill. Inre värde; meeting of minds, känsla av sammanhang, kontakt, gemenskap. Observera att mentalisering icke är detsamma som ett rationellt sinne! Mentalisering inkluderar alltid en subjektiv erfarenhet. Utveckling av mentaliseringsförmågan För att mentaliseringsförmågan ska börja utvecklas krävs en trygg relation till en anknytningsperson, som speglar barnets känslor och på så sätt lär barnet vad det känner, att det har ett inre och att det har en vilja och kan åstadkomma saker. Utvecklingen av mentaliseringsförmågan fortsätter sedan när barnet och anknytningspersonen leker. Om allt går väl är mentaliseringsförmågan ganska väl etablerad i fyra fem-årsåldern. Tre olika lägen av subjektiv upplevelse som föregår mentalisering 1. Teleologisk hållning 2. Psykisk ekvivalens 3. Låtsasläge Teleologisk hållning En film Handlingar bedöms enbart utifrån sina fysiska, synbara resultat; Om du inte gör det här för mig, måste det betyda att du egentligen inte älskar mig. Känslor tas bort med hjälp av något synligt agerande. 2

3 En film till Psykisk ekvivalens Den inre verkligheten är lika med den yttre. När skrämmande tankar känns som verkliga kan den subjektiva upplevelsen av ens inre bli mycket skrämmande (flashbacks). Låtsasläge Ingen bro mellan inre och yttre värld; den mentala världen är bortkopplad från den yttre världen. Kopplat till känslor av tomhet, meningslöshet och dissociation. Ändlöst inkonsekvent prat om tankar och känslor i terapin. Pratet kan låta moget och insiktsfullt vissa gånger, men ingenting händer i patientens liv utanför terapin. Uttråkade känslor hos terapeuten 3

4 Några ord om agentskap Vad menas? Agentskap = agency = att känna ansvar för sig själv och aktivt arbeta för att må bra = att känna att man själv är den som får saker att hända. Motsatsen till agentskap är passivitet = att inte försöka påverka sin situation, utan bara låta saker hända en MBT-teamet 20 Varför är det viktigt då? En omöjlig ekvation? Agentskap är nödvändigt för att man ska tillfriskna från sjukdom och för att man ska må bra. Man kan ha hjälp av medicin och terapi och stöd från anhöriga, men viktigast är att man själv tar ansvar. Samtidigt innebär sjukdom att förmågan till agentskap minskar kraftigt. Moment 22: Det behövs agentskap för att man ska bli frisk, men om man är sjuk försvinner agentskapet MBT-teamet 21 Agentskap kräver att man vet vem man är och att man är någorlunda stabil och eftertänksam, men BPD innebär ofta identitetsproblem, känslomässig instabilitet och impulsivitet. BPD har att göra med problem med mentalisering, och problem med mentalisering medför problem med agentskap. Behandling kräver att man litar på och samarbetar med läkare och terapeuter, men BPD innebär ofta att man har svårt att våga lita på andra MBT-teamet 22 Då är det väl lika bra att ge upp? Nej, för agentskap handlar inte om allt eller inget det finns nästan alltid åtminstone ett litet utrymme för agentskap. Nej, för redan det att ta sig igenom vår utredning och våga gå in i behandlingen innebär agentskap. Nej, för vi arbetar med att förbättra mentaliseringsförmågan, och om den förbättras så ökar möjligheten till agentskap MBT-teamet 23 Vad är Borderline Personlighetsstörning? - enligt diagnoskriterierna i DSM-IV Undvika verkliga eller fantiserade separationer Intensiva, instabila mellanmänskliga relationer Identitetsstörning Impulsivitet Upprepat suicidalt beteende Känslomässig instabilitet Kronisk tomhetskänsla Inadekvat, intensiv vrede Övergående stressrelaterade paranoida reaktioner/ dissociativa symptom (d v s förföljelsetankar, misstänksamhet, overklighetskänslor 4

5 Bateman & Fonagy understryker särskilt följande fyra 1. Impulsivitet 2. Affektreglering 3. Relationsproblem 4. Identitetslöshet # Problem med mentalisering kan kopplas till alla dessa. # Typiska mentaliseringsproblem associerade med BPD kan vara direkta konsekvenser av att inte uppfatta det mentala tillståndet hos en annan människa eller att falla tillbaka i något av de tre icke-mentaliserande lägena. Förmågan att mentalisera varierar oerhört mycket hos en person med BPD. Mentaliseringsnivån hos en person med BPD är i stort sett mycket beroende av den interpersonella kontexten i patientens liv. Behandlaren är därför ålagd att anpassa sig efter patientens mentaliseringsnivå för stunden, alltså ha koll på - Nivån på patientens känslomässiga arousal - Intensiteten i anknytningen mellan terapeut och patient - Nödvändigt att undvika att patienten upplever hot från en skrämmande annan MBT i Huddinge BPD-patientens aknytningssystem skall inte hettas upp för mycket. Mentalisering är åtminstone till del en funktion av prefrontala cortex och vilken aktivitet som helst som leder till en hämning av denna del av hjärnan kommer troligtvis att leda till en förlust av mentaliseringsförmågan. Två aktiviteter som garanterat hämmar den delen hos os alla, med eller utan BPD, är 1. Hyperaktivering av aknytningssystemet (förälskelse + passion!) 2. Hög nivå av känslomässig arousal OBSERVERA! Psykopedagogisk grupp 1. MBT vilar stadigt på empirisk forskning kring anknytning och mentalisering. 2. MBT är utvärderad i en randomiserad kontrollerad studie (Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2003), vilket gör att det är en av två borderlinebehandlingar som räknas som (nästan) evidensbaserade (Cochrane 2006). 1,5 år Individualterapi, 1 timme/vecka Gruppterapi i liten grupp, 2 timmar/vecka Psykopedagogisk grupp, 1 timme/vecka 12 gånger Ev läkemedelsbehandling Regelbundna vårdplaneringsmöten. Möjlighet till telefonkontakt. Inläggning vid behov Uppföljning 5

6 Varför utredning? Innan behandlingen börjar utredning och bedömning Presentera behandlingen Ge patienten möjlighet att ta ställning till behandlingen Passar patienten hos oss? Kartläggning - hjälp i det kliniska arbetet Forskning Anknytning Terapeuter behöver också mentalisera Hela teamet är engagerat i alla patienter och vet vad som händer med alla patienter. Täta teamdiskussioner, bl.a. efter alla grupptillfällen. Alla större behandlingsbeslut tas av hela teamet. Två terapeuter i grupperna. Handledning. Individualterapi Aktiv terapeut. Möjlighet att reflektera kring vad som händer i grupperna. Stöd att våga ta upp svåra saker i grupperna. Gruppterapi Psykopedagogisk grupp 6-8 patienter + 2 terapeuter. Aktiva terapeuter. Att överleva i en grupp. Att se likheter och skillnader. Att få stöd från andra. Att stödja andra. 12 tillfällen. Inleds med föreläsningar om mentalisering och agentskap Praktiska övningar. Ett syfte är att träna sig i att vara i ett större socialt sammanhang och kunna smälta in och behålla sin integritet. Pedagogiska moment. 6

7 Terapi är förstahandsvalet, minska onödig medicinering Erika hade ringt på Magnus jobbtelefonsvarare så många gånger att utrymmet nu tagit slut. Magnus var ganska irriterad eftersom han väntade på ett viktigt telefonsamtal från utlandet och som han inte fick missa. Magnus sa detta tidigt men det verkade som att Erika inte alls tog in det. Är jag inte viktig för dig, då? hade hon bara sagt. Varje gång Erika ringt så hade Magnus ringt tillbaka och sagt att han älskar henne och att de ses ikväll men för varje gång hade han blivit lite mer irriterad och till slut hade han alldeles tappat besinningen och nästan skrikit: Ja, jag älskar dig! Fattar du långsamt, eller! Och slängt på luren. Dessa patienter har prövat det mesta, mycket samtidigt. Pröva medicinering under pågående behandling. Antabus. Patienterna får sköta sin medicin själva i möjligaste mån. Ingen benzo! Uppföljande behandling Individuellt upplagd. Forum MBT. Bakgrundsinformation Ålder, medel: ca 26 år (yngst 18 år, äldst 37 år) De flesta är sjukskrivna Varierande mängd sjukhusvård Nästan alla har gjort allvarliga självmordsförsök och har ett självskadebeteende Uppföljning vid 12,18 och 24 månader Mindre självmordsförsök Mindre självmordstankar Mindre borderlinesymptom Mer positiv självbild (nyfikenhet, självkärlek, omhändertagande) Mindre negativ självbild (självanklagelser, självhat/förakt, att inte ta hand om sig)* Bättre på att känna igen känslor* Mindre uppmärksamhets- och organisationssvårigheter* Mindre alkohol Mindre slutenvård (Från 39 till 8 vårddygn i medeltal) Bättre fungerande överlag* 3 av 9 patienter uppfyller inte längre diagnoskriterier för BPD Efter 2 år har de flesta ökat sin arbets- /sysselsättningsförmåga Vad blir inte bättre? Egenskattade depressions- och ångestsymptom Alla blir inte bra och det är olika från person till person vad som förbättras * Statistiskt signifikant förändring 7

8 Jag har gått från att tro att man inte kan bli fri från en personlighetsstörning ( för då har man ju ingen personlighet ) till att ha vetskapen om att jag är precis samma person nu, bara inte lika komplicerad. 8