Psykisk hälsa och missbruk/beroende

Psykisk hälsa och missbruk/beroende Martin Bråbäck specialistläkare Beroendecentrum Malmö Förstämningssjukdomar Ångestsyndrom Psykossjukdomar Suicid Alkoholmissbruk/beroende Narkomani Samsjuklighet Diskussion kring hur vi hanterar svaren under ASI-intervjun 1

ASI-fråga I4 Har du upplevt allvarlig depression? Koda om klienten har upplevt allvarlig nedstämdhet, hopplöshet, påtaglig brist på intresse, likgiltighet, aptitlöshet eller haft sömnstörningar, skuldkänslor, gråtattacker etc. Förstämningssyndrom Unipolär depression Bipolär sjukdom Dystymi 2

Depression Prevalens (den andel individer i en population som har en given sjukdom vid en viss tidpunkt eller under viss tidsperiod) ca 5%. Lundbystudien anger att ca var 4:e man och varannan kvinna riskerar att drabbas av depression. I en stor amerikansk studie har livstidsprevalensen uppskattats till 15% för män och 24 % för kvinnor. Diagnostik Baseras på ICD-10 (international statistical classification of diseases and related health problems) eller DSM IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders) 3

Diagnostiska kriterier för depression enligt DSM IV A. Minst fem av följande symtom under minst två veckor- minst ett av symtomen (1) eller (2) måste föreligga: (1) Nedstämdhet under större delen av dagen så gott som dagligen (2) Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter (3) Betydande viktnedgång eller viktuppgång eller minskad alternativt ökad aptit. (4) Sömnstörning (5) Psykomotorisk hämning eller agitation (6) Svaghetskänsla eller brist på energi (7) Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (8) Minskad tanke eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet (9) Återkommande tankar på döden, självmordstankar, planer på självmord eller gjort självmordsförsök B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression C. Symtomen orsakar lidande eller försämrad funktion D. Symtomen beror inte på missbruk, medicinering eller somatisk sjukdom eller skada E. Symtomen förklaras inte bättre av sorgereaktion 4

Bipolär sjukdom Förekommer hos ca 1% av befolkningen. Återkommande episoder av både depressiv och manisk karaktär. Symtom under manisk fas som t ex ökat stämningsläge, pratsamhet, minskat sömnbehov, slösaktighet, impulsivitet, distanslöshet, ökad sexualitet, psykotiska symtom Dystymi Kroniskt depressivt tillstånd men med mindre intensitet än vid egentlig depression Förekommer hos upp mot 5% av befolkningen Jag har alltid varit deprimerad uppger ofta patienterna till skillnad från de som lider av egentlig depression 5

ASI-fråga I5 Har du upplevt allvarlig ångest eller allvarliga spänningstillstånd? Koda om klienten har upplevt allvarlig spänning, en känsla av att vara uppjagad, oförmåga att kunna slappna av, varit orimligt oroad osv. Ångest och oro Ångestsyndrom förekommer hos ca 30% av befolkningen. Vanligare hos kvinnor än hos män 2:1. Generaliserat ångestsyndrom, panikångestsyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) mfl. 6

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Överdriven rädsla eller oro och svårigheter att kontrollera oron. Mer eller mindre ständig oro. Symtom som t ex beteendeförändringar, affektlabilitet, sömnsvårigheter, tremor, spänningshuvudvärk och klumpkänsla i halsen. Livstidsprevalensen uppskattas till 5-8% Panikångest Då ångesten kommer i attacker, antingen i speciella situationer eller oväntat. Ofta fokuserar patienten på dom fysiska besvären. Oro för ytterligare panikattacker kan skapa besvärlig förväntansångest och undvikandebeteende. Omkring 10% av befolkningen har någon gång upplevt panikattacker. Paniksyndrom däremot ovanligare 7

Definition av panikattack enligt DSM IV En begränsad episod där minst 4 av följande symtom utvecklas hastigt och når sin kulmen inom 10 minuter: Palpitationer Svettningar Darrningar eller skakningar Känsla av att tappa andan Kvävningskänsla Smärta eller obehag i bröstet Illamående eller obehag i magen Svindel, ostadighetskänsla eller matthet Derealisations- eller depersonalisationsupplevelser Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig Dödsskräck Parestesier Frossa eller värmevallningar Social fobi Förekommer hos ca 5% av befolkningen. Livstidsprevalensen har uppskattats till 3-15% Rädsla för situationer där man kan få andras uppmärksamhet, t ex på restauranger, vid arbete i grupp och i situationer där man ska tala inför andra. Individer med socialfobi undviker ofta dessa situationer då exponering leder till ångestmanifestationer 8

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Förekom hos ca 30% av alla Vietnamveteraner Exposition för belastande händelse och därefter återupplevande genom minnen, flash-backs, mardrömmar. Undvikande av stimuli associerat till traumat Andra symtom som irritabilitet, utbrott av ilska, koncentrationssvårigheter, spändhet ASI-fråga 6 Har du upplevt svårigheter att förstå minnas eller koncentrera dig? Koda om klienten haft stora svårigheter att koncentrera sig, minnas eller förstå 9

ADHD Prevalens 2-5% för barn i skolåldern Ca hälften av dem som har ADHD i barnaåren har kvar betydande koncentrationssvårigheter vid uppföljning i 20-25 års åldern Huvudsymtom är uppmärksamhetssvårigheter, koncentrationssvårigheter samt impulsivitetsproblem ASI-fråga I7 Har du upplevt hallucinationer? Koda om klienten har upplevt något, sett saker eller hört röster som inte fanns där 10

Psykoser Psykossjukdom förekommer hos ca 1% av befolkningen. Uppskattningsvis 30-50000 personer i Sverige lider av schizofreni som är den vanligaste psykossjukdomen. Ett tillstånd av förändrad verklighetsuppfattning som kan förekomma återkommande vid psykotiska tillstånd som t ex schizofreni, vid andra allvarliga psykiska tillstånd samt sekundärt till t ex läkemedel, hjärnskador eller missbruk. Det psykotiska tillståndet karaktäriseras av förvrängd upplevelse av omvärlden, svårighet att tolka intryck och bedöma trovärdighet och egna tolkningar Vanliga symtom är vanföreställningar, hallucinationer, osammanhängande tal men också affektiv avflackning 11

Uppemot 40-50% av alla psykospatienter utvecklar missbruks/beroende-problematik ASI-fråga I8 Har du upplevt svårigheter att kontrollera våldsamt beteende? Koda om klienten haft svårt att kontrollera sin ilska och/eller att avhålla sig från våldsamt beteende 12

Personlighetsstörningar Dysfunktionella sätt att vara som etableras i tidig vuxen ålder och kvarstår långsiktigt. Uppskattas förekomma hos uppemot 40% av personer med alkoholproblem och upp mot 70% av personer med narkotikaproblem Förekomst i normalpopulationen ca 10% Antisocial personlighetsstörning Uppskattas förekomma hos ca en fjärdedel av manliga beroendepatienter. Centralt för störningen är frånvaro av skuldkänslor, och dålig förmåga att skjuta upp behovstillfredställelse, ge sig till tåls och underordna sig normer. Svårt att leva sig in i andra människors känslor och behov. Hög förekomst av impulsivitet och kriminalitet. 13

Borderline personlighetsstörning Vanligare hos kvinnliga beroendepatienter Karaktäriseras av en instabilitet vad gäller stämningsläge, relationer till och uppfattning av andra människor och självbilden ASI-fråga I9 Har du haft allvarligt menade självmordstankar? 14

Utveckling 1980-2008, uppdelat på åldersgrupper. Antal självmord (säkra och osäkra) per 100 000 invånare (Datakälla: dödsorsaksregistret, socialstyrelsen. Bild från www.ki.se/suicid) Suicidrisken högre för: Män (2-4 ggr vanligare hos män än hos kvinnor) Äldre Ensamstående 15

Andra riskfaktorer Tidigare suicidförsök Schizofreni Depression Personlighetsstörning Drogmissbruk/beroende Kroppslig sjukdom t ex ALS, MS, cancer Alkohol Riskkonsumtion/riskbruk För kvinnor ca 2 flaskor vin eller 10 flaskor starköl eller 40cl starksprit/vecka För män ca 3 flaskor vin eller 15 flaskor starköl eller 60 cl starksprit/vecka Psykiska symtom som kan uppträda vid riskbruk t ex sömnbesvär, ångest, oro, nedstämdhet och nedsatt minnesförmåga 16

I Sverige uppskattas 500-600000 personer ha ett riskbruk 250000-300000 missbruk/beroende 50000 svårt alkoholberoende 6000 personer beräknas dö varje år i alkoholrelaterad död Prevalensen har i olika studier uppskattats till mellan 5-10% vad gäller alkoholberoende Vad är missbruk och beroende? 17

Alkoholmissbruk Minst ett av nedanstående kriterier ska vara uppfyllt, upprepat eller varaktigt under en och samma 12-månadersperiod: Fortsatt alkoholbruk trots vetskap om bestående eller återkommande sociala, yrkesmässiga, psykiska eller fysiska problem som orsakas eller utlöses av alkoholbruket Återkommande bruk under omständigheter där detta medför risk att någon kan komma till fysisk skada Med andra ord alltså upprepad användning det senaste året som framkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser. 18

Alkoholberoende Maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning. Minst 3 av följande 7 kriterier ska vara uppfyllda under samma 12 månadersperiod. Tolerans. Behov av ökad mängd för samma effekt (minst 50%) Abstinens Kontrollförlust. Intag av större mängd eller under längre tid. Varaktig önskan eller misslyckade försöka att minska eller kontrollera alkoholintaget Betydande del av livet ägnas åt att skaffa alkohol, dricka alkohol och hämta sig från konsekvenserna av alkoholintaget Viktiga aktiviteter överges eller minskas p ga alkoholanvändningen Fortsatt användning trots vetskap om att detta orsakar eller förvärrar kroppsliga eller psykiska besvär 19

Symtom vid alkoholabstinens Ospecifika symtom t ex takykardi, förhöjt blodtryck, svettningar, darrningar, oro, ångest och nedstämdhet Specifika symtom t ex abstinenshallucinos, delirium tremens och alkoholbetingat psykotiskt syndrom samt generaliserade krampanfall av tonisk-klonisk typ. Narkomani Enligt CAN 1998 uppskattades antalet tunga missbrukare (iv missbruk senaste året alternativt dagligt intag) till ca 26000 20

Opiater Dödligheten i heroinberoende har i vissa studier uppskattats till 20-60 ggr högre än hos matchade individer i normalbefolkningen. I avsaknad av verksam behandling är mindre än 10% av de heroinberoende kvar i behandling efter 1 år. Psykosocialbehandling har bäst effekt i kombination med läkemedelsbehandling Den läkemedelsbehandling som har mest omfattande dokumentation är metadonunderhållsbehandling där NNT beräknas till mellan 2-5 Abstinenssymtom Dysforisk sinnesstämning, illamående och kräkningar, muskelvärk, ökat tårflöde eller rinnande näsa, vidgade pupiller, gåshud eller svettning, diarré, gäspningar, feber eller sömnsvårigheter 21

Psykiska effekter av pågående missbruk/beroende Slöhet och koncentrationssvårigheter Avtrubbning och ouppmärksamhet Kronisk nedstämdhet Centralstimulantia Amfetamin det som är vanligast i Sverige men andra substanser är t ex kokain och crack Vid intag dominerar initialt hyperaktivitet och förhöjt stämningsläge. 22

Psykiska effekter vid längre tids missbruk Hallucinationer Vanföreställningar oftast av förföljelsekaraktär Rastlöshet, oro och ångest Depression Psykosliknande reaktioner Symtom då missbruket avbryts Trötthet Oro och ångest Dysfori, depression 23

Cannabis Hasch och marijuana vanligaste beredningsformerna Verksam substans tetrahydrocannabinol (THC) Psykiska effekter som kan följa av ett cannabismissbruk Ångesttillstånd Depressioner och självmord Förvirringstillstånd Psykos Amotivationssyndrom (passivitet, motorisk slapphet m.m.) Impulsiva våldshandlingar 24

Hallucinogener Ecstasy, LSD, meskalin Psykiska effekter av hallucinogener Psykotiska reaktioner Paranoida vanföreställningar Depression Förvirring Flash-backs 25

Bensodiazepiner T ex. stesolid, sobril, flunitrazepam Abstinenssymtom av bensodiazepiner Autonom hyperaktivitet Tremor Sömnsvårigheter Hallucinationer Ångest Epilepsianfall av grand mal typ Illamående eller kräkningar 26

Samsjuklighet 50-75% av beroendepatienter har ångestoch depressionssymtom Symtom är inte detsamma som syndrom Dom flesta psykiatriska symtom kan framkallas av antingen akuta drogeffekter eller av abstinens från berusningsmedel. Stämningsläget höjs medan patienten är akut påverkad av alkohol, amfetamin eller kokain men är kraftigt sänkt under abstinens från samma medel Ångest dämpas av alkohol och bensodiazepiner men ökar när dessa medel gått ur kroppen Psykossymtom kan uppstå under påverkan av amfetamin eller under alkoholabstinens 27

Den höga förekomsten av ångest och depressionssymtom som akut kan ses hos missbrukare kan bero på att dessa tillstånd är vanliga i befolkningen i stort och dels att många patienter uppvisar direkt drogrelaterade symtom som skulle klingat av med en tids nykterhet Hur länge kvarstår effekterna? Beroende av drog 1-4 veckor, ibland längre 28

Depressions och ångestsyndrom något vanligare bland beroendepatienter än i normalbefolkningen. Psykossjukdomar och bipolärsjukdom markant vanligare hos beroendepatienter men låg utgångsprevalens i befolkningen (1%) varför det absoluta antalet inte blir så stort. Vanligaste psykiatriska diagnosen bland narkotikamissbrukare enligt Uchtenhagen och Zeiglgänsberger (2000) är: Personlighetsstörning (50-90%) Affektiva störningar (20-60%) Psykotiska störningar (20%). Mellan 10-50% uppvisar mer än en psykiatrisk störning eller personlighetsstörning i sin komorbiditet 29

Fridell (1991, 1996) beskriver tre huvudgrupper av komorbiditet i samband med narkotikamissbruk: Personlighetsstörningar (65-85%) Depressions- och ångesttillstånd (30-50%) Psykoser (15%) Om man misstänker att en klient med missbruks- och beroendeproblem som söker inom socialtjänsten också har en psykisk störning eller sjukdom ska man ta kontakt med hälso- och sjukvården för en bedömning 30

31