1 Studiehandledning delkurs kärlkirurgi T8 (hämtas från www.gul.gu.se ) Innehåll Kursbeskrivning. 1 Lärandemål...... 2 Former för bedömning och kriterier för godkänt.... 3 Litteraturlista.. 3 Kontaktinformation..... 3 Bilaga 1: Checklista där lärandemålen exemplifierats med frågor. 4 Bilaga 2: Patientfall (abstracts) till patientseminarier under delkursen....7 Kursbeskrivning Kärlkirurgi är inriktad mot patienter med extracerebrala arteriella kärlproblem från distala arcus aortae och perifert, främst orsakade av atheroskleros eller embolisering. Kärlkirurgin handlägger främst patienter med akut- och kronisk extremitetsischemi, aneurysm, dissektion, TIA/amaurosis fugax/minor stroke till följd av carotisstenos, venös insufficiens, kärlskador, akut- och kronisk mesenterialischemi Förkunskaper: -inför delkursen i kärlkirurgi ska ni ha läst kärlkirurgikapitel i läroboken i Kirurgi -grundläggande kärlanatomi, -grundläggande basal cirkulationsfysiologi -grundläggande kunskap plackets patofysiologi, aterosklerosens riskfaktorer och manifestationer När och var? När: se schema delkurs kärlkirurgi Var: kärlkir bibliotek (Bruna Stråket 11b: Elevhemmet, plan 1) samt kärlkir mottagning, avd och Kärllab (allt på plan 11), thoraxop, röntgen uro-gastro-kärl och neuroröntgen Arbetsformer/undervisningens utformning Föreläsning, problembaserade grupparbeten, patientdemonstration, egen undersökning av patient, besök kärl- och carotiskonferens, thoraxop samt interventionslab Kursen är främst problembaserad och innefattar arbete med och redovisning av 8 patientfall. Patientfallen ska ni arbeta med i grupp och föreslå diagnos, utredning och behandling. Integrerar kärlkirurgi och interventionell radiologi/endovaskulär kirurgi Innefattar vissa praktiska färdigheter (Se II: Färdighet och förmåga)
2 Hur ska jag förbereda mig innan tvådagarsundervisningen? läs kärlkirurgikapitel i kurslitteraturen ( Kirurgi, Jeppsson m fl eller Hamberger & Haglund) titta på de två första patientfallen innan delkursstart läs översiktligt bilagan med frågor kring lärandemålen för en orientering i vad du ska kunna -var aktiv under praktiska moment och ställ frågor om det är något du inte förstår Lärandemål I. Kunskap och förståelse Efter avslutad kurs förväntas Du för *perifera kärlsjukdomar och skador kunna: analysera och värdera symtom och sjukdomsförlopp samt ta en relevant anamnes undersöka kärlstatus föreslå diagnostik (inkl förstå användning av diagnostiska hjälpmedel vid perifer kärlsjd) principiell behandling för de vanligaste perifera kärlsjukdomarna (se nedan) kärlkirurgiska behandlingsmetoder: riskfaktorterapi samt översiktlig kännedom om invasiva kärlinterventioner *Aktuella perifera kärlsjukdomar/symtom: -kronisk extremitetsischemi (claudicatio och kritisk ischemi) och akut extremitetsischemi -aortaaneurysm (icke rupturerat, rupturerat) -amaurosis fugax/tia/stroke (behandling av carotisutlösta symtom) -venös insufficiens -popliteaaneurysm, -aortadissektioner, -kärltrauma, akut och kronisk visceral ischemi II. Färdighet och förmåga Efter avslutad kurs förväntas Du kunna: -undersöka kärlpatient inklusive palpation av relevanta pulsar -mäta ankeltryck -beräkna ABI (ankel-brachialindex) -diagnostiska hjälpmedels# indikationer vid perifer kärlsjukdom, samt för- och nackdelar -översiktligt värdera undersökningar på kärlpatienter: CT/CT-angio, MR-angio och digital Subtraktionsangiografi #(tåtryck, gångmatteprov, ultraljud, CT/CT-angio, MR-angio, digital subtraktionsangiografi) III. Förhållningssätt Efter avslutad kurs förväntas Du ha tillägnat Dig ett förhållningssätt och kommunikationsförmåga som behövs för handläggning av akuta och kroniska kärlsjukdomar Former för bedömning och kriterier för godkänt
3 Bedömning av uppnådda läromål sker under de två undervisningsdagarna vid deltagande i diskussion o redovisning av patientfallen, patientdemonstrationer samt vid redovisning av anamnes och status på en kärlpatient för godkänd kurs krävs -deltagande i minst all verksamhetsförlagd undervisning (VFU) under de två dagarna -adekvat kunskap praktiska färdigheter (anamnes, status, ankeltryck, bedöma bilder) Kriterierna för godkänt godkänd kurs (undervisningstid som missats kan tas igen efter samråd med delkursledaren) adekvat kunskapsnivå enligt I III i lärandemålen (frågorna kring lärandemålen i Bilaga 1 exemplifierar sådant Du ska kunna) Litteraturlista Jeppsson, Naredi, Nordenström & Risberg Kirurgi, Studentlitteratur, 3:e uppl. 2010 ISBN 978-91-44-05714-9 Creager MA Atlas of Vascular Disease, 2008 ISBN 9781573402699 Atlas of Vascular Disease kan lånas en vecka på Medicinska Biblioteket (Avd 1 SU/S) Olofsson O, Wahlberg E Akut kärlkirurgi, Studentlitteratur 1999 ISBN 9789144009810 Kontaktinformation Lennart Jivegård, överläkare, universitetslektor, delkursledare kärlkirurgi Mail: lennart.jivegard@vgregion.se Tel: 3427486, mobil 0736-889393 Bilaga 1. Checklista där lärandemålen exemplifierats med frågor. I. Kunskap och förståelse
4 Allmänt -Viktigaste anamnesuppgifterna talande för ischemisk perifer kärlsjukdom? -Vilka frågor bör du ställa om levnadsvanor och medicinering? -Riskfaktorerna för atheroskleros? -Behandlingsmålen för de olika riskfaktorerna? -Vilka farmaka är aktuella för riskfaktorterapi av en patient med PAD? -Vilka huvudsakliga öppna operationsprinciper finns för att återställa normalt blodflöde vid svår stenos eller ocklusion av ett perifert kärl? -Vilka huvudsakliga endovaskulära operationsmetoder finns? Kronisk extremitetsischemi -Typiska anamnesuppgifter vid claudicatio intermittens (CI)? -Vilken enskild anamnesuppgift är diagnostisk för claudicatio? -Vad ska du särskilt fråga efter vad gäller levnadsvanor? -Typiska fynd i status vid CI? -Vad förväntar du dig avseende ankeltryck /ankel-brachialindex (ABI)? -Utesluter normalt ankeltryck respektive ABI >1,0 att patienten har CI? -Långtidsprognos för en patient med CI? -Basbehandling av CI, inklusive farmaka? -När kan invasiv åtgärd vara indicerad? -Vilka invasiva behandlingsformer kan vara aktuella? -Vilka anamnesuppgifter är typiska för kritisk ischemi (CLI, Critical Limb Ischaemia)? -När på dygnet har patienten i regel mest besvär? Varför? -Vilka stadier (allvarlighetsgrad) finns vad gäller kritisk ischemi? -Typiska fynd vid klinisk undersökning? -Hur ser en ischemisk fot ut när patienten ligger på britsen? Om du höjer foten kraftigt? -Vilka undersökningar gör du för att bekräfta diagnosen? -Vilka ankeltryck / ABI förväntar du dig vid kritisk ischemi? -När är behandling aktuell vid kritisk ischemi? -Vilka principiella metoder för invasiv behandling finns? Akut extremitetsischemi (acute/acute on chronic ischemia) -Vilka olika huvudsakliga etiologier finns? Akut extremitetsischemi: -Typiska symtom? -Hur väljer man initial handläggning (akut operation eller diagnostisk utredning initialt)? -Hur bedömer man ischemins svårighetsgrad? Vilken behandling väljs i regel om man misstänker -artäremboli i ett friskt kärl? -akut artärtrombos i ett arteriosklerotiskt kärl och med mer måttlig ischemi? Aortaaneurysm Icke rupturerat bukaortaaneurysm: -Vanligaste etiologin? -Finns det hereditära faktorer? -Vilka symtom ger okomplicerat aortaaneurysm i regel?
5 -Typiska fysikaliska fynd vid aortaaneurysm? -Kan man alltid palpera ett aortaaneurysm? -Hur säkerställer du enklast att det föreligger ett aortaaneurysm? -Indikationer för invasiv behandling av ett asymptomatiskt bukaortaaeurysm? -Vilka principiellt olika behandlingsmetoder för aortaaneurysm finns? Rupturerat bukaortaaneurysm: -Typiska symtom? -Varför dör inte alla inom några minuter efter ruptur av bukaorta? -Varför kan smärtan lokaliseras på olika ställen: buk, rygg, ljumskar etc? -Typiska fynd vid undersökning av en patient med rupturerat aortaaneurysm? -Hur utreder du för att fastställa diagnosen respektive utesluta differentialdiagnoser? Tempo? -Hur behandlar du när diagnosen rupturerat aneurysm är säkerställd? Amaurosis fugax/tia/stroke (behandling av carotisutlösta symtom) -Vad betyder amaurosis fugax (AF)? Symtomen? -Vad är i regel orsaken till carotisutlöst amaurosis fugax/tia/stroke? -Vad betyder TIA? Symtomen? -Varför är det bråttom att utreda en patient med TIA? -Risker vid operation? Venös insufficiens. -Etiologi? -Var sitter varicer vanligen? -Symtom vid okomplicerade varicer? -Vilka komplikationer kan varicer leda till? -Hur undersöker du patienten med varicer? -När behöver du utreda vidare? Vilken metod är lämplig? Popliteaaneurysm -Vilka symtom ger okomplicerade popliteaaneurysm? -Vilka komplikationer till popliteaaneurysm kan uppstå? -Hur fastställer du enklast diagnosen popliteaaneurysm? Aortadissektion -Vad är aortadissektion? -Typiska symtom? -Vilket symtom/symtomutveckling är patognomont för aortadissektion? -Hur utreder du en akut aortadissektion? -Vilka två huvudsakliga kliniska typer av aortadissektion finns (vad innebär typ A och typ B)? -Vilka är de viktigaste komplikationerna till aortadissektion? Kärltrauma. -Vilka symtom kan kärlskador ge och när ska man misstänka kärlskada? -Tempo i utredningen om en patient har misstänkt svår ischemi i en fot efter skada i knäregionen? Akut och kronisk visceral ischemi -Typiska symtom vid akut respektive kronisk visceral ischemi?
6 -När ska man misstänka akut visceral ischemi? Hur ställer man diagnosen? -Tempo i utredningen? -Vilka behandlingsmöjligheter finns? När väljer man akut operation respektive endovaskulär åtgärd vid akut visceral ischemi? II. Färdighet och förmåga Ta kärlstatus -Varför undersöka hela patienten och inte bara exempelvis det sjuka benet? -Vilka pulsar ska du alltid palpera? -Var mäter du blodtryck? -Hur och var mäter du ankeltryck? -Vad är ankel-brachialindex och hur beräknar du det? -Hur bedömer du cirkulationen i ett ben/fot? Förstå diagnostiska hjälpmedel och kunna deras indikationer och för- och nackdelar -När behövs diagnostiska hjälpmedel, utöver fysikaliskt status och ankeltrycksmätning, vid PAD och vilka diagnostiska hjälpmedel används i regel? -När behövs diagnostiska hjälpmedel vid misstänkt TIA/stroke/amaurosis fugax och vilka diagnostiska hjälpmedel används i regel? -När behövs diagnostiska hjälpmedel vid misstanke om aortaaneurysm eller perifera aneurysm och vilka diagnostiska hjälpmedel används i regel? III. Förhållningssätt Nämn några särskilda förhållanden hos kärlpatienter som bör påverka Ditt förhållningssätt vid -anamnes- och statusupptagning -val av diagnostiska hjälpmedel -förslag om behandling Bilaga 2 Patientfall för genomgång under delkurs kärlkirurgi Patientfall nr 1 71-årig man remitteras till kärlkirurgmottagningen på grund av ansträngningsrelaterade smärtor i vänster vad.
7 Tidigare sjukdomar: seropositiv reumatoid arthrit konstaterad på reumatologen för ett år sedan. Främst besvär med värk och stelhet i händerna. Opererad för högersidig carotisstenos för två år sedan med symtom före operation i form av amaurosis fugax. KOL.Kardiella problem, troligen epsioder med sinustachycardi, behandlas för detta med Seloken. Tidigare genomgått någon form av kärloperation i höger ben, troligen trombendartärektomi. Aktuellt: smärtor i vänster vad, kommer efter cirka 200 m promenad. Släpper efter en stunds vila. I status: vital, opåverkat at. Måttlig övervikt. Kärlstatus: svagt blåsljud över höger arteria carotis, inga blåsljud över njurartärnivå, blåsljud höger ljumske. I höger ben fina pulsar ljumske, knäveck och på fotledsnivån. I vänster ben kan puls kännas högt upp, ovanför inguinalligamentet. Ingen puls längre ned i ljumsken, eller i knäveck eller fotledsnivå. Vad är diagnosen? Differentialdiagnoser? Hur handlägger Du patienten? Utredning? Behandling? Patientfall nr 2 76-årig kvinna med fem veckors anamnes på tilltagande smärta vänster fot söker på akutmottagningen. Hon har råkat slå i stortån mot en stol hemma i köket och fick då ett sår här. Nu har stortån blivit nekrotisk. Hon hänger med benet utanför sängkanten på nätterna, men blir ändå inte helt smärtfri. Vad är diagnosen? Differentialdiagnoser? Hur handlägger Du patienten? Utredning? Behandling? Patientfall nr 3 Kvinna född 1920 med hypertoni och övervikt. Känt kroniskt förmaksflimmer, tidigare haft Waran men utsatt av oklara skäl, möjligen p g a fallrisk relaterat till åldern. Står istället på Trombyl. Insjuknar plötsligt med smärta i nedre ländrygg, domning och motorikpåverkan i nedre extremiteterna, benen bär ej. Inkommer till Dig på ortopedakuten då ambulanspersonalen tolkat symptomen som orsakade av spinal påverkan. Du noterar i status att båda benen är symmetriskt svala med viss cyanotisk missfärgning av fötterna. Du kan inte få fram några patellar- eller akillesreflexer. Patienten har svårt att lyfta benen från underlaget och kraften i de stora muskelgrupperna är klart försvagad i båda benen men patienten rör obehindrat på samtliga tår. Blodtrycket är 170/100, EKG visar normofrekvent förmaksflimmer. Kärlstatus: Bra puls i aorta, svårt att känna pulsar i a femoralis bilat. Med doppler hörs svaga arteriella flödesljud över a tibialis posterior men svårt att uppmäta trycket med manschett. Behov av kompletterande undersökningar? Diagnosförslag? Fortsatt handläggning? Handläggningstempo? Patientfall nr 4
8 65-årig frånskild man, storrökare (1 paket/dag) sedan många år. För 30 år sedan opererad för ett intrakraniellt aneurysm med subarachnoidalblödning, annars inte sjukhusvårdad. God kondition, klarar grovarbete, cyklar mycket. Inga ansträngningsrelaterade besvär från benen eller bröstet. Genomgår allmän screening för 65-åriga män avseende bukaortaaneurysm och man konstaterar på ultraljud ett aneurysm med största diameter 90 mm. Patienten remitteras till kärlkirurg Vad gör Du som kärlkirurg nu? Vilka undersökningar beställer Du? Vilken behandling planerar Du för patienten och vilka behandlingsalternativ finns principiellt? Patientfall nr 5 78-årig man som insjuknar med rygg- och buksmärta i mars 2009. Han är året innan ACB-opererad pga instabil angina. I övrigt har han diabetes, hypertoni och han har tidigare varit rökare. När patienten insjuknar på kvällen tror han först att han har fått träningsvärk. Successivt sämre och blir kallsvettig och svimfärdig. Amubulans kallas. På akutintaget hypoton, 80/40 i blodtryck. Ömmande i buken med en pulserande resistens i epigastriet. Pulsar i ljumskarna bilateralt. Auskultatoriskt normala andningsljud. Kompletterande anamnesuppgifter? Differentialdiagnoser? Preliminära åtgärder på akuten? Fortsatt handläggning? Patientfall nr 6 En ung man, född 1982, tidigare helt frisk, inkommer till kirurgakuten. Ca 20 minuter före inkomst har han hoppat från en 5 m hög bro ned i en älv med syftet att bada. Han landar med vä fot först. Vattenståndet vid den aktuella tidpunkten var endast ca 1 m. Han har tidigare under kvällen druckit en relativt stor mängd alkohol tillsammans med sina lagkamrater då man haft anledning att fira segern i en fotbollsturnering. Vid ankomst till akutmottagningen är han stabil i vitala parametrar. Han är måttligt berusad. S-etanol uppmätes till 66 mmol/l. Han är kraftigt smärtpåverkad och Du noterar en uttalad felställning i vä knä. Vä fot är kall med nedsatt kapillärfyllnad. Känseln för ytlig beröring ytterst på fotryggen är nedsatt. Han kan röra tår och fotled men minsta rörelse utlöser kraftig smärta i knäleden. Du känner inga pulsar på foten men Du hör svaga flödesljud med hand-doppler över såväl a. dorsalis pedis som a. tibialis posterior. Efter att ha utfört helkroppsundersökning får Du inga belägg för ytterligare skador. Behov av kompletterande kliniska undersökningar? Diagnosförslag? Fortsatt handläggning? Handläggningstempo? Patientfall nr 7
9 53-årig man söker akut vid 18-tiden med ett par timmars anamnes på centrala buksmärtor. Tidigare sjukdomar: Hypertoni. Paroxysmalt förmaksflimmer, under gårdagen genomgått behandling på med.klinik. Aktuellt: Vid 15-tiden debut av snabbt påkomnna och därefter stegrande centrala buksmärtor, söker på akutmottagning. Inga GI-symptom, förutom trängningar till defekation. Vid inkomsten vid 16.30-tiden kraftigt smärtpåverkad med kontinuerliga buksmärtor, kräver senare (efter statustagning) sammanlagt 30 mg morfin för smärtlindring. I status finner man ett blodtryck på 170/90, buken mjuk med antydd generell ömhet. Livliga tarmljud. Kompletterande uppgifter i anamnes eller status? Vilken diagnos misstänks i första hand, vilka differentialdiagnoser övervägs? Fortsatt handläggning för att omhänderta patienten Förslag till behandling? Patientfall nr 8 En 69 årig stor rökande kvinna insjuknar i hemmet med hängande vänster mungipa. Kvinnans döttrar noterar förutom den hängande mungipan även att hon talar sluddrigt. Kvinnan försöker dricka men mycket läcker ut i mungipan då hon inte lyckas sluta tätt kring glaset. Döttrarna tar med kvinnan till akutmottagningen där hon undersöks. Symtomen har gått i regress redan efter ca 30 minuter och hon tycker att hon mår bra när hon har kommit till sjukhuset. I status noteras inget avvikande. Vad är diagnosen? Differentialdiagnoser? Handläggning? Vilken utredning? Behandling?