DBT Dialektisk Beteendeterapi Halland - April 2010 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 1
Borderline personlighetstörning/ emotionell instabil personlighetstörning. DSM IV ICD 10 Marsha Linehans beteendemönster. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 2
DSM IV Borderline enligt DSM IV: En deskriptiv (beskrivande) definition presenteras i begreppet borderline personlighetsstörning, som definieras av American Psychiatric Association i dess Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV, 1994). Diagnoserna i DSM IV är framtagna av olika kommittéer utsedda av American Psychiatric Association och baseras på kombinerade teoretiska synsätt samt data på hur kliniker praktiskt använder termen. Kriterier för BPD enligt DSM IV som den ser ut idag lyder: 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 3
Forts. Ett genomgående mönster av påtaglig impulsivitet samt instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck; 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 4
DSM IV kriterier 1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. 2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering 3. Identitetsstörning 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 5
DSM IV kriterier, forts. 4. Impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (tex. slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). 5. Upprepat suicidala handlingar och/eller självskadande beteende. 6. Affektivt instabil. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 6
DSM IV kriterier, forts. 7. Kronisk tomhetskänsla 8. Inadekvat, intensiv vrede med svårigheter att kontrollera aggressiva impulser. 9. Övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar. Allvarliga dissociativa symtom. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 7
ICD 10 - The International Statistical Classification of Diseases (WHO) I ICD 10 används inte begreppet BPD, istället använder man diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning. Det är en personlighetsstörning som karaktäriseras av en uttalad tendens att agera impulsivt och utan att betänka eventuella konsekvenser. Humöret är oberäkneligt och föränderligt. Det är vanligt med affektutbrott och en oförmåga att kontrollera de våldsamma reaktionerna. Det finns en tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende, speciellt då impulsiva handlingar bromsas eller hindras. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 8
ICD 10 Två typer av personlighetsstörning kan utskiljas; den impulsiva typen som främst karaktäriseras av emotionell instabilitet och brist på impulskontroll. Borderlinetypen som karaktäriseras av osäkerhet vad beträffar självuppfattning, livsmål och inre val, en kronisk känsla av inre tomhet, intensiva och instabila interpersonella relationer samt en tendens till självdestruktivt beteende inklusive suicidhandlingar och suicidförsök. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 9
Emotionell instabil personlighetsstörning Karakteristika och beteendemönster: Marsha Linehan har utifrån klinisk erfarenhet utarbetat ett antal beteendemönster och karakteristika, som hon tillsammans med andra kliniker associerar med BPD. Med BPD syftar Linehan på individer där dessa speciella karaktärsdrag finns, tillsammans med en historia av multipla försök till självskada, självstympning och/eller självmord. Mönster och karakteristika för BPD enligt DBT-teori är följande: 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 10
Emotionell instabil personlighetsstörning Karakteristika och beteendemönster Emotionell sårbarhet Stor känslighet för både positiva och negativa känslomässiga stimuli. En låg tröskel för reaktion, stark reaktion och långsam återgång till grundstämning. På grund av reaktionens styrka har personen svårt att reglera känslorna. Efter upprepad erfarenhet av detta finns en medvetenhet som gör att individen upplever att omgivningen har orealistiska förväntningar på henne/honom. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 11
Dysreglering: Emotionell/Känslomässig dysreglering: Känslomässigt instabil Kroniska negativa konsekvenser Problem med ilska Fientlighet Irritation 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 12
Dysreglering, forts: Interpersonell (mellan mänsklig) dysreglering Instabila (obeständiga) relationer Konfliktfyllda relationer Stora ansträngningar för att undvika separationer Passiv problemlösningsstil i relationer Svagt socialt stöd. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 13
Dysreglering, forts: Beteendemässig dysreglering Suicidhot/handlingar självskadande beteende Impulsivt beteenden såsom missbruk, promiskuitet, snatteri, hetsätning mm. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 14
Dysreglering, forts: Kognitiv dysreglering Kognitiva störningar Rigid, oflexibel Dikotomt tänkande (svart-vitt) Tendenser till annat dysfunktionellt tänkande (tankefällor). Dissociation Paranoida genomslag 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 15
Dysreglering, forts: Identitets dysreglering Instabil självbild Kronisk tomhet Låg självkänsla 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 16
Forts: Emotionell instabil personlighetsstörning Karakteristika och beteendemönster Självinvalidering Stor osäkerhet på egna tankar, känslor, upplevelser och beteenden. Bekräftar inte sin egen omedelbara upplevelse utan ställer orimliga krav på sig själv. Läser sällan av sig själv och om hon/han gör det så respekteras inte upplevelsen utan ersätts av krav på att det borde vara annorlunda. Söker i omgivningen efter tecken på vad hon bör känna, tycka och tänka. Upplever ofta känslor av intensiv skuld, skam och självhat. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 17
Forts: Emotionell instabil personlighetsstörning Karakteristika och beteendemönster Frekventa kriser Uppvisar ett mönster av frekventa, stressande, negativa händelser som bryter utvecklingen och orsakar mycket lidande. Ofta orsakas detta av personens dysfunktionella leverne eller dålig social miljö men också av starka reaktioner på saker som skulle stressa andra mindre. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 18
Forts: Emotionell instabil personlighetsstörning Karakteristika och beteendemönster Hämmad sorgbearbetning Har en tendens att hämma, undvika och överkontrollera negativa känslor, särskilt de som är relaterade till sorg och förluster. Detta gäller även ledsenhet, ilska, skuld, skam, svartsjuka etc. Bearbetningen blir ofullständig och avbruten. Detta ökar risken för patologisk sorg och posttraumatiska (PTSD) stressreaktioner. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 19
Forts: Emotionell instabil personlighetsstörning Karakteristika och beteendemönster Aktiv tendens till passivitet Uppvisar passiva problemlösningsstrategier. Försöker inte själv aktivt lösa sina problem utan blir ofta helt låst och lamslagen i problemsituationer och kan inte se någon utväg. Detta är ofta parat med aktiva sätt att få andra att lösa de egna problemen. Detta benämns som inlärd hjälplöshet och hopplöshetskänslor. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 20
Forts: Emotionell instabil personlighetsstörning Karakteristika och beteendemönster Skenbar kompetens Uppfattas som mer kompetenta än vad de är. Generaliseringsproblem och svårigheter att hantera starka sinnestämningar gör att individen inte alltid har tillgång till kompetens i en viss situation som hon kan ha visat upp i en annan situation. Avsaknad av eller svårigheter i att uppvisa ickeverbala signaler på känslor gör att andra människor har svårt att läsa av individen och missbedömer hennes mående och förmåga i olika situationer. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 21
Dessa generella beteendemönster och karakteristika för BPD paras ihop i tre dialektiska dimensioner. De bearbetas i behandlingen som dialektiska dilemman. De finns sida vid sida i par som är; emotionell sårbarhet och självinvalidering frekventa kriser och hämmad sorg aktiv passivitet och skenbar kompetens. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 22
Det första ordet i varje par härrör teoretiskt från biologiska faktorer; emotionell sårbarhet, frekventa kriser och aktiv passivitet. Det andra ordet i varje ordpar härrör teoretiskt från miljömässiga faktorer/social inlärning; självinvalidering, hämmad sorg och skenbar kompetens. Linehan menar att dessa tre dialektiska dimensioner normalt ständigt strävar efter balans. I behandlingen arbetar man för att få balans mellan dem eftersom ingen av ytterligheterna är att eftersträva. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 23
SBU alert-rapport nr: 2005-10-26 WWW.SBU:SE/ALERT I sex randomiserade studier har DBT prövats mott annan psykiatrisk behandling. Resultaten har visat att DBT leder till minskat självskadebeteenden och även till färre behandlingsavbrott. Effekten har visat sig kvarstå vid uppföljning upp till 2 år. Behandlingen medför eventuellt också minskat behov av sjukhusvård, och hos missbrukare minskad droganvändning. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 24
SBU alert-rapport nr: 2005-10-26 WWW.SBU:SE/ALERT forts. Kostnaden för DBT har undersökts i en svensk studie. Den totala årliga vårdkostnaden sjönk från 320 000:- året innan behandlingen startade till 201 00:- då behandlingen gavs. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 25
DBT Den biosociala teorin Invaliderande miljö Konsekvenser av invalidering Inlärnings teori Kognitiv beteendeterapi Kognitiv teori Kognitiv terapi Dialektisk filosofi Zenbuddistisk filosofi 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 26
Invaliderande miljö Genomgående och ihållande kommunikation till en individ att hennes reaktioner är felaktiga, obegripliga och olämpliga. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 27
Kännetecken på invaliderande miljö Personens egna rapporter om privata upplevelser, såsom tankar och känslor accepteras inte som giltiga beskrivningar Känsloreaktioner och/eller utryck för smärta ignoreras eller bestraffas medan upptrappade reaktioner förstärks oförutsägbart. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 28
Kännetecken på en invaliderande miljö, forts: Man förmedlar att problemlösning är enkelt och att problemen inte borde kännas svåra och att olika mål är lätta att uppnå om man bara vill och anstränger sig Man tillskriver personen negativa karaktärsegenskaper som förklaring på svårigheter 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 29
Konsekvenser av invalidering Personen lär sig inte: Sätta ord på och kommunicera sina privata reaktioner på ett för de flesta begripligt sätt. Reglera och hantera känsloreaktioner. Lita på sina egna reaktioner som en giltig tolkning av ett skeende. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 30
Konsekvenser av invalidering, forts: Personen lär sig: Att söka i omgivningen efter tecken på hur hon borde tänka, känna och reagera. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 31
Konsekvenser av att förenkla problemlösning Personen lär sig inte: Att stå ut med obehag Att lösa svåra problem Att använda olika inlärningsstrategier för att själv kunna hantera och reglera beteendeimpulser. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 32
Konsekvenser av att uttryck för smärta ignoreras eller bestraffas medan upptrappande reaktioner förstärks oregelbundet/ oförutsägbart. Personen lär sig inte: Att uttrycka sina känslor Att kommunicera smärta på ett effektivt sätt. Personen lär sig istället: Att skifta mellan att hålla inne känslouttryck och att uttrycka dem på ett extremt sätt. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 33
Konsekvenser av att tillskriva svårigheter negativa karaktärsdrag hos personen Lär personen att självinvalidera dvs. ogiltigförklara reaktioner hos sig själv och att istället se svårigheter som tecken på att hon är dålig, inkompetent, gnällig osv. Hindrar personen från att ta hänsyn till viktig information från tex. kroppen. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 34
Slutsatser av den biosocial teorin Behandling av en person med emotionell instabil personlighetsstörning handlar om att: Lära personen minska extrema känsloreaktioner och minska sinnesstämningsberoende beteende. Lära personen att lita på och validera sina egna känslor, tankar och handlingar. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 35
Inlärningsteori Betonar människans förmåga att lära in och lära om. Beteendeterapi och den kognitiva beteendeterapin är inlärningsteorins psykoterapeutiska uttryck. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 36
Kognitiv teori Här pratar man om tre olika processer: Hur man inhämtar information från omvärlden (perception). Hur man bearbetar den. Hur man använder sig av den nya informationen. Det terapeutiska uttrycket för den kognitiva teorin är kognitiv terapi. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 37
Dialektisk filosofi Handlar om en förmåga att kunna se till bägge sidor av en sak. I ett dialektiskt synsätt är verkigheten ständigt rörlig och föränderlig, alltså inte statisk. När något inte fungerar måste vi acceptera det vi inte kan påverka och förändra det som går att ändra. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 38
Zenbuddhistisk filosofi En strävan efter att göra sig medveten och uppmärksam i nuet. Den av de mest centrala meditationsprinciperna är att inte värdera eller döma det man observerar vilket gäller såväl den yttre som den inre tillvaron. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 39
DBT antagande om IPS och terapi Patienten gör så gott hon kan. Patienten vill åstadkomma en förbättring. Patienten behöver än dock göra det bättre, försöka mer och vara mer motiverad till förändring. Patienten kanske inte har orsakat alla sina problem men hon måste i alla fall lösa dem. Livet för en självmordsbenägen IPS-patient är olidligt samtidigt som det ändå levs. Patienten måste lära sig nya beteenden inom alla relevanta sammanhang. Patienten kan inte misslyckas i terapin. Då man behandlar IPS -patienter så behöver man stöd. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 40
DBT är en behandling som styrs utifrån ett antal principer, ej utifrån en manual. Patientens förmågor och tillgångar måste utökas. Patientens motivation att bete sig på ett mer funktionellt sätt måste stå i fokus. Detta görs genom arbete med förstäkningskontingenser riktade mot både oönskade och önskade beteenden. Generalisering av nya effektiva beteenden till alla olika sorters miljöer i patientens liv måste ske. Behandlingen måste genomföras på ett sådant sätt att den inte bestraffar framsteg och belönar dysfunktionellt beteenden hos patienten. Terapeutens förmåga och motivation till att genomföra effektiv behandling under stressande och svåra omständigheter måste hållas vid liv. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 41
Standard DBT Behandlingen är uppbyggd av fyra komponenter: Individuell psykoterapi Färdighetsträning, oftast i grupp Telefonkonsultation Konsultationsteam 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 42
Faser i DBT Parallellt med de fyra komponenterna går man igenom fyra faser med patienten. Dessa är: Orienteringsfasen Fas 1 Fas 2 Fas 3 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 43
Oienteringsfasen Orienteringsfasen föregår själva behandlingen. Ett av målen med orienteringsfasen är att skapa en allians med patienten och att ge patienten den information hon behöver för att ta ställning till om hon vill gå i DBT. Informera och komma överens om: Att använda dagbokkort Att gå i färdighetsträning. Behandlingshierarkin Att alla sessioner videoinspelas. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 44
Struktur i orienteringsfasen Före kontraktsskrivning: Diagnostisera Göra baslinjemätningar Presentera den biosociala teorin. Informera om behandlingen. Göra överenskommelser om att arbeta för förändring. Analysera viktiga målbeteenden tex. hetsätning, panikångest, OCD mm Patient och terapeut kommer överens om ett muntligt och skriftligt behandlingskontrakt. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 45
Fas 1 Arbetsmål: Att minska beteende med risk för eget eller andras liv. Att minska terapistörande beteende Att minska allvarligare livskvalitetsstörande beteende Slutmål: Någorlunda acceptabla livsvillkor. Knyta an och ta emot hjälp. Stabilitet vad gäller allvarliga problembeteenden. Nödvändiga grundläggande färdigheter. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 46
Fas 1, fots Öka färdigheter: Förmåga till medveten närvaro. Hantera relationer, skapa och behålla goda relationer och att kunna avsluta destruktiva relationer. Kunna reglera känslor. Stå ut med svårigheter. Ett visst mått av självständighet. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 47
Fas 2 Arbetsmål: Minska traumarelaterade reaktioner som: Förnekande och förvrängning av traumafaktorer. Självinvalidering Förnekande och undvika av traumarelaterade stimuli. Dikotoma reaktioner (svart-vita) Slutmål: Förmåga till känslomässigt upplevande utan traumatisering. Att knyta an till omgivningen, ökad trygghet 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 48
Fas 3 Arbetsmål: Öka självrespekten Minska problem i vardagslivet Slutmål Ökad självrespekt Kompetens och självständighet En känsla av moral, ett värdesystem Acceptabel livskvalitet. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 49
Som sekundära mål har man alltid: Att öka: Identifiering och reglering av känslor. Självvalidering Omdöme Känslomässigt upplevande Aktiv problemlösning Entydighet i uttryck 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 50
Som sekundära mål har man alltid: Att minska: Känslomässiga reaktioner, känslostyrt beteende. Självinvalidering Hämmad och överkontrollerad sorg Aktiv passivitet 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 51
Validering Vad är validering? Terapeuten kommunicerar aktivt till patienten att hans/hennes reaktioner är begripliga, logiska, naturliga och förståliga under rådande förhållande för patienten och/eller den situation denne befinner sig i. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 52
Valideringens funktioner Acceptans för att balansera förändring För att lära ut och stärka självvalidering Stärker framsteg Ger feedback Stärker den terapeutiska relationen 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 53
Nivåer av validering 1. Lyssna, observera, vara uppmärksam 2. Reflektera tillbaka, kontrollera förståelse 3. Föregå, föreslå 4. Historisk/individspecifik validering 5. Validering utifrån situationen, normalisera 6. Total äkthet, respekt och jämlikhet 7. Ömsesidig sårbarhet 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 54
Olika sorters validering Verbal validering. Man uttrycker eller säger aktivt att personens beteende, känslor, tolkningar mm är giltiga (valida). Funktionell validering Man reagerar på det personen uttrycker eller uppvisar på ett sätt som visar att det är giltigt (valitt). 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 55
Invalidera det som inte är giltigt Det är viktigt att man förutom att validera det giltiga aktivt uttrycker vad som är ogiltigt, ohjälpsamt, ineffektivt och inte förenligt med personens mål eller DBT-mål. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 56
Validering är INTE: Enbart medhåll, positiva känslor i allmänhet, allmänt prat om relationen, småprat, förtrolighet allmän uppskattning. (men validering kan ibland innehålla ovanstående) 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 57
Individualterapi Målsättningen: Att öka och stärka färdigheter hos patienten Att öka och stärka patientens motivation Balansera förändring och acceptans Säkerställa generalisering till vardagslivet Vid behov se till att förändring sker i patientens miljö. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 58
Struktur 1 gång i veckan. Struktur Agendan sätts utifrån målhierarkin Kedjeanalys Lösningsförslag Övning och fortsatt problemlösning tills man med stor sannolikhet tror att patienten kommer att prova denna lösning Uppföljning vid nästa session. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 59
Kedjeanalys Identifiera problembeteende Identifiera utlösandehändelse Identifiera sårbarhetsfaktorer Identifiera tankar, känslor och handlingar som är relevanta för problembeteende och utlösande händelse. Identifiera konsekvenser på lång och kort sikt Väv in lösningar i kedjan Se till att göra en överenskommelse med patienten om förändring eller acceptans. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 60
Färdighetsträning Funktion: Öka och stärka färdigheter hos patienten. Öva på färdigheter Struktur. Grupp med 4-8 patienter 2-3 färdighetstränare 1 gång i veckan 2,5 timme med 20 min. paus i mitten 4 moduler, varje modul tar ca 8 veckor. Hela programmet tar ett år att gå igenom 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 61
Färdighetsträning, forts Struktur av session Medveten närvaroövning Går igenom hemuppgifter Paus med fika, ca 20 minuter Går igenom nytt material Ger ny hemuppgift Nedvarvning med tex. musik 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 62
Modul 1 Medveten närvaro mindfulness Vad - färdigheter Observera Beskriva Delta Hur färdigheter Att inte värdera Att göra en sak i taget Att göra det som är effektivt i relation till målet 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 63
Modul 2 Relationsfärdigheter Att lära sig att balansera och prioritera mellan Att få det man vill och ha och behöver Att värna om relationen Att värna om självrespekten 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 64
Modul 3 Att hantera och reglera känslor Att identifiera och namnge känslor Att förstå känslors funktion Att minska sårbarhet för negativa känslor Att öka positiva känslor Att öka känslomässigt upplevande och minska undvikande Att minska/öka intensiteten i en känsla 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 65
Modul 4 Att stå ut när det är svårt Olika strategier för att överleva kriser, obehag och smärta när det inte går att förändra omedelbart. Inte använda beteenden som på kort sikt avbryter lidande men på lång sikt förvärrar det 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 66
Telefonkonsultation Syftet Att patienten skall be om adekvat hjälp när hon/han behöver. Samtalen är begränsade till tre situationer: 1. Patienten är i kris och vet inte vilka färdigheter hon kan använda. 2. Patienten behöver hjälp att generalisera sina färdigheter till nya situationer. 3. Patienten känner sig otrygg med terapeuten, vet inte om hon vill och kan fortsätta. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 67
Telefonstödet, forts 24-timmarsregeln Om patienten tagit till sitt gamla sätt att hantera problem tex. skurit sig får patienten inte ringa eller få extra sessioner. Syfte Att förstärka funktionellt beteende och utsläcka dysfunktionellt (icke fungerande) beteende. 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 68
Konsultationsteamet Funktionen: Att stärka och öka terapeutens förmåga att utföra bra och effektiv behandling. Att öka och stärka terapeutens motivation. Att förhindra utbrändhet. Att hålla personliga gränser/att tillfälligt vidga personliga gränser. Att öka programtroheten, gör jag DBT? 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 69
Konsultationsteam, forts Strukturen Medvetennärvaro övning Utse mötesledare och tidshållare Göra dagordning och prioritera Allvarliga terapiproblem Sådant som stör konsultationsteamet Hjälp med terapi problem Utbildning/utveckling Andra frågor 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 70
Konsultationsteam, forts Arbetssätt. I princip, göra DBT på varandra, samma arbetssätt: Identifiera problem Göra analyser Lösningsförslag Inlärning och övning Överenskommelse om att prova 2010-04-28 Anneli Bryntesson 2010 71