Bemötande och behandling ur patient och anhörigperspektiv. Borderlineenheten Psykiatrins dag 5 nov

Transkript

1 Bemötande och behandling ur patient och anhörigperspektiv Borderlineenheten Psykiatrins dag 5 nov presentationen finns under aktuellt på pnv/borderline

2 Presentation och agenda Diagnos Borderline/emotionellt instabil personlighetsstörning Biosocial förklaringsmodell enligt DBT Dialektisk beteendeterapi DBT Anhörigperspektiv

3 - Diagnosen borderline personlighetsstörning rning - Biosocial modell enligt DBT

4 Biologiskt Historisk bakgrund Psykologiskt

5 DSM-IV Axlar i DSM Axel I "Psykiatriska syndrom" depression, psykos ångestsyndrom, kriser Axel II Personlighetsstörningar, mental retardation Axel III Ev. somatiska sjukdomar Axel IV Psykosocial belastning Axel V Global funktion

6 Axel I Psykiatriska syndrom Axel II Personlighetsstörningar P S Y K I A T R I Personlighet

7 Avvikelse från hur personen brukar vara, insjuknande och förlopp, tydliga symtom Hurdan personen är, genomgripande och oflexibla beteenden och upplevelser som skapar problem i många situationer P S Y K I A T R I Hurdan personen är, inklusive mer avgränsade psykologiska problem

8 Ex. depression, psykos, ångestsyndrom, fobi Ex. borderline personlighetsstörning P S Y K I A T R I Ex. blyg, noggrann

9 Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden: (1) tänkande (2) känslor (3) mellanmänskligt samspel (4) impulskontroll B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang. C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder. E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning. F. Det varaktiga mönstret beror inte pådirekta fysiologiska effekter av någon substans eller någon somatisk sjukdom/skada.

10 Borderline personlighetsstörning rning Ett genomgående mönster av påtaglig impulsivitet samt instabilitet med avseende påmellanmänskliga relationer, självbild och affekter.

11 Borderline personlighetsstörning rning Separationskänslighet Instabila relationer Identitetsstörning Impulsivitet Suicidalt beteende, självskador Känslomässigt instabil Kronisk tomhetskänsla Inadekvat, intensiv vrede Stressrelaterad misstänksamhet, allvarliga dissociativa symtom

12 Men kom ihåg! Både begreppet personlighetsstörning och borderline är konstruktioner!

13

14

15 Den biosociala modellen känslomässig sårbarhet + invaliderande omgivning känslomässig dysreglering

16 Känslomässig ssig sårbarhets

17 Omgivningen förstår inte eller ogillar personens upplevelser och beteenden Nej, men.. Kalas är trevliga! Jag vågar inte gå på kalaset!

18 ..leder till känslomk nslomässig ssig dysreglering Svårt att känna igen och sätta namn påkänslor Svårt att visa och beskriva känslor för andra Stänger av känsloreaktioner impulsivt beteende sekundära känslor känslofobi Självinvalidering litar inte på egna känslor och tolkningar söker i den sociala omgivningen efter ledtrådar om hur man bör tänka, känna, handla Svårt att hantera känslor självskadebeteenden som känsloreglering pendlar mellan att stänga av och (påett extremt sätt) leva ut känslorna

19 ..leder till ökad oförståelse eller ogillande.. Men Ingela!!!!!!! Nu slutar du bråka! Jag haatar dom!!!!

20 ..leder till ökad oförståelse eller ogillande.. Vad bra att du är glad nu! Ok, mamma

21 Känslomässig sårbarhet Händelse Genomgående historia av oförstående/ogillande reaktioner från andra Känsloreaktion Uttrycks annorlunda Omgivningen ogillar/förstår ej (Fruzzetti, Shenk, & Hoffman, 2005)

22 Dialektisk beteendeterapi Marsha M. Linehan Ph.D University of Washington

23 Acceptans Förändring

24 5 funktioner i DBT 1. Hjälpa patienter bli mer motiverade att arbeta mot ett liv värt att leva och sluta skada sig 2. Hjälpa patienter lära sig nya relevanta färdigheter för att nåmål Skapa en miljösom förstärker framsteg och att strukturera patientens vardag så att den också förstärker framsteg 4. Hjälpa terapeuter att behålla motivation och skicklighet 5. Hjälpa patienter föra över det de lär sig i terapin till sin vardag

25 Komponenter i DBT 1. Individuell psykoterapi 2. Färdighetsträning i grupp 3. Telefonkontakt mellan sessionerna 4. Konsultationsteam för behandlarna (5. Underordnad behandling)

26 Övergripande mål m l inom DBT Att skapa ett liv värt att leva Notera att det övergripande målet INTE är att: Hålla patienterna vid liv Hålla patienterna utanför slutenvården Reducera vårdkostnader för patienterna MEN: allt detta måste uppnås för att skapa ett liv värt att leva

27 Faser i individualterapin Orientering och kontrakt Fas 1: stabilitet och säkerhet -minska livshotande beteenden -minska terapistörande beteenden -minska livskvalitetsstörande beteenden - öka färdigheter och kompetens Fas 2: bearbeta eventuella trauma Fas 3: öka självrespekt / nå individuella mål Fas 4: skapa ett liv värt att leva

28 Minska livshotande beteenden Prioriteras alltid högst Självmordsförsök och självskadehandlingar Livshotande beteenden i krissituationer Tydliga förändringar i självmordstankar Aggressivt beteende riktat mot andra Mord, mordhot, misshandel, barnmisshandel En död patient kan inte tillgodogöra sig någon terapi En patient som sitter i fängelse kan inte heller tillgodogöra sig någon terapi

29 Grundantaganden om patienter i DBT Patienten gör det bästa hon kan vill bli bättre måste lära sig nya beteenden i alla relevanta sammanhang kan inte misslyckas i DBT kanske inte har orsakat alla sina problem, men måste lösa dem i alla fall behöver göra bättre ifrån sig, anstränga sig mer och vara mer motiverad till förändring lever ett outhärdligt liv

30 Typisk individualsession Genomgång av veckoblad Agenda (kopplad till målhierarkin) Kedjeanalys av problembeteende Väva in färdigheter Koppla varje intervention till patientens långsiktiga mål Göri stället för att prata om Repetera Hemuppgifter för generalisering

31 DBT VECKOKORT (använd gärna baksidan) Dagens datum: D a g Mens j/n Nedstämd het 0-5 Ångest 0-5 Självmords tankar 0-5 Självskadebeteende Impuls Handling 0-5 ja/nej Annat impulsivt/ destruktivt beteende Medicin sort & mängd Droger inkl alkohol ja/nej Använd färdighet 1-6* Se nedan Övrigt alt. egna kommentarer Terapeutfråga i början av varje session: Hur stark är din önskan att * OBS! Denna skattningsskala gäller endast kolumnen Använd färdighet 1) skada dig själv? = inte tänkt på eller använt 2) avsluta terapin? Hemuppgift 2 = tänkt på, ej använt 3 = försökte, men kunde inte Terapeutfråga i slutet av varje session: Hur stark är din önskan att 4 = försökte, kunde, men det hjälpte inte 5 = använde medvetet, det hjälpte 1) skada dig själv? = använde utan att tänka på 2) avsluta terapin? Borderlineenheten Psykiatricentrum Karolinska

32 Färdighetsträning DBT 1. Att vara medvetet närvarande -vara här och nu, icke-dömande, vara effektiv, en sak i taget 2. Att hantera relationer -nåsina mål i relationssituationer, bevara självrespekt, reparera relationer 3. Att reglera känslor -kunna identifiera och namnge känslor, surfa påkänslor, agera tvärtemot känslor 4. Att ståut när det är svårt - acceptans, distraktion, ta hand om sig själv

33 Kedjeanalys Vilka är sårbarhetsfaktorerna som ökar sannolikheten för ett problembeteende? Vad utlöser beteendet? Vilket är det specifika problembeteendet? Vad vidmakthåller beteendet? Vilka är de positiva/negativa konsekvenserna påkort/lång sikt?

34 Individualterapin Kedjeanalys Sårbarhet Utlösande händelse Länkar Problembeteende Konsekvenser

35 Sårbarhet Ensam hemma Neutralt mående Individualterapin Utlösande händelse Rumskompis messaratt hon är besviken påj Kedjeanalys Länkar Problembeteende Skär sig upprepade ggr djupt i armen Konsekvenser Beteende Sitter hemma och pluggar Känsla Skuld Skam Känsla Ledsenhet Självhat Tanke Jag är värdelös Jag gör bara människor besvikna. Lika bra att jag dör Impuls Vill ta livet av sig, skära sig Känsla Självhat Ledsenhet Beteende Städar upp, åker till närakuten, blir sydd Beteende Kontaktar rumskompis, ber om ursäkt Känsla Skam Rädsla

36 SBU:s bedömning av kunskapsläget get: Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att DBT leder till minskat självskadebeteende och att effekten kvarstår vid uppföljning upp till tvåår (Evidensstyrka 3)*. Eventuellt medför behandlingen ocksåminskat behov av sjukhusvård samt hos missbrukare minskad droganvändning. DBT förefaller således vara en lovande behandlingsform för patienter med borderline personlighetsstörning. Den behöver dock utprövas för svenska förhållanden och det är angeläget att studier avseende metodens kostnadseffektivitet genomförs.

37 Hur är r det att gåg i DBT?

38 Anhörigperspektiv

39 Vanliga problem Svårt att veta hur ens anhörig egentligen mår Svårt att förståoch förhålla sig till en ojämn funktionsnivå Svårt att veta hur man ska agera, orka med Känna sig styrd av ens anhöriges mående Oro för hur det ska gå, om personen kan skada sig Bristfälligt stöd från vänner, vårdgivare osv.

40 Anhörigas mående Sorg Börda Depression BPS medelpoäng = 52,87 Axel 1 medelpoäng = 49,45 BPS medelpoäng = 19,91 Axel 1 medelpoäng = 16,31 BPS medelpoäng = 26,85 Axel 1 medelpoäng = 25,08 Hoffman m.fl. 2004

41 Individens och familjens välbefinnande är SAMMANFLÄTADE Svårigheter i familjen Svårigheter för individen

42 Vems är felet? Familjen säger Ditt fel Personen säger Mitt fel Ditt fel Förakt, konflikt, bitterhet; skyll på varandra Lidande, skuld; skyll på patienten Vårt fel Lidande, skuld; skyll på familjen Lida tillsammans

43 Alternativ: Ingen skuld! Fokusera påatt beskriva situationen, dina mål, känslor, önskningar, tankar Förståden andra personens mål, känslor, önskningar, tankar Var ledsna tillsammans när saker inte blir som ni tänkt er

44 Validera -bekräfta -visa medkänsla Förmedla acceptans och förståelse, bekräfta vad som begripligt och giltigt, det man kan förståom situationen som känslor och önskningar Att validera / bekräfta är förmodligen det mest effektiva sättet att hjälpa någon att minska negativa känslor.

45 Kom ihåg.... Att det är svårt för allaatt lösa problem när man är upprörd, starkt ångestfylld, välj ett tillfälle då bägge är lugnare. Och det motsatta Att inte bekräfta ( såska du inte känna, det var väl inte såfarligt, du ska alltid överreagera )leder till känslostegring.

46 Bekräftande svar.. det var kämpigt för dig med andra ord Sänker känslomässig stress Ökar förmåga att korrekt beskriva vad man känner och tänker Ökar förmåga till problemlösning

47 Oförstående svar det var väl inget att bry sig om Ökad känslomässig stress Svårigheter att korrekt beskriva vad man känner och tänker Svårare att problemlösa/ tänka logiskt

48 Att bara hålla med Att tycka om Validering är INTE: Att gåmed påatt undvika svåra uppgifter Att förstärka problematiska beteenden (ex destruktiva beteenden, närhet genom skitsnack om andra) Att överbeskydda / behandla någon som för skör

49 Svårt att bekräfta / validera? Egen känslomässighet besvikelse, oro, skam, ilska, stress.. Tolkning av den anhöriges motiv och dömanden hon gör det här bara för att manipulera mig hon vill bara slippa undan problem, hon borde fatta bättre osv. Brist på förståelse och kunskap Bristfällig (felaktig) uttrycksförmåga

50 Vad är en VALIDERANDE FAMILJEMILJÖ? Respekterar familjemedlemmars erfarenheter, speciellt privata sådana (känslor, brister, behov, tankar, övertygelser, upplevelser) Validerar de erfarenheterna ÄVEN när de avviker från andra människors erfarenheter Accepterar: tolererar/uppskattar olikheter; försöker inte förändra eller kontrollera Använder inte straff/hot som kontroll Förmedlar acceptans, omtanke och tilltro Underlättar problemlösning, problemhantering och att ståut

51 Olika sätt att fräta sönder er relation och hjälpa den andra personen att bli olycklig Göra saker för att minska tryggheten (hota, var tvingande eller aggressiv) Ignorera eller var ouppmärksam (eller låtsas vara ouppmärksam) Ogiltigförklara känslor Vara kritisk eller dömande; tolka uppförandet så negativt som möjligt Låta missförstånd i kommunikationen förbli outredda Vara egensinnig (fokusera på att få rätt i stället för att vara effektiv eller hygglig) Insistera på din lösning på problemen i stället för att lösa problemen Göra antaganden om den andra personen som är dömande och inte överensstämmer med fakta Trappa upp konflikten Försöka vinna gräl genom att vara hotfull eller attackerande Uppmärksamma inte den andres smärta eller lidande Gå in för att vara kontrollerande Gå in för att få personen att framstå som knäpp (t. ex. var oärlig, nedlåtande, insistera på att hon/han känner eller tänker något även om de säger att de inte gör det) även om din intention är god Validera inte

52 Familjeband Kurs för anhöriga 12 träffar Att förståsymptom och beteenden förknippade med BPS och de drag som hör till. Att bättre förståhur vi ska hantera våra egna känslomässiga reaktioner i situationer. Att utveckla ett stödjande nätverk med andra anhöriga som är i liknande situation. Info: Family Connections

53 Känsloklimatsstudier Känslomässigt engagemang ger bättre resultat av behandlingen. Detta betyder att ju mer känslomässigt involverad den viktigaste anhörige är, desto bättre klarar sig patienten. Ett mål med det här Familjeband är att lära ut hur man ska bli känslomässigt involverad påett effektivt sätt. Hooley och Hoffman. 1999

54 Vad kan man göra om man inte kan eller vill gåen anhörigutbildning? Anhörigföreningen Borderline ANBO LÄS PÅ: The High Conflict Couple, Alan Fruzzetti Tillsammans Om medkänsla och bekräftelse, Anna Kåver, Åsa Nilsonne The borderline personalitydisordersurvivalguide,alex Chapman, Kim L Gratz

55 JAG mina behov/önskningar logik/känslor mina mål mina värderingar mina problem min lycka DU dina behov/önskningar logik/känslor dina mål dina värderingar dina problem din lycka Vi behöver balans i relationer

56 Kom ihåg: Närstående kan bli utbrända. Du behöver ta hand om dig själv, göra saker du tycker om. Ibland kan det vara den bästa hjälp du kan ge din anhörige

57 When you understand, you cannot help but love. You cannot get angry. To develop understanding, you have to practice looking with eyes of compassion. When you understand, you love. And when you love you naturally act in way that can relieve the suffering of people. Thich Nhat Hanh