Dialektisk beteendeterapi (DBT)

Transkript

1 Dialektisk beteendeterapi (DBT) Behandling som främjar en långsiktig förändring hos patienterna Joachim Eckerström Högskoleadjunkt Forskningskoordinator för Självvald inläggning (SI) vid emotionell instabilitet DBT - utgångspunkt Beteendemönstren hos personer med emotionell instabilitet: Blir mer begripliga om man tänker att de i hög grad orsakas av svårigheter att reglera känslor. I DBT menar man att de beteenden som återfinns i diagnosen: Fyller funktionen att reglera känslor Är en naturlig konsekvens av emotionell dysreglering. Det är känslorna som ställer till det 1

2 Biosocial teori (uppkomst av emotionell instabilitet) Den emotionella sårbarheten är biologisk (=medfött). De är mer känsliga för känslomässigt stimuli och de har starkare känslor. De har svårare att lägga band på sina impulsiva beteenden och de upplever att de har mycket svårare för att nå sina mål i livet. En invaliderande social miljö kan göra det mycket svårare att reglera känslor. Invaliderande människor i omgivningen tycks inte förstå personens känslor eller ignorerar dem. Människor som invaliderar gör ofta så gott som de kan, de kanske inte vet hur eller så kanske de är rädda. Emotionell dysreglering 1. Svårigheter att identifiera och benämna känslor och förstå vad de kan vara bra för. 2. Svårigheter att förmedla känslor verbalt och icke-verbalt. 3. Känslofobi Undviker obehagliga känsloreaktioner genom impulsivt beteende. Fokusera på annan känsla istället, dvs. sekundära känslor t. ex. ilska eller på ångest. Stänger av känslor è tomhet. Emotionell dysreglering forts. 4. Självinvalidering Litar inte på egna känslor och tolkningar. Söker i den sociala omgivningen efter ledtrådar hur man bör tänka, känna eller handla. 5. Bristfällig förmåga att stå ut med känslor utan att agera Självskadebeteende som känslomässig reglering Pendling mellan: a. Att stänga av känslor b. Att eskalera dem och uttrycka dem på extrema sätt 2

3 Gemensamma faktorer för behandling av emotionell instabilitet & självskada Lars Gunnar Lundhs översikt, 2012: 1. Tydlig behandlingsstruktur förutsägbarhet 2. Empatiskt validerande undersökande förhållningssätt 3. Öka emotionell medvetenhet och förbättra emotionsreglering 4. Strategier för att motverka iatrogena effekter 5. Behandlingsupplägg behöver anpassas utifrån självskadans funktion 6. Om funktionen i första hand är att minska negativa känslor är det rimligt att fokusera behandlingen på färdigheter för att reglera känslor. 7. Om funktionen hos självskadorna snarare är att påverka relationer bör fokus i behandlingen ligga på färdigheter för att hantera relationer. 3

4 Forskningsstöd Randomiserade kontrollerade studier (RCT) visar evidens för ett litet antal psykoterapiformer. Främst dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) kan hjälpa personer som ägnar sig åt självskadebeteende. Gemensamma faktorer Tydlig behandlingsstruktur En gemensam nämnare för samtliga terapiformer som visat effekt på självskadebeteende är att de har en tydlig behandlingsstruktur som patienterna informeras om redan från början. Detta skapar förutsägbarhet och kontinuitet i behandlingen. Gemensamma faktorer Empatiskt validerande, lyssnande och undersökande. Vad gäller det terapeutiska förhållningssättet, betonar vikten av att lyssna till patienten och att utforska patientens upplevelser på ett empatiskt och validerande sätt. Vid problematiska skeenden i terapirelationen validerar terapeuten patientens upplevelser, varpå man utforskar vad som lett fram till dessa. 4

5 Gemensamma faktorer Emotionell medvetenhet och emotionsreglering Fokus på ökad medvetenhet om emotioner och förbättrad emotionsreglering. Gemensamma faktorer Strategier för att motverka iatrogena effekter Att psykologisk behandling, liksom medicinsk behandling, kan åstadkomma skada om den inte genomförs på ett kompetent sätt. Det finns en del som tyder på att denna risk är extra uttalad för patienter med självskadebeteende. Ett återkommande tema i de nämnda terapiformerna är medvetna strategier för att motverka iatrogena effekter som kan uppkomma inom vården med denna patientgrupp. Dialektisk beteendeterapi (DBT) DBT har utvecklats av Marsha Linehan för kroniskt suicidala personer och personer som självskadar. Huvudsaklig DBT-forskning är gjord på personer med diagnosen Emotionellt instabil personlighetssyndrom och självskadebeteende. Första kontrollerade studierna publicerade

6 De fyra benen i standard DBT Individualterapi Färdighetsträning Konsultationsteam Telefonkonsultation Dialektik * Acceptera *Förändra Acceptans av situationen som den är = förutsättning för förändring DBT-antagande om patienten Patienten gör så gott hen kan för att lösa sina svårigheter och måste göra mer och smartare. Inte manipulativa. Försöker inte luras. Har färdighetsbrister. Det är inte de som splittrar oss - det är vi som reagerar olika på starka känslor. 6

7 Inlärningsteori (beteendeterapi) Alla beteenden går att förstå utifrån en analys av triggers och konsekvenser. Alla beteenden har en funktion och är rationella i den meningen att de syftar till att öka välbefinnande eller minska ångest. Genom att observera utan att döma ökar vår möjlighet att förstå funktionen av beteenden. Självskador och självmordsbeteenden ses om icke-funktionella försök att lösa problem eller reglera smärtsamma känslor. DBT-antaganden om känslor Barlows modeller om 10 grundkänslor (Tomkins/Nathanson) Känslor kan vara mycket obehagliga men är aldrig farliga. Känslor kan ge oss viktig information om saker som sker omkring oss. Det är okej att känna alla känslor. Ofta inte okej att agera utifrån känsla. DBT-antaganden om känslor forts. Känslor älskar sig själva Dvs. ju mer man, fokuserar på de tankar, handlingsimpulser, minnen m.m. som känslan väcker desto starkare blir den. För att agera i riktning mot sina långsiktiga mål behöver man kunna reglera sina känslor. Man reglerar känslor genom att skifta fokus. 7

8 Färdighetsträningens 4 moduler Medveten närvaro Att hantera relationer be om/säga nej, validera andra och sig själv Att reglera känslor Att stå ut i kris - utan att göra situationen värre och acceptans Individualterapin Fallkonceptualisering Agenda Dagboksblad Faser Hieraki Kedjeanalys Teamets patient, sessionerna tas upp i handledning Telefonkonsultation Kedjeanalys och färdigheter 8

9 Funktioner och modalitet Vad leder till förändring: Öka och stärka förmåga hos patienter Öka motiverande faktorer Få till stånd generalisering i vardagen Öka och stärka behandlares förmåga och motivation att göra effektiv behandling Se till, och vi behov förändra i, patienters och behandlares miljö och omgivning Vi alla gör så gott vi kan!! Bemötande av patienter inom psykiatrin Joachim Eckerström Högskoleadjunkt, Fil. Mag. Specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård

10 Agenda Hur skapas en allians? Validering och bemötande Rollspel och diskussion Förhållningssätt vid akut kris Omvårdnadsåtgärder för att bemöta personer med emotionell instabilitet Sammanfattning Hur skapas en allians? Gott bemötande Lyssna på patienten Bekräfta individen Sätta sig in i patientens livsvärld = Men hur gör vi i praktiken? Bemötande Faktorer som kan påverka vårdrelationen negativt: Förförståelse Attityder Fördomar Värderar (dömer) patientens beteende eller person. Fastnar i icke-acceptans, som Patienten borde inte göra så här! 10

11 Bekräfta individen Bekräfta individen -> Validera Valideringsnivåer: V1) Vara uppmärksam V2) Spegla tillbaka V3) Läs av personen V4) Förstå V5) Bekräfta det rimliga V6) Agera jämlikt Valideringsnivå 1 V1) Vara uppmärksam Se intresserad ut Lyssna och observera Var fokuserad Håll ögonkontakt Gör inte flera saker samtidigt Nicka då och då Svara med ansiktsuttryck Valideringsnivå 2 V2) Spegla tillbaka Upprepa det du hört eller observerat för att försäkra dig om att du förstått vad den andra personen säger. Inga dömande ord eller tonfall! Ställ frågan har jag uppfattat det rätt 11

12 Valideringsnivå 3 V3) Läs av personen Vara känslig för vad den andre personen säger och inte säger. Läsa av ansiktsuttryck, kroppsspråk. Visa med ord och handling att du förstår. Valideringsnivå 4 V4) Förstå Försök förstå hur den andre personen tänker och känner. Försök förstå huruvida hen kan ha rimliga skäl till aktuellt känslotillstånd med tanke på hens bakgrund, sinnesstämning och nuvarande situation. Valideringsnivå 5 V5) Bekräfta det rimliga Visa att du ser att personens tankar och känslor är rimliga utifrån rådande fakta och omständigheter. Agera som om personens beteende är fullt förståeligt. 12

13 Valideringsnivå 6 V6) Agera jämlikt Var dig själv. Bete dig varken som om du är bättre eller sämre än den andre personen. Behandla den andre som din jämlike, inte som om hen är skör eller inkompetent. Rollspel Notera under rollspelet: På vilket sätt valideras patienten? Vad gör sjuksköterskan bra respektive mindre bra? Förslag till alternativa förhållningssätt? Rollspel Filmsekvens: 1:35 min. Situation: Patient med hög ångest Bemötande: mindre bra 13

14 Rollspel Reflektion till rollspelet (två och två): På vilket sätt valideras patienten? Vad gör sjuksköterskan bra respektive mindre bra? Förslag till alternativa förhållningssätt? Rollspel Filmsekvens: 3:04 min. (start: 0:32) Situation: Patient med hög ångest Bemötande: bättre Rollspel Reflektion efter rollspelet (två och två): På vilket sätt validerades patienten? Vad gjorde sjuksköterskan bra respektive mindre bra? Förslag till alternativa förhållningssätt? 14

15 Bemötande vid akut kris Exempelvis: Självskadeimpulser Självmordstankar Hög ångest Utåtagerande beteende Bemötande vid akut kris Om patienten ber om hjälp att hantera en svår kris - uppmuntra alltid detta! Förhållningssätt: Försök hitta alternativa strategier till självdestruktivt beteende. Förankra här och nu vad är klokt att göra här och nu. Gärna så detaljerat som möjligt Korta överenskommelser - stäm av och följ upp Distraktionsstrategier Bemöta självskadebeteende Vad är viktigt att tänka på? Självskadande- eller suicidala beteenden fyller oftast känsloreglerande funktioner. Ett sätt för att hantera den smärta som hen känner. Professionellt förhållningssätt Gå in i situationen med neutral sinnesstämning. Uttryck varken gillande/ogillande av självskadebeteendet. Visa att du bryr dig oavsett. 15

16 Bemöta självskadebeteende Vad är viktigt att tänka på? Fokusera eller värdera ej på självskadan. Validera det psykiska måendet. Visa att du vill förstå. Hur mår du nu? Hur mådde du innan du skadade dig? Jag förstår att du har det jobbigt. Viktigt att patienterna blir sedda och uppmärksammade även när de inte skadat sig. Bemöta självskadebeteende Vad är viktigt att tänka på? Sträva efter att vara icke-dömande. Visa att du respekterar och bryr dig om personens välbefinnande. Ställ öppna frågor och undvik ja-/nejfrågor då öppna frågor ger mer och bättre information. Förslag på hur man ställer frågor (Nixon & Heath, 2009) Hjälpsamma frågor Om du vill så får du gärna prata med mig, men du behöver inte berätta mer än vad du känner dig bekväm med? Bjuda in till samtal Vill du (snälla) berätta för mig hur det började? Vad du gjorde då, hur hade du det då och vad som pågick i ditt liv? Har ditt beteende förändrats sedan dess? I så fall hur? Mindre hjälpsamma frågor Vad är det som är fel som får dig att göra så här? Är det något med blod(et) som får dig att göra så här? Varför säger du så? Visar intresse med öppna frågor 16

17 Förslag på hur man ställer frågor (Nixon & Heath, 2009) Hjälpsamma frågor Jag vet att det kanske låter konstigt, men vissa berättar att självskadebeteende fyller en funktion för dem, åtminstone tillfälligt. Har det någon funktion för dig? Mindre hjälpsamma frågor Är det ett rop på hjälp? Gör du så för att få uppmärksamhet? Visa förståelse, bjuda in till samtal Förslag på hur man ställer frågor (Nixon & Heath, 2009) Hjälpsamma frågor Du måste ju känna att självskadebeteendet hjälper dig/fyller en funktion på något sätt. Vill du berätta mer om det (för mig)? Vill du hjälpa mig att förstå vad som händer med dig? Om man tänker på hur du känner dig och mår, finns det saker du vill berätta och dela med dig? Vill du berätta (lite) om dig själv? Jag vet att det kan vara svårt för dig att berätta hur du känner, - men kan du försöka att steg för steg gå igenom hur du känner kring ditt självskadebeteende? Rollspel Notera under rollspelet: På vilket sätt valideras patienten? Vad gör sjuksköterskan bra respektive mindre bra? Förslag till alternativa förhållningssätt? 17

18 Rollspel Filmsekvens: 1:01 min. Situation: Patient med glasbit i handen Bemötande: mindre bra Rollspel Reflektion efter rollspelet (två och två): På vilket sätt validerades patienten? Vad gjorde sjuksköterskan bra respektive mindre bra? Förslag till alternativa förhållningssätt? Rollspel Filmsekvens: 5:05 min. Situation: Patient med glasbit i handen Bemötande: bättre 18

19 Rollspel Reflektion efter rollspelet (två och två): På vilket sätt validerades patienten? Vad gjorde sjuksköterskan bra respektive mindre bra? Förslag till alternativa förhållningssätt? Frustration hos vårdpersonal Att hantera frustration: Beakta DBT-antaganden om patienten Patienten gör så gott hen kan för att lösa sina svårigheter och måste göra mer och smartare. Är inte manipulativa. Försöker inte luras. Har färdighetsbrister. Det är inte de som splittrar oss - det är vi som reagerar olika på starka känslor. Frustration hos vårdpersonal Att hantera frustration: Omvårdnadshandledning Av stor vikt för att utvecklas inom psykiatrisk omvårdnad (önskvärt med omvårdnadshandledare). Höjer motivationen hos medarbetarna. Tid avsatt för kollegial spegling/reflektion Ger vårdpersonalen utrymme att sätta ord på etiska dilemman samt situationer som skapar frustration. Möjlighet att summera dagens arbetspass tillsammans. 19

20 Frustration hos vårdpersonal Att hantera frustration: Värdegrunden Påminna oss om varför vi är där. Beakta sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden: Att främja hälsa Förebygga sjukdom Återställa hälsa Lindra lidande Behovet av omvårdnad är universellt. Referens: ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, Värdegrund för omvårdnad Svensk sjuksköterskeförening (SSF) har nyligen reviderat dokument avseende Värdegrund för omvårdnad. Länk: Publikationer/Etik/Vardegrund-foromvardnad/ Specialistsjuksköterskans kompetensområde Psykiatriska Riksföreningen för Sjuksköterskor (PRF) har tagit fram kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskan inom psykiatrisk vård. Länk: 20

21 Viktiga komponenter för ett gott bemötande Teamarbete Att få stöd av medarbetarna i teamet Att vara delaktig i beslut Samarbete och kontinuitet Mellan olika aktörer i vården främjar ett gott bemötande Omvårdnadsåtgärder vid emotionell instabilitet Bekräfta individen -> Validera Samtal Fokus: här och nu Inge hopp Förmedla tro om förbättring Problemlösning Vad behöver göras? Problemlösning -vad behöver göras? Olika valmöjligheter Lösa problemet Förändra situationen eller undvika, lämna eller ta sig ur situationen. Förändra sina känslor inför problemet Ändra (eller reglera) sin känslomässiga reaktion på problemet. Tolerera problemet Acceptera och stå ut med både problemet och sitt sätt att reagera på problemet. Fortsätta må dåligt Eller till och med göra saker och ting ännu värre. 21

22 Sammanfattning Vi möter människor varje dag. Film om bemötande. Sammanfattning Vårt bemötande gör skillnad och är otroligt viktigt även i vanliga vardagssituationer. Kl. 10: Bemötande av patienter i heldygnsvård Kl Lunch Joachim Eckerström Joachim Eckerström 22