Screening av tuberkulos bland gravida Ingela Berggren Bitr smittskyddsläkare 2015-08-31 ingela.berggren@sll.se
Perinatal tuberkulos Transplacental spridning genom navelsträng till fostrets lever Nedsväljning av infekterad amnionvätska Luftburen smitta från nära kontakt 50% av nyfödda till mammor med tbc insjuknar under första levnadsåret om ej profylax- ofta engagerande flera organ
Hur får man tuberkulos? Aktiv sjukdom (sjuk) 5-10% Utsätts för smittrisk Smittad Ej smittad Latent infektion (frisk) 90-95%
Tbc och födelseland bland kvinnor 2014
Rapporterad aktiv tbc i Sverige i samband med graviditet kvinnor är 20 fall per år (Folkhälsomyndigheten). Incidens av latent tbc bland gravida? 1/3 bland migranter från högendemiskt land???
Tuberkulos hos gravida Inte lättare smittad inte större risk att bli sjuk jämfört med icke-gravida Gravid med latent (vilande) tbc är frisk och kan inte sprida tbc till andra personer eller till fostret men Upp till 6 mån post-partum ökad risk för progress av latent till aktiv tbc
Symtom på aktiv tbc Kan vara diskreta. Långvarig hosta(>3v), feber, viktnedgång, nattliga svettningar, lokala symtom
Misstanke på aktiv tuberkulossjukdom ska inte screenas utan remitteras direkt till Infektionskliniken i Solna eller Huddinge. Smittskyddsanmälan och smittspårning ska utföras vid aktiv tuberkulos, görs av TB mottagningen i Solna eller Huddinge.
Varför screena gravida för latent tbc? Risk för komplikationer av tbc hos den gravida är ökad Risk för prematura barn (RR 2,1) Ökad perinatal dödlighet (RR 3,1) Ökad neonatal morbiditet Latent tbc är den reservoar varifrån nya fall av aktiv tbc hämtas
Vilka är aktuella för screening? Gravida som har en hög risk att vara smittade med tuberkulos Urspung från länder med hög eller särskilt hög förekomst av tbc (>100/100 000 och år) Har haft kontakt med tuberkulossjuk person
Screening asyl+ gravida: Röd + Gul Vaccinering barn (BCG): Röd + Gul + Grön www.folkhälsomyndigheten.se
Högriskländer-förenklat Alla länder i Afrika och Asien utom Kina o Japan F.d. sovjetrepubliker förutom Baltikum I Europa endast Rumänien I Sydamerika endast Bolivia och Peru Högst risk idag finns bland personer från Afrikas horn (Somalia, Eritrea, Etiopien)
Kommuner / Stadsdel med högst prevalens av tuberkulos 2014 (röda) Rinkeby-Kista Spånga-Tensta Enskede,Årsta,Vantör Skärholmen Huddinge Botkyrka
Screening kan ske under hela graviditeten Initial utredning sköts av barnmorska Inskrivningssamtal Provtagning alt remiss närlaboratorium
Testningsmetod IGRA (Quantiferon)-test Venöst blodprov som analyseras på mikrobiologiska laboratoriet Karolinska Provet tas helst på förmiddagen för att hinna transporteras till Karolinska innan kl 1800. Undvik fredagar. Rören (3st/test) beställs på Rekvisitionsblankett för provtagningsmaterial Tuberkulos-ag interferon gamma svar
Screening nordöstra Skåne N=201testade Positiva i PPD 31% Positiva IGRA 4,4%
I samband med provtagning tas ett Quantiferontest. Quantiferontestet mäter immunsvaret mot tuberkulos. http://www.karolinska.se/karolinska- Universitetslaboratoriet/Sidor-om-PTA/Analysindexalla-enheter/Mikrobiologi/Anvisning/
Fortsatt handläggning (läkare/bm vid konsult/behandlingsrond) Positivt Quantiferontest > 0,35 IU/ml Information till patienten lungröntgen (frontalbild) remiss Tb mottagningen inf klin Negativt Quantiferontest Dokumentera.
Behandling av latent tuberkulos hos gravida (TB mottagning Infektionskliniken KUS) Behandling för latent tuberkulos påbörjas direkt om det är sannolikt att exponeringen skett senaste två åren vid fibronodulära förändringar på lungröntgen vid särskilda riskfaktorer såsom immunosuppression. I övriga fall så snart som möjligt efter förlossningen. Som regel används Isoniazid 300 mg en gång dagligen minst en timme före frukost under 6-9 månader. Amning kan ske trots behandling för latent eller aktiv tuberkulos.
En riktad hälsokontroll för tbc rekommenderas om den gravida kvinnan kommer från ett område med hög tbc-incidens eller om det finns misstanke om tidigare exponering för tbc. Mödrahälsovården kan vara ett sätt att nå kvinnor som annars inte brukar uppsöka hälso- och sjukvården. Målet är att upptäcka smitta i så god tid att fostret inte påverkas under graviditeten och att smittan inte överförs i samband med eller efter förlossningen. Ett PPD eller IGRA kan ske när som helst under graviditet och amning. Lungröntgen undviks de första tolv graviditetsveckorna, men vid symtom ska man inte avvakta med sådan. Om en gravid kvinna ingår i smittspårningen kring ett indexfall kan, med kvinnans medgivande, den som genomför smittspårningen informera mödravårdscentralen. Vid konstaterad LTBI hos en gravid kvinna rekommenderas att förebyggande behandling inleds under graviditeten om exponeringen skett de senaste två åren, vid fibronodulära lungförändringar som efter genomgången tbc, eller vid andra riskfaktorer. För övriga gravida med LTBI rekommenderas att behandlingen påbörjas snarast efter förlossningen
Referenser Smittöverföring till barnet kan få allvarliga konsekvenser (Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax. 2001; 56: 494-9) Kontakt på smittskydd Stockholm Bitr smittskyddsläkare: Ingela Berggren 08/7373932 Smittskyddssjuksköterskor : Mats Pergert 08/7373905 Inger Zedenius 08/7373923 Ulla-Britt Tollström 08/7373925 www.smittskyddstockholm.se alt. www.vardgivarguiden.se/omraden/smittskydd