Klokare läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Behandlingsrekommendationer för gruppen de mest sjuka äldre. Presentation av ett regionalt samarbetesprojekt mellan läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen Gunnar Dahlberg Informationsläkare Läkemedelskommittén Klokare läkemedelsbehandling gav Guldpillret 2014 Juryns motivering till priset lyder: "Pristagarna har tagit ett betydelsefullt steg längre i arbetet för en bättre läkemedelsanvändning hos de mest sjuka äldre. Ett respektingivande samarbetsprojekt som samlat många kompetenser från sju olika landsting med helhjärtat fokus på att ge multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa och livskvalitet, i kombination med att ta bort olämpliga läkemedel." 1
Bakgrund Hur länge skall man behandla de mest sjuka äldre med primär respektive sekundärpreventiva läkemedel, ex statiner? Fråga till LK-representanter i Uppsala- Örebro regionen Alla ville delta Patienterna i livets slutskede När befinner man sig i livets slutskede? Tidig palliativ fas? Enhetlig definition av multisjuklighet saknas Frailty (bräcklighet) Fjärde åldern 2
SoS definition De mest sjuka äldre 3
Målgrupp SoS def kärngrupp men > 75 år Många har kognitiv svikt. I genomsnitt använder denna patientgrupp tio läkemedel per dygn Kvarstående livslängden överstiger sällan två till tre år. Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre - Målsättning Förbättra livskvaliteten genom att: Undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet Ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel På detta sätt undvika vårdskador 4
Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre - Njurfunktion Det är viktigt att poängtera att för läkemedels-dosering är det GFR som anger behov av dosjustering och inte P/S-kreatinin. (SBU) BERÄKNA därför alltid egfr för denna patientgrupp Bakgrund Studier visar att 5-30 procent av akuta inläggningar av äldre på medicinklinik beror helt eller delvis beror på läkemedelsrelaterade problem. Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika 5
Kunskap, symtom utredning och behandling Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården. Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör. Det leder till såväl feldiagnostik som över- och underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre. Riktlinjer och evidens Saknas delvis/ofta för de mest sjuka äldre Undantag Demens och BPSD SoS diagnosspecifika indikatorer ex: Ischemisk hjärtsjukdom - Lipidsänkare av statintyp har en dokumenterad sekundärpreventiv effekt mot framtida hjärtinfarkt och död. Även till de mest sjuka äldre? Hur långt upp i åldern är det rimligt? 6
Riktlinjer och evidens Kvalitetsregister inte alltid anpassade för de mest sjuka äldre ex NDR Anmälningsfall? Målbeskrivning ST-Allmänmedicin läkemedel Den specialistkompetenta läkaren ska: kunna anpassa läkemedelsbehandlingen efter patientens ålder, kön, njur- och leverfunktion samt eventuell samsjuklighet och övrig medicinering kunna bedöma risker för interaktioner och biverkningar vid läkemedelsbehandling kunna samverka med andra aktörer i vårdkedjan om patientens läkemedelsbehandling kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel uppvisa kunskap om hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling 7
Äldre och läkemedel Vilka är "problemläkemedlen? Hjärt-kärl läkemedel Smärtstillande läkemedel Blodförtunnade läkemedel Psykofarmaka Äldre och läkemedel Vad söker man för? Fallolyckor ofta med frakturer Förvirringstillstånd Magblödningar Salt och vätskebalansrubbningar 8
Fall och läkemedel Vanligaste orsaken till skada hos personer >60 Var tredje >60 åå och varannan > 80 åå drabbas av minst en fallolycka per år. Nio av tio olycksfall hos äldre beror på fall Nio av tio som avlider av fall är > 65 Läkemedel är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre Aktuella behandlingsområden Antikoagulans (IHD, Stroke och FF) Diabetes Demens inkl. BPSD Hjärtsvikt, hypertoni, hyperlipidemi KOL Osteoporos Mb Parkinson Mage/tam (PPI och laxantia) Smärtlindrig Äldrepsykiatri (depression, ångest och sömn) 9
Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre Bakgrundsdokumentation Lathund fickformat Levande dokument Rubriksättning Vad bör behandlas Icke farmakologisk behandling Vilka läkemedel bör användas Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas När/hur avsluta läkemedelsbehandling 10
11
The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators Bullpitt, et al N Engl J Med 2008 ClinicalTrials.gov: NCT00122811 12
Heart Failure (64% reduction) P<0.0001 13
Hjärtsvikt - Målsättning Lindra symtom och förlänga överlevnad även för de mest sjuka äldre. Behandla även i livets slutskede Stor förbättringspotential ur flera perspektiv Endast Endast30% 30%avavbehandlade behandladepatienter patienter har EEndast 30% av behandlade patienter har säkerställd säkerställd diagnos diagnos säkerställd diagnos Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanligaste Vanligaste diagnosen medicinavdelningar diagnosen vidpå medicinavdelningar Vanlig orsak till tidig återinläggning Vanlig orsak till tidig återinläggning Endastorsak 6 % når behandlingsmålen Vanlig till tidig återinläggning Endast 6 % når behandlingsmålen Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas hur6 diastolisk hjärtsvikt skall 30% av Oklart Endast % når behandlingsmålen behandlade patienter har 14
Statiner Ingen evidens för effekt om >65 år och om manifest hjärt-kärlsjukdom saknas 0,8% slipper hjärt-kärl-händelser/år Effekten avtar inte med tiden 1 2 3 År 15
ASA - primärprevention? 19-94 år Samma effekt <> 65 år 0,06% slipper hjärt-kärl-händelser/år 0,04% får blödningar Slutsats: Ej aktuellt med primärprevention 16
ASA - sekundärprevention? 3,8% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden efter hjärtinfarkt 0,9% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden efter stroke Effekten avtar med tiden Rekommendation: Behåll efter genomgången stroke eller hjärtinfarkt Sätt ut när blödningsrisken övertar nyttan. FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT ca 3% FARLIGT - Stroke UNDERBEHANDLAT 17
18
19
SBU:s sammanfattning och slutsatser 2014 SBU:s rapport visar att personer i hög ålder har nytta av blodförtunnande läkemedel vid förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt. Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre som hos yngre. Men den ansvarige läkaren måste alltid bedöma den enskilda individens risk för blödning och ta hänsyn till eventuella andra läkemedel. 20
21
22
Diagnostik av depression hos äldre Diagnostik av depression hos äldre Övergripande problem: Äldres depressionssymtom avviker från vuxnas Kognitiva bortfall och kroppsliga symtom påverkar dessutom symtombilden påtagligt Referensstandard saknas!! 23
Depression hos äldre och samsjuklighet Psykiatrisk Hälften av deprimerade har även ett ångestssyndrom Var fjärde med ångestsyndrom har även depression Vid demens: AS:10-20%, VaD:6-45%, LBD:14-50% Kroppslig depression i 30-40 % vid: cerebrovaskulär sjd kardiovaskulär sjd Parkinsons sjd cancer 24
25
26
SBU: Det finns vetenskapligt stöd för att kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner vid mild-måttlig AD under 6-12 månader ingen säker skillnad i effekt mellan preparaten att denna effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter, jämfört med 45-55% vid placebobehandling att kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition. En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner att behandling med memantine har liknande positiva effekter vid måttlig-svår AD, men färre studier Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med respektive utan behandling är ofullständig. 27
SKL & SoS: Öppna jämförelser 2013 28
29