Kapitel 12 (utkast av Gerhard Andersson) Psykologisk behandling

1. Kapitel 12 (utkast av Gerhard Andersson) Psykologisk behandling Bakgrund Den mest kända formen av psykologisk behandling är sannolikt psykoterapi. Att definiera psykoterapi är svårt, men enligt en definition är psykoterapi tillämpningen av tekniker och procedurer som har en lindrande eller botande effekt på någon form av psykisk, emotionell och/eller beteendemässig åkomma (1). Denna definition är förhållandevis neutral vad gäller teori och val av teknik samt formatet för psykoterapin, men själva målsättningen med terapin är relativt snäv. Ofta avgränsas psykoterapi av den professionella kompetensen hos de yrkeskategorier som bedriver psykoterapin. Således brukar inte stöd från exempelvis anhöriga räknas som psykoterapi, även om det i sig kan ha en lindrande och botande effekt. Likväl räknas inte omhändertagande i samband med medicinering som psykoterapi, även om denna på samma sätt kan vara oumbärlig och viktig för att uppnå lindring eller bot. Psykoterapi är en heterogen behandlingsform och under 1900-talet formulerades en uppsjö av inriktningar och teoretiska modeller (2). Dessa inriktningar och teoretiska modeller var dessutom i varierande grad influerade av empiriska ställningstaganden, och i vissa fall tog man direkt avstånd från naturvetenskapligt orienterade förklaringsmodeller. I andra fall var stödet och underlaget från den psykologiska vetenskapen (i detta sammanhang avgränsad till mer positivistiskt orienterad kvantitativ psykologi) och i viss mån biologisk och medicinskt orienterad vetenskap mer omfattande, och utgjorde en källa för både teori och praktik. Även målsättningen med psykoterapi har varierat kraftigt. I de flesta psykoterapiinriktningar en reducering symptomen önskvärd, men detta är inte alltid fokus i behandlingen och för en andel terapiskolor ses inte symptomminskning som något primärt mål. Exempel på andra mål kan vara personlig utveckling och självkännedom. Det bör betonas att även patienter varierar vad gäller deras önskemål om vad terapin bör gå ut på. De flesta psykoterapiforskare är överens om att patient och terapeut bör vara överens om målen, och att detta är en viktig faktor för terapins framgång. Det finns olika uppfattningar om vad som ska räknas som psykoterapi. Exempelvis valde man inom de beteendeinriktade psykoterapierna under deras begynnelse att inte kalla terapiformerna för psykoterapi. I stället föredrogs termer som beteendemodifikation och beteendeterapi (3). Likväl finns en oklarhet vad gäller psykoterapi

2. som ges i andra format t.ex. i grupp, via telefon, eller i form av vägledd självhjälp med bok eller via Internet. I en vid definition av psykoterapi ryms dessa, men knappast om man avgränsar psykoterapi till att gälla enbart en relationell behandlingsform, det vill säga att det är det unika öppna mötet mellan en patient och en psykoterapeut som är det lindrande eller botande. Det finns en betydande spänning inom psykoterapiområdet vad gäller definitionen av psykoterapi och huruvida den kan likställas och jämföras med en medicinsk intervention eller om den ska ses som något distinkt annorlunda. Inte sällan speglar denna diskussion även skiljelinjer mellan olika terapiformer, då beteendeinriktade och kognitiva terapiformer hitills oftare förekommit i medicinska sammanhang och även direkt jämförts med farmakologisk behandling. Inte sällan har detta inneburit att det främst varit korttidsterapier som prövats och etablerade långtidsbehandlingar som exempelvis psykoanalys saknar till stora delar evidens i form av randomiserade kontrollerade studier. Inte sällan förs diskussioner om huruvida det går att jämföra psykoterapeutiska och farmakologiska interventioner särskilt vad gäller långtidseffekter, även om en viss evidens finns för att långtidseffekter uppnås efter avslutad psykologisk behandling, även om detta främst gäller kognitiva och beteendeinriktade terapier (4). Det bör påpekas att även andra terapiformer prövats utifrån ett mer medicinskt perspektiv (t.ex. interpersonell terapi) och att ett motstånd mot ett medicinsk synsätt på psykoterapi finns, även inom den kognitiva och beteendeinriktade terapilitteraturen (5). Listan på kritik mot den medicinska modellen för terapiforskning kan göras lång. Bland annat ställer sig en del skeptiska inför psykiatriska diagnosers värde, manualisering av terapier, att resultat går att mäta överhuvudtaget, att terapin ska vara tidsbegränsad, att symptomreduktion skulle vara det viktigaste målet, och i vissa fall gäller denna misstro forskning i stort som man inte anser ha någon relevans för den kliniska vardagen (6) eller den egna terapiformen (7). Oavsett synsätt finns det omfattande forskning som visar att gemensamma faktorer har betydelse för psykoterapins utfall. Med dessa avses faktorer som inte är specifika för en terapiform och som således antas vara relevanta i all form av psykoterapi. Exempel på detta är terapeutisk allians, att terapin utgör ett inlärningstillfälle, att struktur underlättar o.sv., Lambert och Ogles (8)menar att de gemensamma faktorerna är omfattande och kan delas in i stödfaktorer (t.ex. en god relation), inlärningsfaktorer (t.ex. att ge en förklaringsmodell), samt

3. handlingsfaktorer (t.ex. att reglera beteende). En relaterad litteratur och forskningstradition har lyft fram betydelsen av terapeutens skicklighet (9) och det finns även studier där patientfaktorer undersöks (10). De två sistnämna skulle kunna ses som unika faktorer, men ofta är denna term reserverad för att beskriva de tekniker som används i olika terapiformer och där stora skillnader finns mellan terapiformer (åtminstone i beskrivningar av terapierna). Även om denna litteratur beaktas finns det även mycket som talar för att specifika teknikfaktorer såsom exponering vid specifik fobi, responsprevention vid tvångsyndrom och beteendeaktivering vid egentlig depression har en stor betydelse för terapins utfall, särskilt om vi ser till den forskning som genomförts kring de kognitiva och beteendeinriktade terapiformerna. Man kan även hävda att i princip samtliga psykoterapiformer mer eller mindre handlar om specifika faktorer, då exempelvis terapeutiska förhållningssätt som förespråkas inom en viss terapiform mycket väl kan karakteriseras som en teknik genom att terapeuten använder sig själv som verktyg (11, 12). De olika teoretiska och praktiska inriktningarna Ett problem som dyker upp när olika inriktningar inom psykoterapin diskuteras är att själva skolindelningen inte är särskilt tillförlitlig. Dessutom finns det en betydande överlappning mellan inriktningar samt även vissa outtalade skillnader mellan olika huvudinriktningar. De huvudinriktningar som oftast urskiljs är a) psykoanalys och senare utveckling i form av psykodynamiska terapier b) de humanistiskt och existentiellt orienterade terapiformerna och slutligen c) de beteende och kognitivt inriktade terapierna. I de diskussioner som ofta förs i Sverige är det ofta de psykodynamiska terapierna som ställs mot de kognitiva och beteendeinriktade terapierna (under samlingsnamnet KBT). Utgångspunkterna för de olika terapiformerna är initialt hur de ser på förändring i terapin, där verbal bearbetning är ett centralt tema i de psykodynamiska terapierna, med en betoning på förändring av inre processer. I modern psykodynamisk terapi har man i likhet med de humanistiskt orienterade terapierna betonat terapirelationens betydelse. I de beteendeinriktade terapierna ses beteendeförändring som central och i de kognitiva terapierna ser man kognitiv förändring som viktig, med tillägget att den sker i samspel med miljön (således inte enbart insikt utan snarare insikt genom erfarenhet). Nu är det en sak vad man säger och en annan vad som faktiskt sker i terapierna. Här finns viss forskning som undersökt skillnader. Exempelvis har man konstaterat att KBT skiljer sig från psykodynamisk terapi (och den interpersonella terapin) genom att man i KBT 1) har med hemuppgifter samt aktiviteter utanför själva terapirummet

4. och terapisessionen 2) det sker en styrning av terapin 3) man lär ut färdigheter för att patienten ska kunna hantera svårigheter 4) en betoning på framtida upplevelser och händelser (t.ex i form av planering) 5) utbildningsinslag får stort utrymme t.ex. vad gäller själva behandlingen, problemet patienten lider av och symptomen 6) ett fokus på beteenden och tankar (13). Samma forskarlag har även identifierat vad som utmärker psykodynamisk samt interpersonell terapi i jämförelse med KBT: 1) ett fokus på affekter och patientens känslouttryck i terapin 2) ett utforskande av patientens ovillighet att beröra vissa ämnen eller när patienten ägnar sig åt aktiviteter som hindrar terapin 3) en strävan att identifiera mönster i patientens handlingar, tankar, känslor, upplevelser och relationer 4) betoning på saker som hänt tidigare (historiska händelser i patientens liv) 5) ett fokus på patientens interpersonella upplevelser 6) ett uttalat fokus på själva terapirelationen, samt 7) ett explorerande vad gäller patientens önskningar, drömmar och fantasier (14). Således tycks det i all fall vara möjligt att urskilja särdrag mellan de olika terapiriktningarna, även om det som sagt kan vara mer komplicerat vad gäller det som faktiskt händer i terapirummen. Ett exempel är en eftergranskning av terapeutbeteenden i en mycket känd depressionsstudie (15), där man fann att den interpersonella terapin som ingick var mer lik idealtypen för kognitiv terapi (16), vilket i så fall har stora konsekvenser för hur originalstudien har tolkats (även av SBU som rankade evidensstödet för interpersonell terapi för depression som högt). Vad gäller det teoretiska riktningarna inom psykoterapin infinner sig dock problemet med en omfattande överlappning och att det sannolikt är så att nya rön inom forskning och praktik får vissa återverkningar för hur terapi bedrivs oavsett vilken skola behandlaren anser sig tillhöra. Exempelvis börjar man nu skönja att psykodynamiskt orienterade psykoterapeuter använder sig av hemuppgifter (17) och att KBT-terapeuter lyfter fram den terapeutiska relationens betydelse (18). Trots likheter finns det skillnader mellan huvudriktningarna, men vad som är mer komplicerat är att det även finns skillnader inom de olika skolbildningarna. Det går exempelvis att ifrågasätta hur mycket den s.k. tredje vågens beteendeterapi (vilken inkluderar exempelvis Acceptance and Committment Therapy) har gemensamt med Becks kognitiva terapi. På samma sak kan man fundera över skillnader mellan modern relationell psykodynamiskt orienterad korttidspsykoterapi och klassiskt psykoanalys. Ibland ser man i litteraturen exempel på hur till synes lika behandlingsformer behandlas som om de vore helt distinkta terapier. Inte minst har detta haft en betydelse för de slutsatser psykoterapiforskaren Wampold framfört, där han konstaterat att skillnaden mellan terapier är obefintlig (9). Kritiker har dock kommenterat att det främst var KBT-behandlingar som jämfördes med varandra

5. (19). Detta utgör ännu en illustration på de problem som terapiskolebegreppet ibland leder till på grund av vaghet och överlappningar. I SBUs rapporter om behandling av depression och ångesttillstånd har man valt att utgå från etablerade psykoterapiinriktningar när interventionerna har specifierats (20, 21). Detta kommenteras inte särskilt men har sin naturliga förklaring i att det är så terapiforskningen ser ut. Eftersom terapiskolorna är inbördes heterogena kan det finnas en risk med att lyfta fram en terapiform med starkt evidensstöd (t.ex. KBT) utan att närmare specificera vilken särskild typ av terapiformen det rör sig om (t.ex. beteendeaktivering utifrån funktionell analys jämfört med kognitiv terapi vid depression (22)). Vad som dock står bortom all tvivel när psykoterapi av olika slag klassats som evidensbaserad är att det rört sig om specifikt inriktad psykologisk behandling, riktad mot avgränsade diagnoser (om än med samsjuklighet). Psykoterapiforskaren och KBT-terapeuten David Barlow har nyligen formulerat ett förslag för att komma till rätta med de strider som tolkningen av psykoterapibegreppet ofta leder till (23, 24). Hans förslag är att särskilja psykologisk behandling, som primärt kan gälla patologi och behandling av specifika sjukdomstillstånd, från psykoterapi som ofta fokuserar anpassning och personlig utveckling (och inte alltid ryms inom sjukvårdsmodeller). Han hänvisar till den nyligen framlagda rapporten av amerikanska psykologförbundet om evidensbaserad psykologisk praktik (25), där denna terminologi används. En poäng med resonemanget är att det i dagsläget finns väl utprövade specifika psykologiska behandlingar för en mängd specifika tillstånd både gällande psykopatologi och hälsoproblem. Dessa behandlingar har anpassats efter en medicinsk modell (ofta en medicinsk diagnos) och har prövats i både s.k. efficacy- och effectivenesstudier. Dessa termer har att göra med att man prövat hur en behandling fungerar i såväl randomiserade kontrollerade studier som i mer verklighetsnära och vardagliga kliniska sammanhang. En växande litteratur visar att resultaten från efficacystudier mycket väl går att generalisera till mer vardagliga kliniska sammanhang, exempelvis vad gäller social fobi (26), paniksyndrom (27), tvångssyndrom (28)och egentlig depression (29). Inte sällan har dessutom behandlingstudier med specifik riktad psykologisk behandling publicerats i medicinska tidskrifter av hög rang (30). Psykoterapiforskaren Bruce Wampold har i en metaanalys visat att psykologisk behandling för depression endast har effekt om behandlingen är specifikt anpassad för att gälla deprimerade patienter, s.k bona fide (31). Överlag börjar även förespråkare för psykoanalys och psykodynamisk terapi ifrågasätta om generella behandlingar som inte är specifikt inriktade mot diagnoser har någon framtid och psykoanalytikern Peter Fonagy skriver We

6. may pause to wonder why psychodynamic clinicians could ever assume that generic short term psychodynamic psychotherapy could be applied to any disorder (sid 373) (32). Däremot ser han mer positivt på möjligheten att vidareutveckla existerande psykodynamiska terapier för att på så sätt hinna ifatt de mer etablerade kognitiva och beteendeinriktade terapierna. Det är osannolikt att psykoterapeuter och andra som bedriver psykologisk behandling kommer att kunna reformera sjukvården så till den grad att man reviderar synen på evidensbaserad medicin, vilken i stigande grad tjänar som ledstjärna för många vårdplanerare och beslutsfattare och i ökande grad även för kliniker inom vården. Däremot finns den omvända risken att effektiv psykologisk behandling inte kommer att ges i vården eftersom interna strider och definitionssvårigheter vad gäller psykoterapi och dess effekter leder till att beställare ensidigt fokuserar terapiskolor som är populära för stunden. De flesta auktoriteter i världen är överens om att det råder en obalans mellan hur pass väl olika terapiinriktningar är utforskade, där de kognitiva och beteendeinriktade terapiformerna har ett stort försprång vad gäller de flesta störningar i termer av mängden forskning som utförts (33), och särskilt gäller detta ångeststörningarna. Dock är inte all effektiv psykologisk behandling KBT och därför leder en avgränsning mellan psykoterapi och psykologisk behandling sannolikt till mindre låsningar. Som övergripande paraplyterm skulle även psykologisk behandling vara tydlig i relation till andra behandlingsformer för psykiska störningar och annan form av ohälsa. Det finns självfallet även problem med att skilja mellan den bredare termen psykologisk behandling och den mer tvetydiga och laddade termen psykoterapi. Ett resonemang i samband med Socialstyrelsens rekommendationer är att det i första ledet är stödet för psykologisk behandling som värderats och i nästa led specificeras mer exakt vilken form av psykologisk behandling det rör sig om. Evidensbaserad psykologisk behandling Evidensbegreppet har fått ett stort genomslag inom medicinen (34)och detta har även fått återverkningar inom det fält som vi nu väljer att karaktärisera som psykologisk behandling (25). Enligt Barlow (23)finns det stark evidens för att psykologisk behandling som matchas efter patientens problematik och patologi är effektiv. Det omvända tycks inte gälla, det vill säga generell terapi som inte anpassats efter klientens problematik är sällan effektiv, åtminstone inte vad gäller ångestproblematik (32). Barlow lyfter fram tre gemensamma drag som ofta kännetecknar evidensbaserad psykologisk behandling. För det första är dessa behandlingar (även om de inbördes kan skilja sig åt markant) specifikt riktade mot de patologiska processer som antas ligga bakom störningen.

7. För det andra har behandlingsmetoder och tekniker tagits fram genom systematisk psykologisk grundforskning. Som tredje drag anger Barlow att evidensbaserade psykologiska behandlingar ofta utgår från olika teoretiska perspektiv, mycket på grund av att behandlingstekniker från skilda perspektiv har visats vara effektiva och att dessa således inkorporerats. Det amerikanska psykologförbundet väljer att definiera evidensbaserad psykologisk praktik som: en integrationen mellan det bästa tillgängliga forskningsstödet och klinisk expertis, vilket sker i ett sammanhang av patientkaraktäristik, kultur och preferenser (25). Vad gäller bästa tillgängliga forskningsstöd är detta självfallet ingen cementerad tolkningsram, utan även den bäst upplagda forskningsstudie inom terapiområdet (t.ex. med noga diagnosticerade patienter enligt DSM, randomiseringsförfarande, manualiserad behandling, validerade utfallsmått, oberoende bedömare osv), både kan och har kritiserats (35). Trots detta drar det amerikanska psykologförbundet slutsatsen att den randomiserade kontrollerade studien utgör en standard för att kunna dra kausala slutsatser angående en behandlings effekt (25). De flesta forskare är dessutom överens om att det finns stöd för en uppsättning specifika psykologiska behandlingsmetoder och förhållningssätt. En vanlig kritik mot evidensbaserade behandlingar är att de patienter som ingått i studierna som ligger till grund för evidensen inte är representativa och att studierna därför inte är relevanta för kliniker. Detta argument har bemötts och man har dels funnit att mycket få av de patienter som exkluderas från randomiserade studier har för svår problematik (36). I en annan studie fann man att exempelvis förekomsten av personlighetsstörningar var en ovanlig orsak till exklusion från randomiserade studier (37). Slutsatser I samband med Socialstyrelsens riktlinjer väljer vi att ta ställning till stödet för specifik psykologisk behandling som utvärderats i forskning där studiedeltagare diagnosticeras med ångest och/eller depressionsstörning och där behandlingen specificerats. Rekommendationerna gör således inga anspråk på att täcka alla former av psykoterapi eftersom denna term innefattar annan verksamhet som inte faller inom sjukvårdens ansvarsområde. Genom att fokusera psykologisk behandling som anpassats för att maximera effekten vid behandling av avgränsade och specificerade sjukdomstillstånd kan framtida behandlingstekniker och terapiskolor komma att få plats i framtidens sjukvård, vilket inkluderar de metoder som ännu har begränsat forskningsstöd utifrån en evidensbaserad medicinsk referensram.

8. Referenser 1. Reber AS. The Penguin dictionary of psychology. London: Penguin Books; 1985. 2. Tallis F. Changing minds. The history of psychotherapy as an answer to human suffering. London: Cassell; 1998. 3. Fishman DB, Franks CM. Evolution and differentiation within behavior therapy: A theoretical and epistemological review. In: Freedheim DK, editor. History of psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association; 1992. p. 159-196. 4. Hollon SD, Stewart MO, Strunk D. Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety. Annu Rev Psychol 2006;57:285-315. 5. Friman PC, Hayes SC, Wilson KG. Why behavior analysts should study emotion: the example of anxiety. JABA 1998;31:137-156. 6. Persons JB, Silberschatz G. Are results of randomized controlled trials useful to psychotherapists? J Consult Clin Psychol 1998;66:126-135. 7. Mahrer AR. Empirically supported therapies and therapy relationships: What are the serious problems and plausible alternatives. J Contemporary Psychother 2005;35:3-25. 8. Lambert MJ, Ogles BM. The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert MJ, editor. Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behaviour change. New York: John Wiley and Sons; 2004. p. 139-193. 9. Wampold BE. The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. Mahaw, New Jersey: Lawrence Erlbaum; 2001. 10. Clarkin JF, Levy KN. The influence of client variables on psychotherapy. In: Lambert MJ, editor. Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behaviour change. New York; 2004. p. 194-226. 11. Lundh L-G. Metaperspektiv på psykoterapin. Psykologtidningen 2006;52(6):19-22. 12. Lundh L-G. Metaperspektiv på psykoterapin - del II. Psykologtidningen 2006;52(7):19-22. 13. Blagys MD, Hilsenroth MJ. Distinctive activities of cognitive-behavioral therapy. A review of the comparative psychotherapy process literature. Clin Psychol Rev 2002;22:671-706. 14. Blagys MD, Hilsenroth MJ. Distinctive features of short-term psychodynamic interpersonal psychotherapy: A review of the comparative psychotherapy process literature. Clin Psychol Sci Prac 2000;7:167-188. 15. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: 1 General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989;46:971-982. 16. Ablon JS, Jones EE. Validity of controlled clinical trials of psychotherapy: Findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program. Am J Psychiatry 2002;159:775-783. 17. Kazantzis N, Lampropoulos GK, Deane FP. A national survey of practicing psychologists' use and attitudes toward homework in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 2005;73:742-748. 18. Kåver A. KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och Kultur; 2006. 19. Crist-Christoph P. Limitations of the dodo bird verdict and the role of clinical trials in psychotherapy research: comment on Wampold et al. (1997). Psychol Bull 1997;122:216-222.

20. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2004. 21. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Behandling av ångestsyndrom. Stockholm: SBU; 2005. 22. Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS, Schmaling KB, Kohlenberg RJ, Addis ME, et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. J Consult Clin Psychol 2006;74:658-670. 23. Barlow DH. Psychological treatments. Am Psychol 2004;59:869-878. 24. Barlow DH. Psychotherapy and psychological treatments. Clin Psychol Sci Prac 2006;13:216-220. 25. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice in psychology. Am Psychol 2006;61:271-285. 26. Lincoln TM, Rief W, Hahlweg K, Frank M, von Witzleben I, Schroeder B, et al. Effectiveness of an empirically supported treatment for social phobia in the field. Behav Res Ther 2003;41:1251-1269. 27. Wade WA, Treat TA, Stuart GL. Transporting an empirically supported treatment for panic disorder to a service clinic setting: a benchmarking strategy. J Consult Clin Psychol 1998;66:231-239. 28. Franklin ME, Abramowitz JS, Kozak MJ, Levitt JT, Foa EB. Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: randomized compared with nonrandomized samples. J Consult Clin Psychol 2000;68:594-602. 29. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Effectiveness of cognitive therapy for depression in a community mental health center: a benchmarking study. J Consult Clin Psychol 2003;71:404-409. 30. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA 2000;283:2529-2536. 31. Wampold BE, Minami T, Baskin TW, Tierney SC. A meta-(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus 'other therapies' for depression. J Affect Disord 2002;68:159-165. 32. Fonagy P. The outcome of psychodynamic psychotherapy for psychological disorders. Clin Neurosci Res 2005;4:367-377. 33. Fonagy P, Roth A, Higgitt A. Psychodynamic therapies: Evidence-based practice and clinical wisdom. Bull Menninger Clin 2005;69:1-58. 34. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidencebased medicine. How to practice and teach EBM. 2 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000. 35. Westen D, Novotny CM, Thompson-Brenner H. The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychol Bull 2004;130:631-663. 36. Stirman SW, DeRubeis RJ, Crits-Christoph P, Brody PE. Are samples in randomized controlled trials of psychotherapy representative of community outpatients? A new methodology and initial findings. J Consult Clin Psychol 2003;71:963-972. 37. Stirman SW, Derubeis RJ, Crits-Christoph P, Rothman A. Can the randomized controlled trial literature generalize to nonrandomized patients? J Consult Clin Psychol 2005;73:127-135. 9.