Atopisk dermatit utredning och behandling

Atopisk dermatit utredning och behandling SAMMANFATTNING Atopisk dermatit (AD) debuterar vanligen i barnaåldern och är ofta lätt att diagnostisera. Det finns fortfarande ingen enskild anamnesuppgift, inget enskilt kliniskt fynd, specifik histologi eller immunologisk/biokemisk markör för att ställa diagnosen. Fortfarande är patogenesen kontroversiell, speciellt när det gäller betydelsen av allergi. Idag vet man att orsaken är multifaktoriell och att interaktion mellan genetik och miljö spelar roll. Miljöfaktorer tycks förklara den funna ökningen av AD i den yngre populationen. Filaggringenen har visat sig vara den hittills viktigaste genen, där man funnit att mutationer ökar risken att få eksem. Kardinalsymtomet vid AD är klåda, lokaliserad eller generaliserad och varierande i intensitet. De flesta patienter med AD har en torr och starkt klådbenägen hud, vilket sammanhänger med en bristande barriärfunktion. Lokala glukokortikoider är förstahandspreparat vid behandling av AD. Det är väsentligt att tillsammans med patienten formulera realistiska behandlingsmål. Det viktigaste målet för de flesta patienterna är att få kontroll över klådan d.v.s. symptomlindring. ÅKE SVENSSON docent, verksamhetschef vid Hudkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lunds universitet. CECILIA SVEDMAN docent, specialistläkare vid Yrkes- och Miljödermatologiska avdelning, Hudkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lunds universitet. kontaktadresse: Åke Svensson Hudkliniken Skånes universitetssjukhus SE 205 02 Malmö Ake.Svensson@skane.se cecilia svedman och åke svensson, Skånes universitetssjukhus, Malmö Trots att atopisk dermatit(ad) är en mycket vanlig sjukdom, där 20% av alla 6 7 åringar har eller har haft symtom, har vi fortfarande otillräcklig kunskap om sjukdomens orsak och otillräcklig evidens för många behandlingar. En bidragande förklaring till detta är de många teorier som finns och har funnits som förklaringsgrund för sjukdomen, och det faktum att det t o m har varit svårt att enas om en definition av tillståndet. En annan del av förklaringen kan vara bristen på en lämplig experimentell djurmodell för AD, något som kanske kan ändras med dagens ökade kunskap (1, 2). I denna artikel vill vi belysa kliniska aspekter på atopisk dermatit och vilken evidens vi har för hur vi idag rekommenderar behandling. För att kunna göra detta måste man först besluta sig för en definition av sjukdomen. 1808 beskrevs tillståndet troligen för första gången av Robert Willan. Han kallade tillståndet prurigo mitis. 1892 beskrev Henri Besnier det vi kallar atopisk dermatit i: «Premiere note et observations préliminaires pour servir d introduction * à l étude des prurigos diathésiques (dermatitis multiformes prurigineuses chronigques exacerbantes et paroxystiques, du type du prurigo de Hebra» (3). Termen atopisk dermatit lanserades tabell 1. Williams kriterier för diagnos av atopisk dermatit. 1933 av Wise och Schulzberger. Fortfarande råder delade meningar om termen atopisk dermatit skall användas, eller som World Allergy Organization 2004 föreslog att kalla atopisk dermatit/ atopiskt eksem för eksem. I denna artikel kommer vi att kalla atopiskt dermatit det tillstånd som kliniskt ter sig som detta, oberoende av eventuell sensibilisering. Diagnostiska kriterier och standardisering av svårighetsgrad AD är ofta lätt att diagnostisera hos barn och ungdomar men kan vara svårare hos de allra minsta barnen. Fortfarande finns ingen enskild anamnesuppgift, inget enskilt kliniskt fynd, specifik histologi eller immunologisk/biokemisk markör för att ställa diagnosen. Inte heller senare tids forskning, som markant har ökat vår kunskap om hudbarriären (4, 5), har gett någon enskild säker markör. Diagnosen ställs alltså fortfarande på basen av en sammanvägning av ett flertal kliniska fynd. Sedan 1979 (första världskongressen om atopisk dermatit) har man använt de av Hanifin och Rajka föreslagna kriterierna (6) men dessa har sedan vidare bearbetats och förenklats (7) och idag använder man därför olika kriterier vid vanlig diagnos på kliniken, i studier och t.ex. i epidemiologiska undersökningar (8) (tabell 1). Obligatoriskt kriterium: En kliande hudsjukdom. Dessutom minst tre av följande kriterier: Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck, ventralt vid anklar eller på halsen (samt på kinderna hos barn under 10 år). Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisk sjukdom hos förstagradssläkting om patienten är under 4 år). Anamnes på generellt torr hud det senaste året. Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av extremiteter hos barn under 4 år). Debut före 2 års ålder (kriteriet nyttjas inte om barnet är under 4 år). Williams et al; Brittiska arbetsgruppens diagnostiska kriterier för atopisk dermatit (7). 8 allergi i prakxsis 1/2010

Atopisk dermatit debuterar vanligen i barnaåldern, 45% insjuknar redan innan 6 månaders ålder och kardinalsymtomet är klåda, lokaliserad eller generaliserad. foto: ståle andersen/naaf Vid diagnos dels i den kliniska verksamheten och dels i studier finns också ett behov av standardisering av eksemets svårighetsgrad (9). Även här finns olika scoringsystem som naturligtvis påverkar möjligheterna att jämföra studier där olika system använts vid utvärderingen (10 12). Ett idag ofta använt scoringprotokoll är SCORAD (scoring atopic dermatitis) (12). Man väger då samman eksemets utbredning, intensitet, klåda samt hur eksemet påverkar nattsömnen. Prevalens På grund av avsaknaden av definitiva diagnoskriterier för AD, att det finns stora skillnader i sjukdomens kliniska uttryck samt det faktum att sjukdomen är intermittent är prevalens-siffrorna osäkra, speciellt vad gäller vuxna (13). Man brukar ange en prevalens mellan 10 20% (14 17) bland barn och 1 3% bland vuxna (13, 17, 18): För vuxna torde siffran vara för låg (19). I svenska studier som utförts på ett i stort sett likartat sätt kan man se en ökning av ettårsprevalensen bland barn, 7 9 år och även en ökning i den kumulativa incidensen bland barn 5 6 år, i södra delen av landet, mellan åren 1992 och 1998 (20). Att AD (21, 22), liksom andra atopiska manifestationer ökat har konstaterats i flera studier (23). Debut och svårighetsgrad AD debuterar vanligen i barnaåldern, 45% insjuknar innan 6 månaders ålder, 60%innan ett års ålder och 85% innan 5 års ålder (24). För majoriteten av patienterna försvinner symtomen i tidiga tonåren (25, 26) men hos många, speciellt vid svårare AD, kvarstår besvär även i vuxenlivet (27 29). Prognostiska faktorer som kan antyda att patienten kommer att få besvär även som vuxen är tidig debut, svårt eksem, samtida astma och hösnuva samt en anamnes på AD i familjen (28, 29). I en engelsk studie uppgavs att bland 1 5 åringar så hade mer än 80% lindrig AD, 14% moderat och 2% svår AD (30). Patogenes Fortfarande är patogenesen kontroversiell, speciellt när det gäller betydelsen av allergi. Barn med AD har ibland förhöjt serum-ige, emellertid saknar 20 70% med typisk klinisk bild detta (31). Även om AD är associerat med förhöjt IgE är dess betydelse för utvecklingen av sjukdomen fortfarande oklar, ibland definieras olika typer av AD med IgE-förhöjning (extrinsic) och utan IgE-förhöjning (intrinsic). Även immunsystemets utmognad har diskuterats som en förklaring till patogenesen och det faktum att man hos barn med AD (med IgE-förhöjning) ser ett skifte från Th2- till Th1-svar (23). Idag vet man att orsaken är multifaktoriell och att interaktion mellan genetik och miljö spelar roll (23, 32 36) och att miljöfaktorer tycks förklara den funna ökningen av AD i den yngre populationen. I detta sammanhang bör nämnas det som brukar kallas hygienhypotesen (37), en teori som bygger på att immunsystemet triggas av tidiga infektioner d.v.s. att den livsstil vi idag har inte tillräckligt stimulerar små barns immunsystem och att vi därigenom får mer atopiska besvär. Systematisk genomgång av de epidemiologiska studier som idag finns ger ej evidens för att infektion skyddar mot AD, men däremot för en skyddande effekt av en antroposofisk livsstil, s allergi i prakxsis 1/2010 9

endotoxinexponering samt hund i hemmet. Evidens tycks också finnas för att antibiotikabruk ökar risken för atopisk dermatit (38). Den atopiska marschen, där sambandet mellan AD, astma och allergisk rinit har diskuterats (39, 40), har på senare år delvis kommit att kritiseras, men det tidsmässiga sambandet av utvecklingen av atopiska symtom hos vissa barn kvarstår (41), liksom tanken på ett kausalt samband (42). På senare år har fokus hamnat på den defekta hudbarriär som ses hos patienter med AD (36, 42, 43). Hos patienter med AD har huden en barriär med defekt antimikrobiell och tillika permeabilitets- funktion. Grunden till detta ligger i stratum corneums struktur och funktion. Filaggringenen har visat sig vara den hittills viktigaste genen där man funnit att mutationer ökar risken att få eksem (43, 44). Proteinet filaggrin som genen ger upphov till, binder till och samlar keratincytoskelettet hos corneocyten och klyvs sedan vidare till metaboliter som är viktiga för stratum corneums vattenbevarande funktion. Filaggrinets gendefekter ökar även risken att utveckla allergisk sensibilisering och allergisk rinit samt risken att utveckla astma hos patienter med AD (44). Man har funnit filaggringenmutationer hos 30% av européer med AD (17) och i några procent även hos dem som inte utvecklar eksem. Detta innebär att filaggringenmutationer är en del av den «genetiska bakomliggande orsaken» till AD (45). Klinik och differentialdiagnoser Kardinalsymtomet vid AD är klåda, lokaliserad eller generaliserad och varierande i intensitet (17, 46). Patienterna har en sänkt klådtröskel och det är väl känt att klådan utlöses/försämras av svettning av olika orsaker och av irritanter t.ex. kontakt med klädesfibrer, speciellt ylle. Fortfarande är de mekanismer och mediatorer som ger upphov till klådan otillräckligt kända. Antihistaminer har en mycket liten, eller ingen, effekt medan cyklosporin har snabb effekt på den vid AD upplevda klådan (47). Att dämpa klådan är av största vikt för att bryta den klådcirkel som patienten ofta hamnar i och som resulterar i rivning och ökat eksem. Den kliniska bilden vid AD varierar i olika åldrar(17, 46) och man brukar tala om olika faser; spädbarnsfasen, barnfasen och vuxenfasen. Eksemet kan sägas gå från att vara mera beläget på sträcksidor och centralt, kinder, ansikte, till att få den klassiska böjvecks-lokalisationen, men även den vuxne atopikern har ofta problem med eksem i ansiktet t.ex. runt ögonen. Patienter med AD löper ca 3 gånger ökad risk för handeksem men även eksem i ansikte och nacke-halsregionen är överrepresenterat hos den vuxne patienten (13, 26, 48, 49). Differentialdiagnoserna vid AD (46, 50) varierar beroende på lokalisation och ålder hos patienten. Hos spädbarn är seborroiskt eksem ibland en differentialdiagnos. Scabies är i alla åldersgrupper en differentialdiagnos, liksom hos barn ibland psoriasis. Svampinfektion och kontaktallergiskt eksem är också differentialdiagnoser som beroende på lokalisationen och anamnesen bör övervägas. Eksem kan också vara ett av flera symtom (46) hos barn med immundefekter t.ex. severe combined immunodeficiency och Wiskott-Aldrich syndrom. Försämrande faktorer De flesta patienter med AD har en torr och starkt klådbenägen hud, vilket sammanhänger med den bristande barriärfunktionen. En lång rad faktorer har beskrivits kunna utlösa eller försämra AD. De flesta av dessa faktorer är av icke-allergisk natur(51 54). Det är välkänt att klimatfaktorer spelar roll och cirka 75% av alla med AD här i Norden är bättre eller utläkta i sitt eksem sommartid. Tvål och vatten utgör de allra vanligaste irritanterna för huden. Orsaken till detta torde främst vara den uttorkande effekten som leder till ökad labilitet och klåda i huden. Klådan i sin tur leder till rivning som påverkar huden på ett ogynnsamt sätt. För att minska effekten av rivningen är det viktigt att man tänker på att barn ska ha kortklippta naglar. Att ersätta rivning med ett annat beteende, till exempel nypning i huden (habit reversal) är ett värdefullt komplement i behandlingen (55). Överdrivet duschande eller badande bör undvikas, men så kallad normal användning av tvål och vatten kan kompenseras genom regelbunden användning av mjukgörande hudvårdsprodukter och badolja. Detta innebär att atopiker kan leva som vanligt om regelbunden smörjning sker. Svettning leder ofta till klåda och det är många som mår bra av att sänka rumstemperaturen några grader nattetid, allra helst som klådtröskeln är lägst nattetid. Psykiska stressfaktorer spelar roll för många med AD, men har ibland en tendens att överbetonas. I välgjorda studier är det drygt en tredjedel av patienterna med AD där stress tycks ha betydelse för sjukdomsaktiviteten. Emellertid är det viktigt att veta att svårighetsgraden av eksemet starkt korrelerar till både individens och familjens livskvalitet. En svår AD påverkar alla medlemmar i familjen negativt. Vilken roll spelar luftvägsallergen som eventuella triggerfaktorer? Den kliniska uppfattningen är att hos enskilda individer kan detta vara väsentligt att beakta. Emellertid är stödet i litteraturen ej så starkt. I en litteraturgenomgång baserad på 30 studier under perioden 1950 2006 fanns ingen evidens för att pälsdjur i hemmet skulle förvärra existerande eksem. Vidare konstaterades att exponering för hund, katt eller annat husdjur (hamster, kanin, marsvin) tidigt i livet inte är förenat med ökad risk för eksem. Viss evidens fanns för att exponering tidigt i livet för hund har en skyddande effekt för utveckling av eksem, men denna effekt kan åtminstone till betydande del förklaras av att riskindivider undviker husdjur (56). Nyligen har i en undersökning visats att om individerna har filaggrinbrist ökade risken att få eksem om det förelåg kattexponering i hemmet. Vid avsaknad av filaggrinbrist kunde ett sådant samband inte påvisas (57). Vilken roll kvalsterallergi har för såväl utvecklande av eksem som exacerbation är fortfarande oklart (57, 58). Generellt är eventuella samband mellan luftvägsallergen och eksem dåligt undersökta och kvaliteten på befintliga studier är ofta otillräcklig för att dra tydliga slutsatser. Detta gäller framförallt kopplingen mellan pollenallergi och eksem. Födoämnens roll som utlösande faktor för AD har i decennier varit kontroversiell. Hos späd-och småbarn kan enligt klinisk erfarenhet födoämnen vara en utlösande faktor medan betydelsen hos vuxna är mycket liten eller saknas. Det är framförallt komjölk och ägg som orsakar allergi och eksem hos de små barnen. I en Cochrane review nyligen redovisas att mjölk- resp. äggfri diet till oselekterade individer med AD är utan vetenskapligt stöd. Däremot kan det till äggallergiska barn med misstänkt ägg-allergi och positiv specifik IgE-test 10 allergi i prakxsis 1/2010

Lokala glukokortikoider är förstahandspreparat vid behandling av atopisk dermatit. Smörjning med mjukgörande medel bör ske en till flera gånger dagligen. foto: ståle andersen/naaf för ägg vara av värde att undvika ägg (59). Det finns inget stöd för att ge generella råd angående eliminationskost till barn med atopisk dermatit (60). Värdering av födans betydelse för patientens eksem kan vara svår, och i tveksamma fall eller då omfattattande korrigering av kosten övervägs kan det finnas skäl att utföra dubbelblind placebo-kontrollerad födoämnesprovokation (61). Om allergi påvisats och viktiga livsmedel ska uteslutas ur barnets kost bör dietist kopplas in. Vilken roll spelar tidig introduktion av fast föda för eksemutveckling? Detta har studerats i flera större cohortstudier. Någon koppling mellan tidpunkten för introduktion av fast föda och eksemutveckling finns inte i de flesta av dessa studier (62). Ett stort antal födoämnen kan ge ökad klåda och irritation i huden vid framförallt utvärtes kontakt, utan att det för den skull föreligger någon allergi. Tomat och citrusfrukter är exempel på sådana födoämnen. Bakteriella och virala infektioner Individer med AD har en benägenhet att få sekundärinfektioner i huden. Hos de flesta med aktiva eksemförändringar finns en kolonisation med Staph. aureus. Betydelsen av denna kolonisation är i allt väsentligt fortfarande oklar. I de flesta fall läker det sekundärinfekterade eksemet ut på behandling utan att antibiotika eller antiseptika behöver ges (63). Förekomsten av munherpes orsakade av Herpes simplex är vanligare hos individer med AD. Mera betydelsefullt att känna till är att Herpes simplex kan ge utbredd infektion i huden, eczema herpeticum. Infektion med herpesvirus förväxlas lätt med akut vätskande eksem. Tillståndet är viktigt att känna igen och behandling bör ske med antivirala medel. Utredning En noggrann anamnes är nödvändig för att identifiera utlösande och förvärrande faktorer vilka är av relevans för den enskilde individen. IgE-medierad allergi kan spela roll för utlösandet av AD särskilt hos små barn med uttalat eksem och dåligt terapisvar. För flertalet är dock vinsten av utredning med pricktest och mätning av specifikt IgE i serum liten vad gäller eksemet. Det är viktigt att informera om detta och tona ner behovet av allergitestning avseende typ1-allergi. Atopy patch test har på sina håll under flera år använts för diagnostisera eksem orsakat av främst luftvägsallergen och födoämnen. Testet är fortfarande otillräckligt utvärderat för att kunna rekommenderas i rutinsjukvård (64). Vid dåligt terapisvar hos främst äldre barn och vuxna bör kontaktallergi övervägas. Framförallt patienter med långvarigt handeksem i denna åldersgrupp kan knappast anses adekvat utredda om epikutantest inte utförts. Kommunikation och eksemskola Det är väsentligt att tillsammans med patienten formulera realistiska behandlingsmål. Det viktigaste behandlingsmålet för de flesta patienter är att få kontroll över klådan d.v.s. symptomlindring och inte till varje pris att uppnå total utläkning. Information/utbildning till patient och om det är barn även till föräldrarna är viktigt. Det finns numera bra stöd för effekten av detta förhållningssätt i litteraturen (65, 66). Individer med åtminstone måttlig till svår AD bör individuellt eller i grupp ges möjlighet att i s.k. eksemskola lära sig mer om behandlingsprinciper, smörjteknik, försämrande faktorer och hur man på bästa sätt hanterar det vardagliga livet. Bristande adherence är en vanlig orsak till behandlingssvikt vid AD (67). Orsakerna är komplexa och inbegriper många psykosociala faktorer (68), men en av de viktigaste orsakerna är bristande kunskap om hur lokalbehandlingen ska gå till. Det finns dessutom i befolkningen en utbredd, ogrundad rädsla för glukokortikoider, som ofta medför en underbehandling av AD (69). Alla patienter bör få allmän information om försämrande faktorer och hur dessa skall bemästras för att förhindra påverkan på eksemet. Det som också är viktigt att ta upp är de ogrundade råd som florerar kring både sjukdomen och dess behandling. Dessa ofta välmenande råd förvirrar inte sällan patienter och föräldrar till barn med AD. Sammantaget är det en förutsättning för att få god behandlingseffekt att patienten är så välinformerad att hon/han kan ta kontroll över den egna behandlingen och därigenom få bättre kontroll över sjukdomen. Yrkesrådgivning I vuxen ålder är risken att få handeksem tredubblad för dem som haft AD som barn (13, 48, 49). Handeksem är en vanlig orsak till arbetsbyte och sjukskrivning och påverkar påtagligt livskvaliteten (49, 70). Risken att utveckla handeksem i vuxen ålder är särskilt hög hos flickor och hos den som har haft handeksem som barn. Risken ökar också om man har haft svåra eksem som barn samt om huden hos den vuxna individen är torr och klådbenägen (71). God yrkesrådgivning och information om betydelsen av att skydda händerna leder till en minskning av handeksemproblematiken (72). s allergi i prakxsis 1/2010 11

Om patienten har samtidiga luftvägsallergiska symptom bör detta också beaktas vid yrkesvalet. Medicinsk yrkesrådgivning måste ske med god kännedom både om sjukdomens natur och arbetets karaktär, samt med beaktande av individens förutsättningar. Lokalbehandling av AD Medel mot torr hud Mjukgörande medel används för att förhindra uttorkning och för att temporärt förstärka hudbarriären. Mjukgörande medel har även en viss klådstillande effekt. Medlen innehåller ofta karbamid, propylenglykol eller glycerol som vattenbindande ämne. Man bör tänka på att barn ofta upplever sveda vid användning av karbamid och till viss del även av propylenglykol. Smörjning med mjukgörande medel bör ske en till flera gånger dagligen. Det är lämpligt att den enskilde individen får prova ut olika mjukgörande medel eftersom upplevande av kosmetiska egenskaper och irritation varierar mellan olika personer (73 76). Lokala glukokortikoider Lokala glukokortikoider är förstahandspreparat vid behandling av AD. De lokala glukokortikoiderna indelas efter styrka i svaga (grupp I), medelstarka (grupp II), starka (grupp III) och extra starka (grupp IV) (77). Valet av glukokortikoid grundar sig på patientens ålder, eksemets svårighetsgrad samt lokalisation. Till små barn, till ansiktet, samt andra hudpartier med tunn hud rekommenderas som regel svagare preparat. Preparat i grupp III och IV bör undvikas till ansikte och intertriginösa områden. Svaga glukokortikoider appliceras två gånger dagligen medan övriga preparat appliceras endast en gång per dag (78). Glukokortikoiderna finns i olika beredningar och frågan är naturligtvis när vi skall använda salva, kräm eller fetkräm. I detta sammanhang är det av stor vikt att ta hänsyn till patientens egen preferens, vilket innebär att det blir en bättre följsamhet till behandlingsrekommendationen. Kräm bör normalt användas till vätskande eksem och i hudveck. Salva och fetkräm kan övervägas till torra eksemförändringar, men det finns inte entydiga data som visar att de är mer effektiva än krämer (79). All smörjning bör ske med lätt hand eftersom gnuggning av huden kan ge upphov till klåda och eksemförsämring. Vid val av preparat bör man börja med en lokal glukokortikoid som har tillräckligt hög styrka och som dämpar eksemet inom loppet av några få dagar. När kliniskt svar erhållits, det vill säga klådfrihet och inga eller ringa eksemtecken kvarstår, kan en nedtrappning påbörjas. Detta kan ske på två olika sätt, antingen minskas potensen av glukokortikoiderna, eller fortsättes med samma steroidstyrka men med glesare applikationer (79, 80). En fördel med att minska applikationerna är att patienten får färre preparat att håll rätt på och att risken för förväxling av lokalbehandlingsmedel minskar. Vid nedtrappning är det betydligt bättre att styra behandling utifrån kliniskt svar än att använda generella smörjningsscheman. Vid rätt användning av lokala glukokortikoider ses få lokala biverkningar och ringa systempåverkan (81, 82). Det bör även i detta sammanhang poängteras att glukokortikoider lokalt inte är kontraindicerade vid graviditet och amning. Eksem som inte förbättras på glukokortikoidbehandling bör utredas avseende kontaktallergi för steroiden eller andra ämnen som finns i lokalbehandlingsmedlen. Calcineurinhämmare På den svenska marknaden finns två godkända preparat, Takrolimus (Protopic) och pimecrolimus (Elidel). Calcineurinhämmare är bra alternativ som andrahandsmedel hos vuxna samt barn över 2 års ålder. Preparaten appliceras två gånger dagligen, och de patienter som i första hand bör bli föremål för behandling är de som inte svarar tillfredsställande på eller inte är lämpliga för glukokortikoidbehandling. Under senare år har visats att behandling med calcineurinhämmare kan hindra återfall av atopisk dermatit vid proaktiv behandling (83 85).Takrolimus är mest effektivt av de två preparaten och bieffekterna är likvärdiga (86). Behandling med antihistaminer Antihistaminer har inte, i motsats till vad många föreställer sig, en allmän klådlindrande effekt vid eksem. Sålunda har inte dessa medel, inklusive de icke-sederande preparaten, någon plats i behandlingen av AD dagtid. Behandling med sederande antihistamin till natten kan övervägas främst till barn med uttalade sömnsvårigheter och besvärlig klåda (76). Ljusbehandling Vid otillräcklig effekt av lokalbehandling kan ljusbehandling vara ett bra alternativ främst för äldre barn och vuxna (76). Helkroppsbehandling är regel, men ljusbehandling kan även ges lokalt i ansikte och på händer. Vid behandling måste valet av ljuskälla individualiseras. I första hand väljes UVB som har våglängd 290 320 nm eller smalbands UVB med våglängd 311 313 nm. Det kan i vissa fall vara värdefullt att kombinera UVA med våglängd 320 400 nm med UVB i s.k UVAB-ljus. I speciella fall används PUVA (psoralen per os eller lokalt + UVA) eller högdos UVA 1 med våglängd 340 400 nm. Behandling sker vanligtvis 3 ggr per vecka under cirka 2 månader. I 70 90% av fallen uppnås läkning eller uttalad förbättring (87 90). Ljusbehandling kan ge ökad risk för hudcancer. Solande i kosmetiskt solarium bör undvikas under ljusbehandlingstiden. Dessutom bör inte mer än 2 behandlingsserier, omfattande cirka 25 behandlingar, ges per år. På den ljusbehandlande enheten bör det finnas ett kontrollsystem för ljusbehandlande patienter avseende hudmaligniteter. Systembehandling Det är endast patienterna med de allra svåraste formerna av AD som blir föremål för systembehandling. Det finns inte några randomiserade och kontrollerade studier som kan ge oss vägledning i terapivalet. Emellertid har perorala steroider använts mycket genom åren och det finns en omfattande klinisk erfarenhet av denna behandling. En fördel är det snabba tillslaget, men å andra sidan finns en hel del oönskade långtidsbiverkningar. Detta innebär att det är lämpligt att använda perorala steroider främst under några veckor för att hantera skov av sjukdomen (91). Vid framförallt långtidsbehandling med systemiska läkemedel finns dokumenterade behandlingar med cyklosporin, azatioprin, mykofenolatmofetil samt methotrexate (76, 92). Konklusion Atopisk dermatit tillhör de vanligaste sjukdomarna och på grund av sin varierande kliniska bild, dels mellan individer och dels under livets gång, är det svårt att sätta upp enkla behandlingsrekommendationer som kan gälla alla. Forskning under senare år har visat att trots att det finns genetiska bakomlig- s allergi i prakxsis 1/2010 13

gande orsaker spelar miljöfaktorer stor roll, även som triggerfaktorer. Livskvalitetsstudier har visat att när patienter har eksem är livskvaliteten påtagligt påverkad, även för den övriga familjen. Vi vet idag dessutom att information och kunskap om sjukdomen och de miljöfaktorer som påverkar och om de behandlingsmöjligheter som finns ökar möjligheten för god compliance och därigenom för att patienten själv skall kunna klara av sin sjukdom och få en bättre livskvalitet. Referenser 1. Jin H, He R, Oyoshi M et al. Animal models of atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2009; 129: 31 40. 2. Olivry T, Deangelo K, Dunston S et al. Patch testing of experimentally sensitized beagle dogs:development of a model for skin lesions of atopic dermatitis. Vet Dermatol 2006; 27: 95 102. 3. Besnier, Ernest: Première note et observations préliminaires pour servir d introduction à l étude des prurigos diathésiques (dermatites multiformes prurigineuses chroniques exacerbantes et paroxystiques, du type du prurigo de Hebra). Ann Dermatol syph. 1892; 3: 634 48. 4. Irvine A, McLean W Breaking the (un) sound barrier: Filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatology 2006; 126: 1200 2. 5. Elias M. Skin barrier function. Curr Allergy and Asthma Reports 2008; 8: 299 305. 6. Hanifin J, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm venreol 1980; suppl 92; 44 7. 7. Williams H, Burney P, Pennbroke A et al. The U.K. Working Party s Diagnostic criteria of atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 134: 406 16. 8. Brenninkmeijer E, Schram M, Leeflang M et al. Diagnostic criteria for atopic dermatitis; a systematic review. Br J Dermatol 2008; 158: 754 65. 9. Ricci G, Dondi A, Patrizi A. useful tools for the management of atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2009; 10: 287 300. 10. Charman C, Chambers C, Williams H. Measuring atopic dermatitis severity in randomized controlled clinical trials:what exactly are we measuring? J Invest Dermatol 2003; 120: 932 41. 11. Emerson R, Williams H. The Nottingham Eczema Severity Score: preliminary refinement of the Rajka and Langeland grading. Br J Dermatol 2000; 142: 288 97. 12. Schmitt J,Langan S, Williams H;European Dermato-Epidemiology Network. What are the best outcome measurements for atopic eczema? A systemic review. J Allergy Clin Immunol 2007; 12: 1389 98. 13. Sandström M, Faergemann J. Atopic dermatitis in adults: Does it disappear with age? Acta Derm Venereol, 2006; 86: 135 9. 14. Smidesang I, Saunes M, Storrö O, Oien T, Holme T, Johnsen R, Henriksen A. Allergy related disorders among 2-years olds in an general population. The PACT Study. Pediatr Allergy Immunol. 2010 E-pub ahead of print. 15. Eller E, Kjaer H, Höst A, Andersen K, Bindslev-Jensen C. Development of atopic dermatitis in the DARC birth cohort 2. Pediatr Allergy Immunol. 2009. Epub ahead of print. 16. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symtoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351: 1225 32. 17. Bieber T. Atopic dermatitis. New Engl J Med 2008; 358: 1483 94. 18. Muto T. Prevalence of atopic dermatitis in Japanese adults. Br J Dermatol 2003; 148: 117 21.. 19. Harrop J, Chinn S, Verlato G et al. Eczema, atopy and allergen exposure in adults: a population-based study. Clin Exp Allergy 2007; 37: 526 35.. 20. Broberg A, Svensson Å, Borres M, Berg R. Atopic dermatitis in 5 6-year-old Swedish children:cumulative incidence, point prevalence, and severity scoring. Allergy 2000; 55: 1025 9. 21. Halkjaer L, Loland L, Buchvald F et al.development of atopic dermatitis during the first 3 years of life: the Copenhagen prospective study on asthma in childhood cohort study in high-risk children. Arch Dermatol 2006; 142: 633 7. 22. Williams H, Flohr C. How epidemiology has challenged three prevailing concepts about atopic dermatitis.j Allergy Clin Immunol 2006; 118: 209 13. 23. Thestrup-Pedersen K, Andersen K, Takigawa M. Meeting report. 4th Georg Rajka International Symposium on Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol 2006 ; 86: 471 5. 24. Illi S, von Mutius E, Lau S et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to the age of 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925 31. 25. Rystedt I. Long term follow-up in atopic dermatitis. Acta Derm venereol 1985; 114: 117 20. 26. Williams H, Wutrich B. The natural history of atopic dermatitis. In Williams HC, ed. Atopic dermatitis. The epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge; Cambridge University Press 2000: 41 59. 27. Sandström M, Faergemann J. Prognosis and prognostic factors in adult patients with atopic dermatitis: a long-term followup questionnaire study. Br J Dermatol 2004; 150: 103 10. 28. Williams HC. Atopic dermatitis. New Engl J Med, 2005; 352: 2314 24. 29. Lamminausta K, Kalimo K, Raitala R et al. Prognosis of atopic dermatitis: a prospective study in early adulthood. Int J Dermatol 1991; 30: 563 8. 30. Emerson R, Williams H, Allen B. Severity distribution of atopic dermatitis in the community and its relationship to secondary referral. Br J Dermatol 1998; 139: 73. 31. Flohr C, Johansson SGO, Wahlgren C et al. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 150 8. 32. Thomsen S, Ulrik C, Kyvik K et al. Importance of genetic factors in the etiology of atopic dermatitis: a twin study. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 535 9. 33. Cookson W, The immunogenetics of asthma and eczema: new focus on the epithelium. Nat Rev Immunol 2004; 4: 978 88. 34. Palmer C, Irvine A, Terron-Kwiatkowski a et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441 6. 35. Williams H. Atopic eczema-why we should look to the environment. BMJ 1995; 311: 1241 2. 36. Cork M, Danby S, Vasilopoulos Y et al. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2009; 129: 1892 908. 37. Sheikh A, Strachan D. The hygiene theory fact or fiction? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12 :232 6. 38. Flohr C, Pascoe D, Williams H. Atopic dermatitis and the «hygiene hypothesis», too clean to be true? Br J Dermatol 2005; 202 16. 39. Spergel J, Paller A. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2003; 112(6 Suppl): S118 27. 40. Burgess J, Lowe A, Matheson M, Varigos G et al. Does eczema lead to asthma? J Asthma; 46: 429 36. 41. Ker J, Hartert T. The atopic march: what s the evidence? Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103: 282 9. 42. Taieb A, Hanifin J, Cooper K et al. Proceedings of the 4th Georg Rajka International symposium on atopic dermatitis. Arcachon, France September 15 17, 2005; J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 378 90. 43. Rodrigues E, Baurecht H, Herberich E et al. Recent insights into atopic dermatitis and implications for management of infectious complications. J Allergy Clin Immunol 2009,123; 1361 70. 44. van den Oord R, Sheikh A. Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b 1203. 45. Kiyohara C, Tanaka K, Miyake Y. Genetic susceptibility to atopic dermatitis. Allergol Int. 2008; 57: 39 56. 46. Leung DYM, Bieber T, Atopic Dermatitis, the Lancet 2003; 361:151 60. 47. Wahlgren C. Itch and atopic dermatitis: clinical and experimental studies. Acta Derm Venereol 1991; 165: 1 53. 48. Meding B, Järvholm B. Hand eczema in Swedish adults-changes in prevalence between 1983 and 1996. J Invest Dermatol 2002; 118: 719 23. 49. Nyrén M, Lindberg M, Stenberg B, et al. Influence of childhood atopic dermatitis on future worklife. Scand J. Work Environ Health 2005; 31: 474 8. 50. Rajka G. Essential aspects of atopic dermatitis. Berlin:Springer Verlag, 1989. 51. Morren M-A, Przybilla B, Bamelis M, Heykants B, Reynaers A, Degreef H. Atopic dermatitis: triggering factors. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 467 73. 52. Halbert A, Weston W, Morelli J: Atopic dermatitis: is it an allergic disease? J Am Acad Dermatol 1995; 33: 1008 18. 53. McNally N, Williams H,Phillips D et al. Atopic eczema and domestic water hardness. Lancet 1998; 352: 527 31. 14 allergi i prakxsis 1/2010

54. Werfel T, Kapp A. Environmental and other major provocation factors in atopic dermatitis. Allergy 1998; 53: 731 9. 55. Norén P,Melin L.The effect of combined topical steroids and habit-reversal treatment in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1989; 121: 359 66. 56. Langan S,Flohr C, Williams H.The role of furry pets in eczema: a systematic review. Arch Dermatol 2007; 143: 1570 7. 57. Bisgaard H, Simpson A, Palmer C et al. Gene-environment interaction in the onset of eczema in infancy: filaggrin loss-of-function mutations enhanced by neonatal cat exposure. PLoS Med 2008; 5.e 131. 58. Harris J, Williams H, White C, Moffat S, Mills P, Newman Taylor A, Cullinan P. Early allergen exposure and atopic eczema. Br J Dermatol 2007; 56: 698 704. 59. Bath-Hextall F, Delamere F, Williams H.l Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD006135. 60. Ip S, Chung M, Raman G et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess 2007; 153: 1 186. 61. Bindslev-Jensen C. Standardization of double-blind,placebo-controlled food challenges. Allergy. 2001; 56 Suppl 67: 75 7.. 62. Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, et al. Solid food introduction in relation to eczema results from a four -year prospective birth cohort study J Pediatr 2007; 151: 352 8. 63. Birnie A, Bath-Hextall F, Ravenscroft J et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008;16: CD003871. 64. Bygum A, Mortz C, Andersen K. Atopy patch tests in young adult patients with atopic dermatitis and controls: doseresponse relationship, objective reading, reproducibility and clinical interpretation. Acta Derm Venerol 2003; 83: 18 23. 65. Staab D, Diepgen T, Fartasch M et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomized controlled trial. BMJ 2006; 332: 933 8. 66. Williams H. Educational programmes for young people with eczema. BMJ 2006; 332: 923 4 67. Beattie P,Lewis-Jones M. Parental knowledge of topical therapies in the treatment of childhood atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2003; 28: 549 53. 68. Ohya Y, Williams H, Steptoe A et al. A. Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2001; 117: 852 7. 69.Charman C, Williams H. The use of corticosteroids and corticosteroid phobia in atopic dermatitis. Cli Dermatol 2003; 21:193 200. 70. Wallenhammar L, Nyfjäll M, Lindberg M. Health-related quality of life and hand eczema a comparison of two instruments, including factor analysis.j Invest Dermatol 2004; 122: 1381 9. 71. Rystedt I, Hand eczema and long-term prognosis in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Supp 1985; 117: 1 59. 72. Funke U, Diepgen T,Fartasch M. Riskgroup-related prevention of hand eczema at the work place.in:e lsner P,Lachapelle J, Wahlberg J, Maibach H (eds). Prevention of contact dermatitis. Curr Probl Dermatol. Karger, Basel 1996; 25: 123 32. 73. Madison K. Barrier function of the skin: «la raison d être» of the epidermis. J Invest Dermatol 2003; 121: 231 41. 74. Grimalt R, Mengeaud V, Cambazard F. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology 2007; 214: 61 7. 75. Halvarsson K, Lodén M. Increasing quality of life by improving the quality of skin in patients with atopic dermatitis. Int J Cosmet Sci 2007; 29: 69 83. 76. Darsow U, Wollenberg A, Simon D et al. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 317 28. 77. Agrup G, Lassus A, Lidén S, Osmundsen PE, Rajka G, Søndergaard J. Ranking of corticosteroid ointments an updating. Nord Med 1983; 98: 294 5. 78. Green C, Colquitt J, Kirby J, Davidson P, Payne E. Clinical and cost-effectiveness of once-daily versus more frequent use of same potency topical corticosteroids for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004; 8: 1 120. REFERANSE 79 92, VENNLIGST SE S. 59

REFERANSER FORTSATT FRA SIDE 15: 79. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess. 2000; 4: 1 191. 80. Williams H. Twice-weekly topical corticosteroid therapy may reduce atopic dermatitis relapses. Arch Dermatol 2004; 140: 1151 2. 81. Atherton D. Topical corticosteroids in atopic dermatitis. Recent research reassures that they are safe and effective in the medium term. BMJ 2003; 327: 942 3. 82. Friedlander S, Hebert A, Allen D. Safety of fluticasone pro pionate cream 0.05% for the treatment of severe and exten sive atopic dermatitis in children as young as 3 months. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 387 93. 83. Reitamo S, Rustin M, Harper J, Kalimo K, Rubins A, Cambazard F, Brenninkmeijer E, Smith C, Berth-Jones J, Ruzicka T, Sharpe G, Taieb A A 4-year follow-up study of atopic dermatitis therapy with 0,1% tacrolimus ointment in children and adult patients. Br J Dermatol. 2008; 159: 942 51. 84. Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, Lahfa M, Ruzicka T, Healy E, Giannetti A, Bieber T, Vyas J, Deleuran M Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0,1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: 742 50. 85. Ruer-Mulard M, Aberer W, Gunstone A, Kekki O, López Estebaranz J, Vertruyen A, Guettner A, Hultsch T. Twice-daily versus once-daily applications of pimecrolimus cream 1% for the prevention of disease relapse in pediatric patients with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2009; 26: 551 8. 86. Kirsner R, Heffernan M, Antaya R. Safety and efficacy of tacrolimus ointment versus pimecrolimus cream in the treatment of patients with atopic dermatitis previously treated with corticosteroids. Acta Derm Venereol 2010; 90: 58 64. 87. Gambichler T. Management of atopic dermatitis using photo (chemo) therapy. Arch Dermatol Res. 2009 Mar; 301(3): 197 203. 88. Majoie I, Oldhoff J, van Weelden H, Laaper-Ertmann M, Bousema M, Sigurdsson V, Knol E, Bruijnzeel-Koomen C, de Bruin-Weller M. Narrowband ultraviolet B and medium-dose ultraviolet A1are equally effective in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 77 84. 89. Gambichler T, Othlinghaus N, Tomi N, Holland-Letz T, Boms S, Skrygan M, Altmeyer P, Kreuter A. Medium-dose ultraviolet (UV) A1 vs. narrowband UVB phototherapy in atopic eczema: a randomized crossover study. Br J Dermatol 2009; 160: 652 8. 90. Pugashetti R, Lim H, Koo J. Broadband UVB revisited: Is the narrowband UVB fad limiting our therapeutic options? J Dermatol Treat 2009 (E-pub ahead of print). 91. Danielsdottir T, Svensson Å. Systembehandling av atopisk dermatit. Allergi i Prakxis 2005;2:44 46. 92. Akhavan A, Rudikoff D. Atopic dermatitis: systematic immunosuppressive therapy. Semin Cutan Med Surg 2008; 27: 151 5. allergi i prakxsis 1/2010 59