HEMMAKONTROLL VID GRAVIDITET Clearblue blodtrycksmätare vid graviditet och detektionstest för fostervattenläckage: Bakgrundsinformation Värdet av kontroll under graviditet Kontroller utgör en viktig del av mödravården. Under kliniska besök kontrolleras rutinmässigt blodtrycket för att hålla utkik efter graviditetsrelaterat högt blodtryck samt urinen för att testa för protein, glukos eller spår av urinvägsinfektioner. Dessa screeningprocedurer gör det möjligt att upptäcka och behandla eventuella komplikationer tidigt, för att minska risken för såväl mamma som foster. Möjligheten att övervaka andra komplikationer, till exempel fostervatten, är också värdefullt för gravida kvinnor. Bakgrundsinformation i relation till blodtryckskontroll och upptäckt av fostervatten beskrivs detaljerat i följande avsnitt. Blodtrycksmätning under graviditet Blodtrycksmätning är viktigt för att identifiera och diagnostisera graviditetsrelaterat högt blodtryck Blodtrycksmätning görs för att diagnostisera och övervaka graviditetsrelaterat högt blodtryck, definierat som kliniska blodtrycksmätningar av 90 mm Hg för diastoliskt blodtryck (dbp) och/eller 140 mm Hg för systoliskt blodtryck (sbp) under graviditet. Ungefär 20 % av alla kvinnor utvecklar högt blodtryck under graviditeten och det är en stor anledning till för tidig förlossning, dålig fostertillväxt och både morbiditet och mortalitet hos foster och moder. 1,2 I 15 25 % av fallen utvecklas graviditetsrelaterad hypertoni till havandeskapsförgiftning,3 den vanligaste och mest välkända typen av graviditetsrelaterad hypertoni, karaktäriserad av de novo-närvaro av samtidigt återkommande hypertoni och proteinuri, vilket visar sig efter 20 veckors graviditet och försvinner vid förlossning.1 I utvecklingsländer kan 16 % av dödsfallen hos mödrar härledas till hypertoniproblem (~9 % i Europa) 2,4,5 och havandeskapsförgiftning som även är den mest kända orsaken till dödfödda barn. 6 Kvinnor som utvecklar hypertoni under sin graviditet löper ökad risk för att utveckla hjärtsjukdomar, njursjukdomar och diabetes senare i livet.7 En studie i Finland följde under 40 år över 12 000 kvinnor som födde barn under 1966. En tredjedel av de kvinnor som deltagit i studien hade högt blodtryck minst en gång under graviditeten. Dessa kvinnor löpte mellan 14 % och 100 % större risk att utveckla en hjärtsjukdom, jämfört med kvinnor som hade normalt blodtryck under graviditeten, även dessa utan kända riskfaktorer. Det här motsvarade 2 5 gånger ökad risk för att dö i en hjärtattack. 7
Inte alla blodtrycksmätare är validerade för att användas under graviditet Den auskulterande metoden med en kvicksilversphygmomanometer är standardmetod för att mäta blodtrycket. Automatiska enheter som använder oscillometrisk teknik används ofta, särskilt vid hemmakontroll. 8 När luften gradvis släpps ut ur en sphygmomanometermanschett spelar oscillationernas tryck in; punkten för maximal oscillering motsvarar genomsnittligt intra-arteriallt tryck 8 Oscillationer börjar över det systoliska trycket och fortsätter under det diastoliska trycket, därmed kan dessa mätningar uppskattas med en algoritm i oscillometriska enheter 8 Nackdelar med den oscillometriska tekniken är bl.a. det faktum att oscillationer är beroende av andra faktorer än blodtryck, t.ex. artärernas stelhet och att de algoritmer som används för att bestämma det systoliska och diastoliska trycket skiljer sig mellan olika enheter, vilket kräver att enheter valideras för att användas i olika patientgrupper. 8 Inte alla automatiska blodtrycksmätare som för närvarande används på kliniker är validerade att användas vid graviditet och ett antal faktorer bidrar till felaktigheter vid blodtrycksmätning av gravida kvinnor och kvinnor med havandeskapsförgiftning. Vissa automatiska enheter har visat sig underskatta blodtrycket hos patienter med havandeskapsförgiftning, 10 Många enheter som anses vara korrekta för vuxna människor har visat sig vara felaktiga för gravida patienter med högt blodtryck; genomsnittligt rapporterade skillnader på 15 mm Hg jämfört med kvicksilversphygmomanometrik och 25 mm Hg jämfört med intra-arteriella mätningar, i vissa fall 11,12 Mätfel kan bero på förändrad hemodynamik hos gravida kvinnor och patienter med havandeskapsförgiftning i synnerhet; t.ex. vid en normal graviditet ökar hjärtats uteffekt och arteriell överensstämmelse; vid havandeskapsförgiftning är hjärtats uteffekt och intravaskulära volumer lägre och det systemiska vaskulära motståndet och hjärtats after-load högre; 13 dessutom kan omloppets tillväxtfaktorer som är associerade med havandeskapsförgiftning förändra den vaskulära fysiologin 14 Användningen av lämplig manschettstorlek är viktig; ett 37 % falskt positivt värde observerades när en manschett i standardstorlek (12 x 23 cm) användes för att mäta blodtrycket hos 1 240 feta personer. 15 Dessutom är blodtrycksmätningar på klinik dåligt korrelerade med målorganskada och långsiktiga prognoser, delvis på grund av patientens blodtryck ökar på grund av oro över att vara på kliniken. Ambulant blodtrycksmätning har visat sig vara mer specifik och ha en högre sensitivitet för riskbedömning av gravida kvinnor. 16 Användning av blodtrycksmätare för hemmabruk under graviditeten rekommenderas i riktlinjerna Användningen av enheter för blodtrycksmätning hemma delar många av fördelarna med ambulant blodtryckskontroll, med den extra fördelen av lägre kostnad; följaktligen rekommenderas detta i stor utsträckning inom sjukvården. 17 Riktlinjer för högt blodtryck rekommenderar blodtryckskontroll i hemmet som ett användbart komplement till undersökningar på klinik. 17 European Society of Hypertension framhäver ett antal fördelar, begränsningar och förbättringar för hanteringen av havandeskapsförgiftning som är associerade med blodtryckskontroll hemma, enligt Tabell 1. 17
HEMMAKONTROLL VID GRAVIDITET Tabell 1. Vissa fördelar, begränsningar och förbättringar av hanteringen av havandeskapsförgiftning kan associeras med blodtrycksmätning hemma. 17 Fördelar Tillhandahåller flera blodtrycksmätningar på olika dagar och vid olika tidpunkter Undviker felaktigheter på grund av hypertoni som beror på oro i samband med mätning Billigare och mer praktiskt för patienter jämfört med besök på sjukhus God reproducerbarhet och gott prognostiskt värde Patientvänligt (halvautomatiska enheter) Begränsningar Behov av patientutbildning (kort för automatiska enheter) Möjlig användning av felaktiga enheter Mätfel Möjlig otillförlitlighet av de blodtrycksvärden som patienter rapporterar Kan orsaka oro, vilket resulterar i överdriven kontroll Förbättrad kontroll Minskar antalet kontrollbesök utan ökad oro Möjliggör tidig identifiering av potentiella problem Lugnar kvinnor med en historik av havandeskapsförgiftning under en tidigare graviditet. Dessa kan vara oroliga för att det ska uppstå igen För blodtrycksmätning hemma rekommenderar de här riktlinjerna användningen av halvautomatiska eller automatiska enheter som mäter blodtrycket på överarmen, eftersom dessa kräver mindre träning än andra enheter och medför mindre tolkningsfel. Finger- eller handledsmonitorer rekommenderas inte på grund av deras inkorrekthet. Användningen av en lämplig manschettstorlek anses också vara viktig för att säkerställa korrekt avläsning. Kontroll av fostervattensläckage Anledningar till fostervattensläckage Fostervattensläckage inträffar när membranen som omger fostersäcken antingen brister eller ett hål skapas, vilket orsakar fostervattensläckage. PROM Premature rupture of membranes är den term som används för att beskriva vattenavgång innan förlossningen sätter igång och prematur PROM är PROM <37 veckors graviditet. 18 Fostervattensläckage/PROM kan potentiellt utgöra risker för komplikationer och mortalitet för det växande fostret. PROM kan uppstå spontant eller som ett resultat av ett trauma orsakat av en invasiv prenatal intervention, t.ex. fostervattensprov, vid iatrogen prematur PROM. 19 Orsaken till spontan prematur PROM är ofta okänd, men har kunnat kopplas till infektioner, rökning, vaginala blödningar och stress. 18,20 Ibland kan hålet eller revan vara väldigt litet endast läcka en liten mängd fostervatten. Olika kännetecken för spontan och iatrogen prematur PROM visas i Tabell 2.
Tabell 2. Kännetecken för spontan respektive iatrogen prematur PROM. 19 Kännetecken Spontan prematur PROM Iatrogen prematur PROM Orsak Frekvent infektion, men ofta okänd, beror troligtvis på flera faktorer Invasiv intrauterin procedur (fostervattensprov, fetoskopi) Defekt storlek Stor Beror på storleken på det instrument som använts Defekt typ Ofta dåligt beskriven Tydligt beskriven Läge för defekt Över cervical ostium Vid införandeläge (ofta främre eller bakre) Spontan försegling Ovanligt Frekvent Förekomst vid graviditet Mer vanligt förekommande under senare stadier av graviditeten (vanligtvis tredje trimestern) Kort efter invasiv procedur (ofta andra trimestern) Incidens 1 4% 1 2 % efter fostervattensprov 5 30 % efter fetoskopi PROM associeras med en hög risk för fostermorbiditet och -mortalitet PROM är en komplikation som uppstår i ungefär 5 8 % av alla graviditeter och förekomsten av prematur PROM är 1 3 %. 18,20,21 Både PROM och prematur PROM ökar risken för infektion hos moder och foster, för tidig förlossning och andra komplikationer (enligt Bild 1). Därmed innebär de potentiellt allvarliga konsekvenser för både moderns och barnets hälsa. 18,20 Risken med dessa komplikationer ökar med bristningens varaktighet. 18 Dessutom följs PROM oftast av spontan förlossning där 95 % av kvinnorna föder inom 28 timmar. 22 Därför skiljer sig de kort- och långsiktiga konsekvenserna av PROM beroende på när under graviditeten den inträffar. 13 60% risk Intrafostervattensinfektion För tidig förlossning Risk för sepsis för moder och hjärnskada hos fostret PROM är ansvarig för 33 % av för tidiga förlossningar Prematur PROM Respiratory distress syndrome (RDS) 33% risk Långsiktig risk för brochopulmanary dysplasia (BRD) och utvecklingsstörningar Navelsträngsprolaps 32 76% risk Placentaavlossning 4 12% risk Bild 1. Risker associerade med prematur PROM. 18 20
HEMMAKONTROLL VID GRAVIDITET Diagnos av PROM kan vara problematiskt Att tillhandahålla en korrekt diagnos av PROM kan vara problematiskt för sjukvårdspersonal, särskilt tidigt under graviditeten när mängden fostervatten är liten. Vid tio graviditetsveckor varierar mängden fostervatten från 10 20 ml, och ökar till 900 ml vid full längd. 23 Steril spekulumundersökning för att se om fostervatten läcker från cervix är för närvarande standardmetod för att hitta brustna membran. Många kvinnor tycker dock att detta är en invasiv procedur och det är inte alltid möjligt att få visuella bevis för läckage. 18 Att bestämma vaginalt ph-värde är en annan vanlig metod för att ställa en diagnos, då det normala vaginala ph-värdet är 3,8 4,2, men fostervatten har ett ph-värde på 7,0 7,7. 18 Dessa och andra metoder, med deras fördelar och begränsningar, visas i Tabell 2. Tabell 2. Kliniska metoder för att diagnostisera hinnbristning. 18,20,24,25 Metod/Beskrivning Fördelar Begränsningar Spekulumundersökning Fysisk undersökning Vaginalt ph-värde (t.ex. nitrazine paper, lackmuspapper) Detektion av ett ökat ph-värde av vaginalt sekret med phpapper eller tops Detektionstest trosskydd Trosskydd som upptäcker en ökning av ph-värdet i vaginala sekret Fern Test Detektion av ett ormbunksliknande mönster i mikroskop av vaginala sekret Välkänd standardprocedur Snabbt och enkelt att genomföra Enkelt att använda Hemmatest Kan upptäcka små läckage Övervakar läckage under en utsträckt tid Kan skilja på urin och fostervatten Inga fördelar framför andra tekniker Läckaget kan vara ojämnt Bristning kan vara osynlig Vaginal flytning, blod eller sperma kan komplicera diagnosen Det kanske inte finns vätska i vaginan vid tidpunkten för undersökningen Associerat med en hög frekvens av felaktigt positiva resultat, p.g.a. närvaron av blod, urin, sperma, bakteriell vaginos Behöver utföras snarast efter bristning Kan inte upptäcka små mängder fostervatten Vaginala infektioner kan ge felaktigt positiva resultat Ej tillförlitligt p.g.a. felaktigt positiva resultat som orsakas av vaginalt blod och cervix-slem vilket försvårar fern test Kräver stora volymer fostervatten vilket gör att det kan vara svårt att använda Biomarkör-metoder Kommersiellt tillgängliga metoder för att hitta biomarkörer specifika för fostervatten (t.ex. insulinlika tillväxtfaktorer som binder protein-1 [GFBP-1]) Snabbt och enkelt att utföra Specifik och sensitiv för att hittta fostervatten Kräver inköp av kommersiell metod
Tidig diagnos av PROM är viktig för att minska riskerna för både moder och barn Korrekt diagnos av PROM i tid är viktigt för att kunna ingripa tidigt för att minska de associerade riskerna för såväl moder som barn. Att till exempel föreskriva antibiotika för att förhindra infektion har visat sig minska morbiditeten hos såväl moder som barn. 26 I vissa fall är det även möjligt att reparera bristningen med hjälp av hinnförslutningar 19 Hemmakontroll för att hitta fostervattensläckage kan vara värdefullt om man tidigt kan varna för läckage och möjliggöra övervakning under en längre tid. Sammanfattning Blodtrycksmätning är viktigt i mödravården för att identifiera och diagnostisera graviditetsrelaterat högt blodtryck. Användningen av enheter för blodtryckskontroll hemma är ett fördelaktigt komplement till kontroll på klinik och rekommenderas i behandlingsriktlinjer. 17 Blodtryckskontroll hemma under graviditet kan potentiellt förbättra patienthanteringen; alla enheter kan dock inte mäta blodtrycket korrekt hos gravida patienter med högt blodtryck, och det är viktigt att patienter använder en enhet som har validerats för att användas i det här tillståndet. 9,12 Fostervattensläckage till följd av PROM är en allvarlig komplikation under en graviditet, och förknippas med en tydlig risk för mortalitet hos moder och barn. 18 21 Diagnosen av PROM kan vara problematisk eftersom diagnostiska standardmetoder associeras med en stor mängd falskt positiva resultat, och i vissa fall falskt negativt resultat. 18,20,21,24 Tidig diagnos av PROM är viktigt för att minska risken för ännu mer allvarliga komplikationer för såväl moder som barn. Det här materialet är endast avsett för användning av sjukvårdspersonal. Det här materialet är avsett som allmän information utan några garantier eller åtaganden, uttalade eller underförstådda, och är inte detsamma som medicinsk rådgivning. Det kan hänvisa till produkter som ännu inte registrerats eller godkänts i ett specifikt land. Prata med din lokala apotekare eller SPDkontakt för information om vilka produkter som finns tillgängliga där du bor. Läs alltid produktens hela instruktionshäfte innan användning. Clearblue är ett varumärke som tillhör SPD Swiss Precision Diagnostics GmbH ( SPD ). c 2013 SPD (förutom tredjeparts innehåll som angetts som sådant). Med ensamrätt. References 1. Milne J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ. (2005) 330: 579 580. 2. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006 2008. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. (2011) 118(Suppl 1): 1 203. 3. NICE Clinical Guideline. Hypertension in pregnancy. (2010) GC107. Available at: http://www.nice.org.uk/cg107. 4. Khan KS, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. (2006) 367: 1066 1074. 5. EURO-PERISTAT Project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European Perinatal Health Report. (2008) Available at: www.europeristat.com. 6. Maternal and Child Health Research Consortium. Confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy: 6th annual report, 1 January-31 December 1997. London: Maternal and Child Health Consortium, 1999. 7. Männistö, T, et al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk. Circulation. (2013) 127: 681 690. 8. Pickering TG, et al. AHA Scientific Statement: Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals (Part 1). Circulation. (2005) 111: 697 716. 9. Villar J, et al. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. (2004) 85(Suppl. 1): S28 41. 10. Chung Y, et al. Validation and compliance of a home monitoring device in pregnancy: microlife WatchBP home. Hypertens Pregnancy. (2009) 28: 348 359. 11. Natarajan P, et al. Comparison of auscultatory and oscillometric automated blood pressure monitors in the setting of pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. (1999) 181: 1203 1210. 12. Quinn M. Automated blood pressure measurement devices: a potential source of morbidity and pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. (1994) 170: 1303 1307. 13. Mustafa R, et al. A comprehensive review of hypertension in pregnancy. Journal of Pregnancy. (2012) 105918. 14. Maynard S, et al. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med (2008) 59: 61 78. 15. Maxwell MH, et al. Error in blood-pressure measurement due to incorrect cuff size in obese patients. Lancet. (1982) 2: 33 36. 16. Ayala DE, Hermida RC. Ambulatory Blood Pressure Monitoring for the Early Identification of Hypertension in Pregnancy. Chronobiol Int. (2012) Sep 24. [Epub ahead of print] 17. Paratia G, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. (2008) 26: 1505 1526. 18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 80. Obstet Gynecol. (2007) 109: 1007 1019. 19. Devlieger R, et al. Fetal membrane healing after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: A review of current evidence. Am J Obstet Gynecol. (2006) 195: 1512 1520. 20. Medina TM, Hill DA. Preterm premature rupture of membranes: Diagnosis and management. Am Fam Phys. (2006) 73: 659 664. 21. Akierman A, Iwanicki S. Premature rupture of the membranes: combined obstetric and neonatal management. Can Fam Physician. (1988) 34: 2031 2034. 22. Grant J, Keirse MJNC. Prelabour rupture of the membranes at term. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2. Childbirth. Oxford, England: Oxford University Press. (1989)1112 1117. 23. Brace RA. Physiology of amniotic fluid volume regulation. Clin Obstet Gynecol. (1997) 40: 280 289. 24. Erdemoglu E, Mungan T. Significance of detecting insulin-like growth factor binding protein-1 in cervicovaginal secretions: Comparison with nitrazine test and amniotic fluid volume assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. (2004) 83: 622 626. 25. Bornstein J, et al. Nonintrusive diagnosis of premature ruptured amniotic membranes using a novel polymer. Am J Perinatol. (2006) 23: 351 354. 26. Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. (2010) 4:CD001058.