ÖVERVIKTSSPÅRET En sammanställning av 4 års arbete i skolhälsovården

ÖVERVIKTSSPÅRET En sammanställning av 4 års arbete i skolhälsovården Marlene Olsen Öbrink Skolsjukgymnast, Malmö stad marlene@skolsjukgymnasten.se www.skolsjukgymnasten.se 11-06-22

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3. Bakgrund 4. Syfte, frågeställning 5. Material, undersökningsgrupp 6. Metod; genomförande, pilotstudie 7. Metod; hälsosamtal 1 8. Metod; hälsosamtal 2, hälsosamtal med skolläkare, frågeformulär 9. Metod; gångtest, BodyMasIndex 10. Resultat 11. Etiska överväganden 12. Slutsatser 13. Bilaga 1; Pm Överviktsspåret 14. Referenser 2

ÖVERVIKTSSPÅRET Författare: Marlene Olsen Öbrink I september 2004 anställdes en sjukgymnast (författaren) i fyra stadsdelar i Malmö, som fick i uppdrag att ta fram en gemensam modell inom skolhälsovården för att stävja övervikt/fetma hos barn/ungdomar i grundskolan. Modellen skulle grunda sig på ett tvärproffesionellt arbete där teamet skulle bestå av skolsköterska, skolläkare och skolsjukgymnast. Samtidigt fick skolhälsovården i de berörda stadsdelarna (Centrum, Kirseberg, Oxie och Södra Innerstaden) en gemensam fortbildningplan som skolläkare Stefan Kling ansvarade för. Fortbildningen innehöll bland annat handledning från specialister på överviktsenheten/umas samt lösningsfokuserad- och motiverande samtalsmetodik [10,11]. Denna rapport är en sammanställning av överviktsspårets material de fyra första åren inklusive det första året som anses som ett pilotår. BAKGRUND Statens folkhälsoinstitut fick i uppdrag av regeringen 2003 att ta fram ett underlag till en handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet i befolkningen [15]. Rapporten sammanställdes 2005 i 79 insatser. Insats nr 19; Skolhälsovården bör främja hälsosamma levnadsvanor bland barn och föräldrar. Hälsokommunikationen bör vidareutvecklas som en del av det hälsofrämjande arbetet med goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Elevernas längd och vikt bör rutinmässigt mätas och dokumenteras. I maj 2007 fick folkhälsoenheten i Malmö stad uppdraget att utarbeta ett förslag till en samlad strategi för Malmö stads arbete kring övervikt och fetma bland barn och ungdomar [12]. I mars 2008 publicerades ett kunskapsunderlag fysisk aktivitet och goda matvanor bland barn och unga. I april 2009 antogs strategin och handlingsplanen för att främja fysisk aktivitet och goda matvanor bland barn och unga i Malmö av kommunfullmäktige[13,14]. Målen för handlingsplanen är; Andel barn och unga i Malmö som är regelbundet fysiskt aktiva har ökat till år 2012 Andel barn och unga i Malmö som har goda matvanor har ökat till år 2012. 3

Handlingsplanen består av 7 områden: 1. Fysisk aktivitet under tid i förskola, skola och fritidshem 2. Färdsätt till och från skolan 3. Fysisk aktivitet på fritiden 4. Barn och ungas matvanor 5. Barn, unga, förälder och blivande föräldrars hälsosamma val 6. Opinionsbildning 7. Marknadsföring, uppföljning, utvärdering och revidering Område 5 har tre åtgärdsområden där ett av dem lyder; Sammanställa en rapport om Överviktsspåret samt sprida kunskap om metoden inom skolhälsovård på grundskola. Syfte Syftet med denna rapport är att sammanställa det material som dokumenterats löpande under tre år. Därefter analysera om det utökade hälsosamtalet har gett någon effekt av deras självskattade förändring av fysisk aktivit och kostvanor efter 3 månader och BMI efter 12 månader. Frågeställning 1. Hur stor andel av eleverna som hade övervikt/fetma var intresserade av kontakt med och fortsatt rådgivning hos skolsjukgymnast och skolsköterska? 2. Hur påverkades BMI 1 år efter intervention, jämfört med den normala tillväxten hos ett barn på 10 år? 3. Hur påverkades livsstilen 3 månader efter intervention? 4

MATERIAL och METOD Undersökningsgrupp Samtliga elever som gick i årskurs 4 i berörda stadsdelar i Malmö stad, se tabell 1. Tabell 1. Antal elever som deltog i projektet på berörda skolor i Malmö Läsår Elever åk 4 BMI >21 BMI >24 2005/2006 567 42 31 2006/2007 418 41 26 2007/2008 321 26 29 TOTALT 1306 109 86 Totalt hade 195 elever av 1306 ett BMI >21 (14,9 %) 134 av dessa 195 elever (69 %) befann sig inom inklusionskriterierna och erbjöds hälsosamtal 90 av dessa 195 elever (67 %) tackade ja till erbjudandet med extra hälsosamtal. Antal Läsår 33 elever 2005/2006 32 elever 2006/2007 25 elever 2007/2008 På frågan hur lång tid brukar du sammanlagt gå eller cykla till/från skolan svarade; 33 % ca 20 minuter eller mer varje dag 58 % ca 10 minuter eller mer varje dag 9 % singenting alls På frågan hur mycket rör du dig på rasterna i skolan svarade 82 % att de rörde sig så gott som varje rast. På frågan hur mycket rör du dig på skolgymnastiken svarade 69 % att de alltid eller nästan alltid var med och att de blev svettiga och/eller andfådda nästan varje gång. Det var endast 3 % som svarade att de sällan var med. 5

På frågan om du går på någon idrott, sport, friluftsaktivitet eller dans där det finns en ledare på din fritid svarade 52 % Ja och 48 % Nej. På frågan om du gör något annat på din fritid där du rör dig mycket men där det inte finns någon ledare svarade 72 % ja och 28 % nej. På frågan hur många timmar per dag brukar du se på tv eller video svarade 73 % 1-2 timmar/dag eller mindre än 1 timme/dag. På frågan hur många timmar per dag brukar du spela dataspel eller TV-spel svarade 86 % 1-2 timmar/dag eller mindre än 1 timme/dag. METOD Genomförande Pm Överviktsspåret, se bilaga 1 Inklusionskriterier: 1) Elever i årskurs 4 på berörda skolor 2) BMI >21 vilket motsvarar isobmi >25 Exklusionskriterier: 1) Elever som redan har etablerat kontakt på barnöverviktsenheten i Malmö. 2) Elever som är under medicinsk och psykiatrisk utredning/behandling. Pilotstudie Projektet startade läsåret 2004/2005 då syftet var att ta fram en gemensam modell för att bryta den ökande trenden av övervikt/fetma i skolhälsovården. Projektet riktade sig till 15 grundskolor i Malmö. Initialt ingick 6-åringar och 10-åringar i studien. Elever med iso- BMI>25 fick erbjudande om ett hälsosamtal med skolsjukgymnast och skolsköterska. De elever som hade iso-bmi>30 fick även erbjudande om en tid till skolläkaren. Kravet var att minst en förälder var närvarande. Metod; Lösningsfokuserat hälsosamtal, längd, vikt och BMI noterades. Graden av aktivitet mättes genom enkätfrågor såsom transportsätt till skola, delaktighet i skolidrott och delaktighet i idrottsförening. Detta kompletterades med ett 6- minters gångtest. Vid gångtestet noterades arbetspuls, gångsträcka mätt i meter och eleverna fick skatta sin ansträngning enligt Borgs 15-graddiga RPEskala [1]. Eleverna fick även utföra 6

ett standardiserat jämfotahopp. Därefter fick familjen bestämma sig för två livsstilsförändringar, kost och fysisk aktivitet. På återbesöket efter 3 månader återupprepades proceduren. All data bearbetades med enkel statistik som medelvärde och procentuell förändring. Resultat: Den genomsnittliga längdökningen var 1,8 cm och den genomsnittliga förändringen i vikten blev plus 0.55 kg under tre månader. Barnens BMI minskade med i genomsnitt 0.35 enheter. Idrotten efter skolslut ökade med 52 %. Transportsätt till/från skolan visade ingen skillnad då majoriteten inledningsvis gick till skolan. Delaktighet på skolidrotten visade ingen skillnad då majoriteten initialt var delaktiga. Pilotstudien föll väl ut, men modellen korrigerades inför nästföljande läsår 2005/2006. Vi valde att enbart fokusera på 10- åringarna. Gångtestet användes inte kvantitativt utan sågs enbart som ett sätt att fokusera på prestation istället för på antal kilo. Jämfotahoppet uteslöts pga att det var tillräckligt med gångtestet som fysiskt test. Frågeformuläret ändrades från 5 frågor till 17 för att illustrera en hel dag. Hälsosamtal 1 De elever som hamnade inom inklusionskriterierna fick erbjudande om ett hälsosamtal med skolsköterskan och skolsjukgymnasten. Detta erbjudande fick föräldrarna av skolsköterskan via telefon. Kravet var att minst en förälder skulle vara närvarande. Besöket var på skolsköterskans mottagning. Vid hälsosamtalets start förhörde vi oss om att alla var medvetna om vad vi skulle prata om. Därefter mätte skolsköterskan barnets vikt och längd och vi gick igenom tillväxtkurvorna från födsel till nutid för att se hur längd/vikt och BMI hade utvecklats över tid. Samtalet utgick från ett frågeformulär som skolsjukgymnasten fyllde i. Därefter gjorde skolsjukgymnasten 6-minuters gångtest för att mäta konditionen. I slutet av besöket fick familjen erbjudande om ett uppföljande besök tre månader senare. Tiden fram till det uppföljande besöket fick eleven/familjen jobba med maximalt två livsstilsförändringar, som de själva valde. Syftet med samtalet var att belysa hur kost- och motionvanor påverkar den växande individen. Om det fanns kunskapsluckor gav vi möjligheten att bidra med vår kunskap. 7

Hälsosamtal 2 (uppföljning) Vid andra besöket utgick vi ifrån vilka livsstilsförändringar familjen hade valt att arbeta med under de tre månader som hade gått mellan besök ett och två. Familjen fick berätta hur de hade upplevt arbetet med livsstilförändringarna och om det hade gett resultat. Om familjen hade upplevt det positivt frågade vi om barnet hade märkt någon effekt av livsstilsförändringen, om någon annan hade märkt förändringarna och på vilket sätt. Vi frågade även om det hade medfört andra förändringar i vardagen. Om svaret var negativt diskuterade vi hur det kom sig att det inte hade gått som de hade tänkt sig utan att skuldbelägga barnet. Målet var då att hitta en ny förändring som var enklare att genomföra för familjen. Om det föll sig naturligt uppmanade vi familjen att ta ytterligare ett steg på förändringstrappan. Elevens längd och vikt mättes och vi tittade återigen på tillväxtkurvorna. Eleven fick även göra konditionstestet igen och vi diskuterade eventuella förändringar. Efter detta andra besök avslutade vi kontakten med familjen och barnet kontrollerades 9 månader senare där enbart vikt och längd mättes av skolsköterskan. Om familjen behövde mer råd och stöd av olika skäl fortsatte skolsköterskan att hålla kontakten. Hälsosamtal med skolläkare Alla elever som hade isobmi >30 undersöktes av skolläkaren. Eleven remitterades till överviktsenheten i Malmö alternativt till teamet skolsjukgymnast/skolsköterska. Frågeformulär - strukturerad intervju 17 frågor, som är hämtade från ett stort material [5, 6], är riktade till skolbarn i årskurs 3. Materialet är validitets och reliabilitetstestat. Kryssfrågorna om daglig aktivitet ses som ett underlag till anamnesen där undersökaren intervjuar eleven och fyller i de exakta svaren. Undersökaren är alltid författaren. Frågorna om dagligt kostintag är specificerat som frukost, lunch, mellanmål, kvällsmat, kvällsmål, sötsaker och läsk/juicer och skrivs i löpande text. Livsstilsförändringar kategoriserades i aktivitet (vardagsaktivitet och förening) och kost som skrevs i löpande text. Vid uppföljning fick eleven/familjen svara subjektivt huruvida de hade uppfyllt sina mål (livsstilsförändringarna) och vi kryssade i ja eller nej i respektive kategori 8

aktivitet och kost. Om svaret var nej fanns det även möjlighet till förklaring i form av kryssvar; bristande motivation eller praktiska orsaker. Gångtest Det är ett prestationsinriktat test, där man mäter hur lång gångsträcka man kan tillryggalägga på sex minuter [7]. 2002 standardiserades och validerades testet och ansågs vara ickespecifikt och ickediagnostiskt vid enbart mätning av gångsträckan [2]. Det kan därför användas för utvärdering vid många olika problem som rör gångförmågan. Testet har reliabilitetstestat på friska barn i åk 6 och jämförts med barn med fetma [8]. Gångtestet används som konditionstest på överviktsenheten på Karolinska institutet/huddinge. I originalversionen får undersökaren inte påverka eleven med diverse tillrop under testets gång. En sträcka på 16 meter mättes upp inomhus. Vilopuls noterades och undersökaren instruerade därefter eleven att gå det snabbaste de kunde under 6 minuter. Under gångtestet uppmanades eleven vid flera tillfällen att hålla ett högt tempo och andra tillrop för att uppmuntra eleven. Efter 6 minuter noterades arbetspulsen, gångsträckan räknades ut i antal meter och resultatet noterades i enkäten. Undersökaren diskuterade med eleven om denna ansträngning motsvarade det han/hon var van vid, vid denna typ av aktivitet eller vid skolgymnastiken. Undersökaren förklarade att denna grad av intensitet är ett bra mått om man vill förbättra sin kondition. Gångtestet användes för att fokusera på aktivitet och inte enbart på vikt/längd. Testet användes inte för att jämföra med någon annan utan för att jämföra vid uppföljning. Vid uppföljning gjorde eleven exakt samma gångtest. BodyMassIndex För att mäta övervikt och fetma kan man använda sig av BMI (Body Mass Index) där övervikt definieras som BMI >25 och fetma som BMI >30. BMI beräknas som kroppsvikten i kg dividerad med kvadraten på kroppslängden i meter (kg/m2). BMI varierar kraftigt med åldern, varför gränserna för övervikt och fetma för vuxna inte kan användas för barn. Det är framtaget gränsvärden internationellt och nationellt för övervikt och fetma för varje ålder från 2-18 år med 6 månaders intervall, s.k. isobmi [3, 4]. 9

Tabellen visar BMIgränser för övervikt och fetma hos barn. Gränserna är definierade så att de motsvarar BMI>25=övervikt och BMI>30=fetma. BMI>25 BMI>30 Ålder Pojkar Flickor Pojkar Flickor 9,5 19,46 19,45 23,39 23,46 10 19,84 19,86 24,00 24,11 10,5 20,20 20,29 24,57 24,77 11 20,55 20,74 25,10 25,42 Inom skolhälsovården definieras övervikt och fetma med hjälp av BMI-kurvor för pojkar och flickor [3, 4]. Gränsen för övervikt enligt Cole ligger lägre än 21. I detta projekt har vi valt att sätta cut-off vid 21. Det finns även andra sätt att mäta kroppsvikten såsom hudvecksmätning, BIA-mätning (bioelectrical impedance analysis), DEXA (dual energy x-ray absorptiometry) och MRI (magnetröntgen). Det gemensamma med alla dessa mätmetoder är att de är kostsamma, tidskrävande och används ofta på specialistkliniker. Fördelen att mäta BMI är att metoden är enkel och billig och ett vedertaget mått internationellt [9]. RESULTAT 90 av 134 (67 %) elever tackade ja till erbjudandet med extra hälsosamtal. Vid uppföljning, d.v.s. andra hälsosamtalet, blev bortfallet 18 %. Totalt återstod 74 elever efter 1 år, som fullfölde hela programmet. Av de 16 elever som föll ur projektet flyttade 2 st, 4st ströks pga felaktig behandling av datauppgifter och 10 st uteblev av okänd anledning. Normal BMI-ökning för en 10-åring på ett år är 1,1 enheter [Cole]. Medelvärdet av BMI-ökningen för alla 74 elever som fullföljde projektet (övervikt + fetma) var 0,59 enheter. Medelvärdet av BMI-ökning för överviktiga (BMI>21) var 0,75 enheter. Medelvärdet av BMI-ökning för elever med fetma (BMI>24) var 0,36 enheter. 10

För samtliga delpopulationer samt för populationen som helhet kan en betydligt mindre BMIökning än i normalfallet konstateras. För hela populationen samt för gruppen med fetma är en mindre ökning av BMI än i genomsnittsfallet statistiskt säkerställd med hög signifikansnivå (99 %). För gruppen överviktiga kan en minskning av BMI endast sägas vara statistiskt säkerställd med signifikansnivå 90 %. Livsstilsförändringar: Aktivitetsförändring Kostförändring BUFY 12 Frukost 18 Mer aktivitet efter skolan 11 Frukoständring 6 Promenad 16 Mjölkbyte 8 Förening 9 Ändra mellanmål 9 Mindre skärmtid 6 Mindre godis/kakor 11 Gå till/från skolan 2 Minska söta drycker 15 Mer skolgymnastik 1 Mer frukt/grönsaker 6 Simma 1 Mindre portioner 1 Mer skolgymnastik 1 Mindre småätande 1 Mer skollunch 1 Mindre fastfood 1 Totalt 54 Totalt 61 Måluppfyllelse aktivitetsförändring: 74 % klarade att uppfylla sina egna uppsatta mål. 26 % klarade inte att uppfylla sina egna uppsatta mål Måluppfyllelse kostförändring: 85 % klarade att uppfylla sina egna uppsatta mål. 15 % klarade inte att uppfylla sina egna uppsatta mål 11

Slutsatser För samtliga delpopulationer samt för populationen som helhet kan en betydligt mindre BMIökning än i normalfallet konstateras. För hela populationen samt för gruppen med fetma är en mindre ökning av BMI än i genomsnittsfallet statistiskt säkerställd med hög signifikansnivå (p<0.01). För gruppen överviktiga minskade även BMI (p<0,1). ETISKA ÖVERVÄGANDEN Familjerna som erbjöds hälsosamtal fick informationsbrev där det tydligt framgick att insatsen var ett hälsoprojekt. Projektet var förankrat hos rektorer, barn- och ungdomschefer, stadsdelschefer och i kommunfullmäktige. När skolhälsovården mötte familjerna fick de även en muntlig redovisning om att deras barn ingick i en studie. De fick även möjligheten att säga nej till projektet. Det framgick tydligt från undersökaren att all data skulle avidentifieras och originalenkäterna skulle förvaras i ett låst journalskåp. Det var ingen familj som tackade nej. Projektet sågs som en kvalitetssäkring. En etisk ansökan skickades till VEN där projektet godkändes utan anmärkningar. Slutkommentar Metoden är standardiserad. Alla moment i metoden är hämtade från vetenskapligt förankrade studier. All data är statistiskt behandlad med beprövade metoder. Eftersom vi inte har en kontrollgrupp och materialet är litet kan denna rapport inte jämföras med en publicerad studie. Överviktsspåret har nu använts i 7 år och visar fortfarande att det är en metod, som är ett alternativ för dem som av olika anledningar inte kommer till specialistsjukvården. Det är också en metod som är enkel för skolhälsovården att använda i sitt förebyggande hälsoarbete. 12

PM Överviktsspåret åk 4 Skolsköterskan har hälsosamtal med alla elever i åk 4. I samband med det besöket görs en längd/viktmätning på eleven. Om elevens BMI är förhöjt kan vi erbjuda kontakt med skolsjukgymnast efter samråd med elevens familjs. Inklusionskriterier: 1. De elever som har BMI >21 får erbjudande om att träffa skolsjukgymnast. 2. De elever som har BMI > 24 får erbjudande om att träffa skolläkare som remitterar till överviktsenheten alternativt överviktsspåret. Exklusionskriterier: 1. De elever som redan har en etablerad kontakt på överviktsenheten. 2. De elever som är under medicinsk eller psykiatrisk behandling/utredning. Ett högt BMI är en indikator på att övervikt/fetma kan föreligga. Varje elev måste dock bedömas individuellt i skolhälsovården. De familjer som tackar ja till skolsjukgymnast: 1. Skolsjukgymnast och skolsköterska träffar familjen i ett hälsosamtal där fokus ligger på livsstil, konditionstest och längd/viktmätning. 2. Familjen kommer överens om max 2 livsstilsförändringar. 3. Återbesök hos skolsköterska och skolsjukgymnast efter 3 månader. Vid detta återbesök får eleven utföra konditionstest och längd/viktmätning. Familjen beslutar om de vill ha fortsatt rådgivning eller om eleven enbart ska kontrollvägas. 4. Återbesök hos skolsköterska med eller utan familj efter 12 månader från startdatum, längd/viktmätning. Slutrapport skickas till skolsjukgymnast. Marlene Olsen Öbrink, Skolsjukgymnast Stefan Kling, Skolläkare Malmö Stad 13

REFERENSER 1. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:377-381 2. Brooks D, Solway S, Gibbons WJ. ATS Statement: Guidelines for the Six-minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med.2002;166:111-117 3. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Br Med J.2000; 320:1240-1243 4. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. Body mass index reference curves for the UK, 1990. Arch Dis Child. 1995;73:25-29 5. Ekblom Ö. Physical fitness and owerweight in Swedish youths. Stockholm, Karolinska institutet, 2005 6. Engström C-E, Skola-Idrott-Hälsa, Studier av ämnet idrott och hälsa samt av barns och ungdomars fysiska aktivitet, fysiska kapacitet och hälsotillstånd. Stockholm; Forskningsgruppen för pedagogik, idrott och fritidskultur, 2004 7. Enright PL. The Six-minutes walk test. Respir Care. 2003;8:783-785 8. Morinder G, Mattsson E, Sollander C, Six-minute walk test in obese children and adolescents: reproducibility and validity. Physiother Res Int.2009 Jun;14(2):91-104 9. Nowicka P. Childhood and adolescent obesity. Lund University, Faculty of medicine Doctoral Dissertation Series 2009:19 10. William R. Miller, Stephen R. Motiverande samtal, andra utgåvan. Norrköping; Kriminalvårdens förlag 11. Yasmin A & John R. Lösningsfokuserat tänkande i skolan. Munka Ljungby; Humanistiska förlaget, 1999 12. http://www.malmo.se/kommun--politik/sa-arbetar-vi-med/sa-arbetar-vimed.../folkhalsa/overvikt-och-fetma-bland-barn-ochunga/kartlaggning/pagefiles/kunskapomfetmalwebben.pdf 13. http://www.malmo.se/kommun--politik/sa-arbetar-vi-med/sa-arbetar-vimed.../folkhalsa/overvikt-och-fetma-bland-barn-och-unga/pagefiles/strategi-for-attforebygga-overvikt-och-fetma.pdf 14. http://www.malmo.se/kommun--politik/sa-arbetar-vi-med/sa-arbetar-vimed.../folkhalsa/overvikt-och-fetma-bland-barn-och-unga/pagefiles/handlingsplanfysisk-aktivitet-och-matvanor.pdf 15. www.fhi.se 14