MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p.
Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.i status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmhg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. 1-Ange 4 viktiga anamnestiska uppgifter som du vill komplettera ovanstående anamnes med. (1p) 4 rätt =1p 3 rätt= 0,5 p 2- Ange 3 statusuppgifter av betydelse som bör tilläggas ovanstående statusbeskrivning med tanke på anamnesen. (1p) 3 rätt = 1p 2 rätt = 0,5p
Tentamenskod:.. Sida 3 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.i status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmhg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa, ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PRundersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P-kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x10 9 /l. LPK 14x10 9 /l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. 3-Vilka två, principiellt olika, diagnoser misstänker du i första hand? (1p) 4- Varför har patienten trombocytos? Ange två sannolika orsaker med tanke på sjukdomsbilden? (1p)
Tentamenskod:.. Sida 4 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.i status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmhg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa, ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PR-undersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P- kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x10 9 /l. LPK 14x10 9 /l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. Du misstänker att patienten har inflammatorisk tarmsjukdom alternativ infektiös enterit. 5- Nämn två undersökningar (ej prover) som bör utföras akut samt ange frågeställningen för var och en av undersökningarna. (2p) 6- Ange ytterligare två prover du måste ordinera akut! (1p)
Tentamenskod:.. Sida 5 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.i status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmhg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa, ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PR-undersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P- kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x10 9 /l. LPK 14x10 9 /l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. Du misstänker att patienten har inflammatorisk tarmsjukdom alternativ infektiös enterit. Du planerar en akut rectoskopi som visar inflammatoriska förändringar med kraftig rodnad slemhinna och små ulcerationer upp till ca 15 cm nivå utan synlig normal övre gräns. Man skriver även en remiss för en akut buköversikt för uteslutandet av colondilatation. Undersökningen visade ingen fri gas eller kolondilatation. Efter diskussion med din bakjour lägger du in patienten. Klinik och rectoskopifynd talade mest för IBD men infektiös enterit kan ej uteslutas helt varför du planerar även faecesodlingar, faecesmikroskopi och Clostridium difficile cytotoxin i faeces. 7-Hur handlägger du patienten akut? (1.5p)
Tentamenskod:.. Sida 6 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.i status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmhg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa, ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PR-undersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P- kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x10 9 /l. LPK 14x10 9 /l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. Du misstänker att patienten har inflammatorisk tarmsjukdom alternativ infektiös enterit. Du planerar en akut rectoskopi som visar inflammatoriska förändringar med kraftig rodnad slemhinna och små ulcerationer upp till ca 15 cm nivå utan synlig normal övre gräns. Man skriver även en remiss för en akut buköversikt för uteslutandet av colondilatation. Undersökningen visade ingen fri gas eller kolondilatation. Efter diskussion med din bakjour lägger du in patienten. Klinik och rectoskopifynd talade mest för IBD men infektiös enterit kan ej uteslutas helt varför du planerar även faecesodlingar, faecesmikroskopi och Clostridium difficile cytotoxin i faeces. Patienten lägges in fastande med total parenteral nutrition och iv glucocortikosteroider samt topikalt. Man överväger även behandling med antibiotika i väntan på svar på fecesproverna. Patientens symtom går i regress på ovanstående behandling. Sjunkande CRP och SR. Normalt P-kreatinin, P-K, P-Na. Stabilt Hb. Faecesprover neg. Hon genomgår senare en koloskopi som visar tecken till kraftiga inflammatoriska förändringar upp till vänster flexur utan synlig normal övre gräns. Man avbryter undersökningen på den här nivån p.g.a. den kraftiga inflammationen. Man tar biopsier från några stationer. Provsvar och senaste endoskopisk undersökning stärker IBD misstanken ytterligare. PAD svaret talar för ulcerös kolit. Patienten förbättras markant. Har enbart 2 st något lösa avföringar dagligen dock utan blodtillblandning. Man planerar en poliklinisk koloskopi och ett återbesök på medicinmottagningen. Vid utskrivningen står patienten på p.o glucocortikosteroider med uttrappningsschema samt ett p.o. 5-ASA preparat. Ett år senare träffar du patienten igen på akutmottagningen då hon söker pga några veckors anamnes på lätt smärta i övre delen av buken till höger som uppträder periodvis. Buksmärtan har tilltagit under de senaste dagarna. Patienten har inga tarmbesvär. Statusmässigt noterar du att patienten är feberfri. Hon har lätt ikteriska sklerae. Hjärta och lungor auskulteras ua. Blodtryck 120/80 mmhg och puls 86 slag/min. Buken är måttligt palpationsöm i höger övre kvadrant f ö mjuk och oöm. Akuta provsvar: P-ALAT 2.1 µkat/l, P-ASAT 2.5 µkat/l, P-ALP 8.7 µkat/l, P-GT 6.8 µkat/l, P-bilirubin 40 µmol/l, CRP 55 mg/l, PK (INR) 1.1, Hb 130 g/l. Du beställer en ultraljudsundersökning av buken som inte visar några säkra patologiska fynd. 8-Vilken sjukdom är mest sannolik med tanke på anamnesen i helhet? (1p) 9-Hur verifierar du diagnosen? (0.5p)
Tentamenskod:.. Sida 7 Med tanke på att patienten har ulcerös kolit och kolestatiska leverprover misstänker du att patienten har primär skleroserande cholangit (PSC) som är en kronisk kolestatisk leversjukdom och ses huvudsakligen hos patienter med extensiv ulcerös kolit. Ca 80 % av alla patienter med PSC har även någon form av inflammatorisk tarmsjukdom. PSC verifieras med MRCP alternativ ERCP.