Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Vårdprogram Barn- och ungdomsmedicin 4 15 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Anders Berner, öl Mariana Dahlstedt, verksamhetschef 2013-09-03 2016-09-03 Allergi och/eller astma, vårdprogram för barn och ungdomar Gäller för: Barn- och ungdomsmedicin Värmland Division allmänmedicin Värmland Allergiska symtom och astma är vanligt förekommande i barn- och ungdomsåren och kräver betydande sjukvårdsinsatser, framför allt inom öppenvård med barn- och ungdomsmottagningar och vårdcentraler men även inom slutenvården. Svenska undersökningar har visat att 7-8 % av alla barn har astma och 15-20 % kan under de första levnadsåren få bronkobstruktiva symtom i anslutning till luftvägsinfektioner. Cirka 5 % av 7-åringar är pollenallergiska med symtom från näsa/ögon. Det talet stiger till 10 % för 14-åringar och till 15 % för unga vuxna. För pälsdjursallergi är motsvarande tal 5-10 %. Cirka 15 % av alla barn har eksem under kortare eller längre tid. Eftersom dessa besvär är så vanliga, 30-50 % av barn- och ungdomar har någon form av allergi, är egenvård med receptfria läkemedel ofta tillräckligt. Flertalet patienter som kräver läkare/sköterskekontakt kan på ett tillfredsställande sätt tas om hand i primärvården. Endast en mindre del kan få sin vård på någon av länets barn- och ungdomsmottagningar eller på Allergimottagningen för barn- och ungdomar på CSK. Samarbetet mellan allmänmedicin och barn- och ungdomsmedicin måste därför vara bra för att åstadkomma en effektiv vårdkedja. Detta vårdprogram har utarbetats efter de riktlinjer som givits i Socialstyrelsens "Underlag för vårdprogram för barn med astma och/eller allergi". Idé till programmet kommer ursprungligen från motsvarande i Uppsala län och Halland. Denna upplaga är reviderad januari 2013 Syftet med vårdprogrammet är att underlätta samarbetet mellan de olika vårdinstanserna så att alla patienter i denna sjukdomsgrupp blir väl omhändertagna. Anders Berner Fredrik Carlstedt Hans-Ulrik Stark Carl-Axel Hederos Allergi och/eller astma vårdprogram för barn och ungdomar 4 2016-09-03 1 (15)
Dessa barn bör remitteras till specialist i barn- och ungdomsmedicin Innan du remitterar - läs respektive avsnitt i vårdprogrammet. Eksem sid. 3 - Barn och ungdomar med mycket utbredda eksem och/eller svåra eksem som inte svarar på insatt behandling - Barn och ungdomar med överkänslighet eller allergi mot födoämnen - Barn och ungdomar med frekventa försämringar utan påvisbar orsak - Barn med svårbehandlade eksem i ansikte Rhinit/rhinokonjunktivit sid. 5 - När allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) kan övervägas, d.v.s. barn- och ungdomar som trots optimal behandling inte blir tillfredsställande hjälpta, får alltför mycket biverkningar eller då behandlingen inte är praktiskt genomförbar Astma sid. 8 - Alla barn före 12 års ålder om inte besvären är lindriga och tillfälliga. Övriga skolbarn som inte är välkontrollerade på en normal dos inhalationssteroider, det vill säga under 400 ug budesonid per dygn Födoämnesallergi sid. 11 - Alla barn och ungdomar med påtagliga gastro-intestinala symtom - Barn och ungdomar med påtagliga hudsymtom av födoämnen Urtikaria sid. 12 - Barn och ungdomar med kronisk urtikaria, dvs. dagliga besvär i 2-3 månader Insektsallergi sid. 13 - Barn- och ungdomar med allmänreaktion: andningsbesvär, blodtrycksfall, svimning etc. Inte enbart urtikaria Anafylaxi sid. 13 - Vid behov av adrenalinpanna för eget bruk Penicillinreaktioner sid. 14 - Barn och ungdomar som i samband med penicillinbehandling reagerat med allmänna symtom: urtikaria, svullnader, ledbesvär etc. Organisation sid. 15 2 (15)
Eksem Eksem hos späda och små barn har oftast god prognos och endast 10-20 % har kvar eksem när de blir vuxna. Risken för ett bestående eksem är särskilt stor om eksemet varit mycket svårt och om det omfattat händerna. Dessa patienter löper en tämligen stor risk att få ett kroniskt handeksem. Föräldrarna har ofta märkt en försämring av vissa födoämnen och vill gärna ha barnet utrett för eventuell allergi. Vid eksem som enbart är lokaliserat till böjveck och/eller skinkor kan man vid utredning nästan aldrig påvisa någon allergi som inte varit känd tidigare. Föräldrarna bör upplysas om att vissa födoämnen ofta ger hudrodnad och ökad klåda hos patienter med eksem, t ex tomater, citrusfrukter. Detta beror dock inte på en allergi utan på att dessa produkter innehåller ämnen som har en direkt retande effekt på huden. Känsligheten kan variera beroende på i vilket skick huden befinner sig. Om detta gäller många ämnen bör barnet remitteras till barn- och ungdomsläkare. Vid misstanke om typ IV-allergi (t ex nickel, parfym, konserveringsmedel) ska barn remitteras till hudkliniken för utredning. Typ IV-allergi kan misstänkas om barnet blir försämrat vid kontakt med ämnen eller har eksem i ansiktet (luftburen allergi). Även uteblivet svar på insatt behandling kan föranleda misstanke om kontaktallergi mot konserveringsmedel i krämer (mjukgörande) eller aktivt läkemedel, t ex Hydrokortision. Vid misstanke om typ IV-allergi kan användartest utföras. Ring hudkliniken för tips om detta. Spädbarn med behandlingskrävande eksem löper en minst 50 procentig risk att senare i livet utveckla allergibesvär i luftvägarnas slemhinnor. Denna risk kvarstår även om eksemet försvinner under uppväxtåren. Familjen bör därför vara observant på om symtom kan vara utlösta av pälsdjur i hemmet. Någon förebyggande effekt av att undvika pälsdjur kan inte påvisas om inte allergi föreligger. Tobaksrökning ökar risken för att barnet utvecklar astma. Behandling Utrusta familjen med en mjukgörande kräm (salva är ofta för fet och täckande), samt en grupp 1 steroid och en liten förpackning med en grupp 3 steroid. Det finns idag många färdigblandade mjukgörande krämer att välja mellan. De innehåller ofta glycerol eller propylenglykol. Om karbamid väljs som tillsats ska koncentrationen vara max 5 % eftersom den svider. Föräldrarna skall noga instrueras att smörja in barnet flera gånger dagligen med rikligt med mjukgörande kräm. Observera att krämåtgången blir stor, skriv ut förpackningsstorlekar som täcker behovet för 3 månader. Ungefärlig åtgång av mjukgörande kräm vid smörjning 2 ggr/dag på torr hud; 0-1 år 50-100 g/vecka, 1-5 år 75-150 g/vecka och större barn 100-200 g/vecka Många föräldrar har så stor respekt för kortison att de underbehandlar sina barn. Påpeka därför att den svaga kortisonkrämen kan användas varje dag hela året utan att ge biverkningar. Grupp III-steroid ska endast användas till kroppen och inte i ansikte eller hudveck, där grupp-ii eller grupp-i-steroid är att föredra. Vid svåra eksem används grupp-iii-steroid initialt dagligen i en vecka och kan därefter trappas ut enligt ett schema med 1 gång varannan dag vecka 2 och var tredje dag vecka 3 och slutligen som underhållsbehandling 1 gång i veckan kombinerat med mjukgörande kräm. 3 (15)
Ett alternativ är att istället trappa ned till grupp-i-steroid. Den starkare bör då bara användas i 3- veckors perioder enligt ett nedtrappningsschema varefter man återgår till grupp 1 steroiden. Vid svåra eksem används en grupp 3 steroid initialt dagligen i en vecka, 1 gång varannan dag, vecka 2 och slutligen 2 dagar i vecka 3. Vid recidiv återgår man till steg 1 i behandlingstrappan med grupp 3 steroid. Ett aktivt eksem som inte förbättrats på denna behandling beror ofta på att föräldrarna inte klarat att följa givna ordinationer, att eksemet är infekterat eller att barnets hud reagerar på något olämpligt i närmiljön. Infektioner i eksemet kan ibland vara tydliga med var och krustor men ett utbrett eksem kan också bero på en infektion i huden som inte är så påtagligt synlig. Därför kan antibiotika vara på sin plats vid exacerbationer av eksemet. Lokala infektioner kan behandlas med bakteriedödande salva/kräm i kombination med steroid, t ex Betnovat med chinoform morgon och kväll i 7 dygn. Fucidin ska undvikas p.g.a. risk för resistensutveckling. Vid mer utbredda förändringar bör ett penicillinasstabilt penicillin ges per os. Så kallat princessbad, d v s 3 % Kaliumpermanganatlösning, varav det används cirka 1-1,5 dl/badkar + badolja kan också rekommenderas. Klådan i eksemet har en avgörande betydelse. Kortisonkrämen har en god klådstillande effekt. Huruvida antihistamin också har detta vid eksemframkallad klåda är inte säkert klarlagt. Det är av stor betydelse att få bort klådsensationerna så mycket som möjligt eftersom kliandet vidmakthåller och kan förvärra eksemet. Loratadin och Aerius mixtur kan eventuellt rekommenderas till förskolebarn men lokalbehandlingen är avgörande. Således består en komplett eksembehandling av upprepad information, mjukgörande kräm, kortisonkräm och klådstillande behandling samt vid behov antibiotika. Dessa barn bör remitteras till specialist i barn- och ungdomsmedicin Barn och ungdomar med mycket utbredda eksem och/eller svåra eksem som inte svarar på insatt behandling Barn och ungdomar med eksem och misstänkt eller verifierad allergi mot födoämnen Barn och ungdomar med frekventa försämringar utan påvisbar orsak Barn- och ungdomar som har svårbehandlade eksem i ansiktet, där Protopic/ Elidel kan vara ett alternativ Vid misstanke om kontakteksem ska patienten remitteras till hudkliniken. 4 (15)
Rhinit/ rhinokonjunktivit Pollenutlösta besvär Detta är en kvantitativt stor patientgrupp som ofta använder egenvård, köper receptfria preparat men som också sköts i primärvården men ibland kan behöva specialistbedömning. Allergisk hösnuva brukar debutera i skolåldern men inte sällan även i förskoleåldern och så länge man enbart ger allergiförebyggande och/eller symtomlindrande medel, behöver ingen utredning göras eftersom anamnesen ger en tillräckligt säker diagnos. Det svåraste är att övertyga föräldrarna om att detta är tillfyllest. Typiska besvärsperioder i Värmland: - Från mitten av april till början av juni (bra till skolavslutningen) för den som är björkpollenallergisk - Från början av juni till slutet av juli för den som är gräspollenallergisk - Från slutet av juli till början av september för den som är allergisk mot gråbo Besvärsperioderna kan variera något mellan olika år och det skiljer 1-2 veckor mellan södra och norra Värmland. Cirka hälften av alla björkpollenallergiker korsreagerar också med nötter, jordnötter, äpplen, kärn- och stenfrukter samt med råa morötter och ibland rå potatis. Patienten brukar då känna klåda och irritation i munhåla och svalg och kan ibland också svälla lite på läpparna eller i munnen. Denna tabell kan vara till hjälp för olika typer av korsreaktioner. Vid allergi mot björk kan man reagera mot: Nötter - hasselnöt, jordnöt, paranöt, valnöt, mandel Vi allergi mot gräs kan man reagera mot: Bönor Vid allergi mot gråbo kan man reagera mot: Rotselleri Äpple, päron Kikärtor Stjälkselleri Kiwi Linser Persilja Tomat Ärtor Purjolök Morot Plommon Persika Banan Melon Palsternacka Körsbär 5 (15)
Behandling Allmänt: Möjligheterna att undvika vindspritt pollen är små men man bör råda patienten att under besvärsperioden. - Inte vädra sovrummet förrän på kvällen då pollenhalten är lägst - Inte hänga sängutrustning eller kläder på vädring eller tork utomhus Farmakologiskt: Behandling med farmaka blir aktuell för flertalet pollenallergiska patienter. - Vid lindriga till måttliga besvär rekommenderas regelbundet intag av ett icke sederande antihistamin (t.ex. Loratadin, Cetirizin, mixtur Aerius till förskolebarn), och eventuellt dessutom Livostin nässpray respektive Lomudal, Opatanol eller Livostin ögondroppar. Lomudal ögondroppar 40mg/ml i engångspipett innehåller inte konserveringsmedel och svider inte. Det är en fördel om den dagliga medicineringen med Lomudal och lokala steroider påbörjas innan de första symtomen märks. Senast i månadsskiftet april/maj för björkallergikern och en månad senare för gräsallergikern. De dagar exponeringen för pollen är extra stor räcker ofta inte detta skydd och komplettering med näsdroppar respektive extra doser ögondroppar kan behövas. Behandling med lokal steroid påbörjas om symtomlindring för näsbesvären är otillräcklig med ovanstående regim. Dosen av lokal steroid (t ex Budesonid Merck NM, Nasonex) bör inte överstiga 400 ug/dygn. Systemeffekt kan uppkomma på denna dos varför längdtillväxt bör följas vid långtidsbehandling. Depåsteroid bör inte ges till barn och ungdomar. Är symtomen så besvärliga att en generell steroidbehandling övervägs bör patienten remitteras för bedömning. Allergenspecifik immunterapi ASIT (hyposensibilisering): Indikationen har ökat de sista åren efter studier som visar på långsiktiga vinster med mindre astmautveckling. ASIT kan övervägas, framför allt vid pollenallergi, där man oftast har god behandlingseffekt. Vad gäller pälsdjursallergi kan ASIT mot i första hand katt vara aktuell vid indirekt exponering t.ex. i skolan. Allergenspecifik immunterapi kan idag ges på två sätt, som injektion eller sublingualt. Den sublinguala behandling kan idag endast erbjudas mot gräs (tablett Grazax). För övriga allergen är det injektionsbehandling som kan erbjudas. Dessa barn bör remitteras till allergikunnig barn- och ungdomsläkare Patienter för vilka allergispecifik immunterapi kan bli aktuell: Antingen på grund av att en optimal farmakoterapi ger otillräcklig lindring eller att den ger besvärande biverkningar. Optimal farmakoterapi innefattar antihistamin dagligen och lokal steroidbehandling i näsan i adekvat dos. Indikationen för ASIT ökar vid tilltagande astmainslag. Tidig behandling kan vara värdefull. 6 (15)
Kronisk rhinit Om rimliga miljöförbättrande åtgärder inte hjälper kan 1-2 månaders behandling med lokal steroid i dos upp till 400 ug/dygn ges. Glöm inte diff-diagnosen kronisk sinuit eller adenoid. Dessa barn bör remitteras till allergikunnig barn- och ungdomsläkare eller till ÖNH-läkare för bedömning av eventuell adenoid Barn och ungdomar med kronisk rhinit (nästäppa) vid behov av mer långvarig behandling med lokal steroid 7 (15)
Astma Målsättningen vid behandling av astma bör vara att patienten ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma på natten eller morgonen. Det är endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektioner eller ofrivillig kontakt med ämnen som patienterna inte tål som besvär kan accepteras. Bronkobstruktiva symtom förekommer hos mer än 20 % av späda och små barn i samband med luftvägsinfektioner men endast cirka var 4:e av dessa barn har astma som kvarstår i skolåldern. Senare års studier visar på att 7-8 % av skolbarn har astma. Astma och obstruktiv bronkit kan inte skiljas åt. Patienten får diagnosen astma vid: Infektionsutlösta besvär som uppträder vid 2 års ålder eller senare Infektionsutlösta besvär före 2 års ålder, vid den 3:e attacken Obstruktiva besvär även mellan luftvägsinfektionerna, annan allergisk sjukdom och/eller astma i familjen Infektionsutlöst astma Förkylning är den vanligaste orsaken till att astmabesvär utlöses eller förvärras. Symtomen misstolkas ofta som pneumoni p.g.a. auskultationsfynden med mycket rassel, orena andningsljud och ofta avsaknad av typiska ronki. Alla familjer med barn med infektionsutlöst astma bör rådas att skapa en rökfri vardagsmiljö för barnet. Rökning under köksfläkt är ingen acceptabel lösning. Så länge barnet är helt besvärsfritt mellan de infektionsutlösta astmaepisoderna behöver inga ytterligare åtgärder vidtas än att ge dessa råd samt att förse familjen med symtomlindrande farmaka att ge vid behov. Allergenutlösta besvär Äldre skolbarn som har lindriga allergenutlösta besvär av kort säsongskaraktär där anamnesen är entydig, där det inte finns tecken på några funktionsinskränkningar och som i perioderna utanför säsong är fria från besvär, behöver inte utredas närmare, om behandlingen ger önskat resultat. Barn före 12 års ålder med astmabesvär skall utredas om inte besvären är lindriga och tillfälliga. De kan remitteras till barn- och ungdomsläkare. Det är framför allt barnen som utvecklar pälsdjursallergi som riskerar bestående astma, men även de som i sin vardagsmiljö exponeras för tobaksrök eller andra luftföroreningar. Säsongsbesvär av annan typ än pollen, t ex kvalster, bör utredas, inte minst med tanke på miljösanering. Ospecifika besvär Långdragen ospecifik hosta kan vara enda tecknet på astma. Om hosta kvarstår under orimlig tid och infektion (inkl. kronisk sinuit) är utesluten misstänk astma. De ospecifika besvären kan bero på den "additiva" effekten - en allergenutlöst dold astma som "triggas" av ospecifika faktorer. Tänk på att patienter med astma har hyperreaktiva bronker, oavsett astmans orsak. Således kan parfymer, starka lukter av andra slag, rök, slipdamm, "sjuka hus" m.m. ge astmabesvär utan att barnet har en allergi för just detta. 8 (15)
Ansträngningsutlöst astma Barn och ungdomar som i samband med ansträngning får astmabesvär kan ha en bakomliggande allergi. Enbart besvär vid kraftig ansträngning, där insatt premedicinering har god effekt, behöver inte utredas. Skolbarn med dålig närvaro på idrottslektioner kan ha ansträngningsutlöst astma. Behandling Enbart infektionsutlösta besvär: Vid enstaka attacker, hos barn < 2 år, kan man ge peroral beta2-stimulerare (Ventoline/Bricanyl), eventuellt kompletterat med Teovent klysma. Singulair kan vara ett alternativ som intermittent behandling i 10 dagar i samband med förkylningar, vid återkommande astmabesvär. Från späd ålder kan många barn lära sig att inhalera via spacer med mask vilket är ett effektivare sätt att tillföra beta2agonist, förslagsvis Airomir eller Ventoline Evohaler. OptiChamber Diamond är en bra spacer och den kan förskrivas på hjälpmedelskort. Noggrann instruktion måste ges om det skall fungera. Från tidigast 4 års ålder kan många barn lära sig att använda pulverinhalator. Allergenutlösta besvär: Eliminering av kända eller misstänkta allergen är den viktigaste behandlingen. För att behandla eventuella attacker används Airomir i spacer, Buventol Easyhaler, Ventoline Diskus, Ventilastin Novolizer eller Bricanyl Turbuhaler. Till skolbarn kan också Airomir Autohaler vara ett alternativ. Vid behov av förebyggande behandling gives inhalationssteroid: Som spray ges Flutide Evohaler via spacer, i pulverform tex Pulmicort, Giona, Novopulmon Novolizer eller Flutide i doser upp till 400 ug/dygn. Barn under 12 års ålder samt ungdomar som inte blir bra på denna behandling remitteras till barnläkare för bedömning. Kroniska besvär: Alla barn med behov av behandling med beta2agonist mer än 2 ggr/vecka ska ha förebyggande behandling. Behandlingen går ut på att dämpa inflammationen i luftvägarna med inhalationssteroider enligt ovanstående stycke. Även i dessa fall remitteras barn före 12 års ålder till barnläkare för bedömning liksom äldre barn som inte blir bra på insatt behandling. Risk för systemeffekter finns och en ökad observans på längdtillväxt och tillväxthastighet är viktigt. Dosen av inhalationssteroid skall vid varje tillfälle hållas så låg som möjligt. Långverkande beta2agonist ska användas tillsammans med inhalationssteroid om effekten av steroider är otillräcklig. Finns som Oxis och Serevent. Kan ges i samma inhalation (Symbicort resp. Seretide). Dessa patienter bör skötas av barnläkare. Långverkande beta2agonist ska aldrig ges som ensam behandling. Singulair är den enda godkända leukotrienreceptorhämmaren. Används som alternativ eller komplement till långverkande beta2agonist. Ges per os och är godkänd från 6 månaders ålder. Ansträngningsutlösta besvär: Förskolebarn med ansträngningsbesvär bör utredas av barn- och ungdomsläkare. Skolbarn med enbart ansträngningsbesvär bör uppmärksammas av gymnastikläraren utan att därför bli utpekade. Gruppens gymnastik bör utformas med långsam uppvärmning etc. så att även astmabarnen kan delta. Det finns handböcker som beskriver hur uppvärmning och träning bör bedrivas. Beta2agonist att ta före ansträngning är ofta till god hjälp. I förebyggande syfte kan steroider / Singulair användas. Om inte detta hjälper bör diagnosen ifrågasättas och utredning för att utesluta andra anledningar till besvären genomföras (t ex vocal cord dysfunction). 9 (15)
Omhändertagande nivå: Alla barn med astma skall ha sin egen läkare och kontrolleras regelbundet oavsett vårdnivå. Tillväxten måste kontrolleras liksom inhalationsteknik vid varje besök. De skall ha en individuellt anpassad skriftlig behandlingsplan. Återkommande patientutbildning är en del av omhändertagandet. Barn yngre än 7 år med astma sköts primärt av barn och ungdomsmottagningar. Barn äldre än 7 år kan skötas både inom barnmedicin och allmänmedicin. Om det finns en astmamottagning på vårdcentralen så kan de med fördel kontrolleras där. Tonåringar med astma har sin huvudsakliga kontakt inom primårvården men vid svåra besvär kan de fortsätta hos en barnmottagning. I dessa fall är det även viktigt med kommunikation till vårdcentralen då de kan dyka upp som jourfall Målsättning för astmabehandlingen: - Inga akutbesök eller akuta inläggningar - Minimalt användande av beta-2-stimulerare vid behov - Ingen begränsning av fysisk aktivitet - PEF dygnsvariation < 20 % - FEV 1 > 90 % av förväntat värde - Normal tillväxt - Inga biverkningar av läkemedel Patienter som sköts av barnläkare remitteras före 18 års ålder till familjeläkare, i svårare fall till lungmedicin eller respektive medicinklinik. Ungdomar med okomplicerad astma kan remitteras till primärvården redan under tonåren. Dessa barn remitteras till allergikunnig barn- och ungdomsläkare Alla barn under 12 års ålder om inte besvären är tillfälliga och lindriga Övriga skolbarn som inte är välkontrollerade på en dygnsdos av max 400 ug inhalationssteroid. Kom ihåg att alltid följa tillväxt på barn med inhalationssteroider! 10 (15)
Födoämnesallergi Begreppet födoämnesallergi bör reserveras för de tillfällen då immunologiska mekanismer kan påvisas. Övriga fall kallas födoämnesöverkänslighet. Symtom hos barn är inte ovanligt från mag- tarmkanalen, luftvägarna och/eller huden. Vissa barn saknar påvisbar allergi medan andra med samma symtom har ett kraftigt inslag av allergi mot en lång rad födoämnen. Ibland kan symtom uppkomma efter kort stund och efter intag av små mängder av ett födoämne. Andra gånger krävs upprepat intag under längre tid för att utlösa symtom. Flertalet födoämnen innehåller allergena komponenter. Allergi/överkänslighet utvecklas ofta i den ordning nya födoämnen införs i kosten. Ett specialfall av födoämnesallergi är de s.k. para-björkfenomenen. Symtom i form av svullnad och klåda på läppar och i gommen uppkommer hos björkpollenallergiker vid förtäring av stenfrukter och ibland rå potatis och morot. Detta behöver inte utredas. Hos ungdomar förekommer födoämnesallergi endast hos 1-2 % om man räknar bort parabjörkfenomen och nötallergi. Utredning och behandling Noggrann kostanamnes är nödvändigt för att påvisa överkänslighet mot livsmedel. De tester som finns mäter IgE-halter antingen i blodprov eller i pricktest. En positiv test är dock inte liktydigt med en klinisk allergi. Några tester för överkänslighet finns inte. Analys av total-ige tillför ingenting för diagnostiken och ska därför undvikas. Man är därför hänvisad till den tidskrävande metod som går ut på att efter noggrann kostanamnes eliminera misstänkta födoämnen och vid symtomfrihet provocera. Detta måste upprepas flera gånger både för att bekräfta och för att utesluta orsakssamband. Det är av största vikt att oskyldiga födoämnen inte utesluts i onödan. När väl diagnosen är säkerställd består behandlingen av fortsatt elimination. Dessa barn bör remitteras till barn- och ungdomsläkare och dietist Barn och ungdomar med påtagliga gastrointestinala symtom Barn och ungdomar med påtagliga hudsymtom Barn- och ungdomar med generella allergiska reaktioner 11 (15)
Urtikaria Urtikaria är ett vanligt symtom som drabbar cirka 20 % av befolkningen någon gång. De flesta får dock bara symtom vid ett enstaka tillfälle. Orsaken är ofta oklar men infektioner misstänks många gånger ligga bakom. Urtikaria är sällan orsakat av allergi. Behandling Om patienten har svår, generell urtikaria och/eller quinckeödem ges 0,2-0,5 mg adrenalin intramuskulärt samt antihistamin per os, t ex Loratadin, Cetirizin eller Aerius mixtur. Ordinera regelbunden behandling med antihistamin till dess att symtomen försvinner, vilket vanligen sker inom loppet av en vecka. Ofta krävs minst dubbel dos! Vid mer långdragen behandling bör ickesederande antihistamin övervägas. Kortikosteroider har ingen verifierad effekt vid akut urtikaria. Dessa barn bör remitteras till specialist i barn- och ungdomsmedicin Enbart patienter med kronisk urtikaria remitteras för utredning. Med kronisk urtikaria menas dagliga besvär i minst 2-3 månader. 12 (15)
Insektsallergi I bi- och getinggift finns många biologiskt aktiva ämnen. Därför kan en lokal reaktion i form av rodnad, svullnad och värmeökning kring stickstället betraktas som normalt även om reaktionen är mycket uttalad. Urtikaria med eller utan quinckeödem utgör heller ingen indikation för ASIT (specifik immunterapi) och behöver därför inte utredas. Erfarenheten visar nämligen att patienten vid förnyat stick reagerar på likartat sätt och endast i ett fåtal fall med svårare symtom än tidigare. Utredning Patienter som efter stick reagerat med andningsbesvär, blodtrycksfall, svimning eller andra allmänsymtom bör utredas. Dessa patienter kan vara aktuella för ASIT. Detta sker enklast genom att några veckor, upp till 6 månader efter sticket med blodprov undersöka om patienten har giftspecifikt IgE eller inte. Behandling De vanligaste reaktionerna vid bi/getingstick är urtikaria och quinckeödem. Dessa behandlas med antihistamin och eventuellt adrenalin. Vid uttalade besvär bör kortison ges. Om patienten har svårt att dricka Betapredtabletter upplösta i vatten kan de lösas under tungan. Föreligger andnings- och/eller cirkulationspåverkan ska alltid adrenalin och kortisonpreparat ges. För framtida behov utrustas familjen med antihistamin, t ex Loratadin, Cetirizin eller Aerius mixtur och om besvär med allmänsymtom från luftvägar och/eller cirkulation också autoinjektor med adrenalinpenna och Betapredtabletter. Om adrenalin ordineras måste noggrann instruktion ges och remiss till barnläkare skrivs samtidigt. Dessa barn bör remitteras till specialist i barn- och ungdomsmedicin Barn och ungdomar som reagerat med symtom från andningsvägar och/eller cirkulation och som har påvisbart giftspecifikt IgE Barn och ungdomar som får adrenalin utskrivet Anafylaxi Adrenalin som anafylaxiprofylax till barn- och ungdomar riktlinjer för sjukvårdspersonal Barn- och ungdomar som haft en kraftig överkänslighetsreaktion/anafylaxi bör alltid remitteras till barnallergimottagningen för en snar uppföljning. Ta blodprov för S-tryptase i akutskedet (inom 4 timmar) vid en anafylaxi. Adrenalinpenna bör endast i undantagsfall skrivas ut i primärvården och då alltid kopplat med en remiss. Vilka bör utrustas med adrenalinpenna? Alla som tidigare haft uttalad överkänslighetsreaktion med allmänsymtom eller svår astma efter intag av födoämne (framför allt jordnötter, nötter, ägg eller mjölk) eller efter bi/getingstick. Alla med allergi mot t ex jordnöt eller nötter som får allergiska symtom när allergen finns i rummet, d v s indirekt reaktion. 13 (15)
Penicillinreaktioner Utslag under pågående eller just avslutad penicillinbehandling är ett vanligt kliniskt problem i småbarnsåren. Som princip gäller att enbart exantem aldrig är uttryck för IgE-förmedlad allergi, att behandlingen inte behöver avbrytas och att patienten vid behov kan få penicillin vid senare tillfällen. Utslag med klåda och lindrig, framför allt sent uppträdande urtikaria, kan handläggas på samma sätt. Man bör vara mer försiktig om urtikarian varit uttalad, även om quinckeödem och ledsvullnad inte samtidigt föreligger. Behandlingen bör avbrytas. Har symtomen kommit sent i förloppet är risken för IgE-förmedlad allergi mycket liten. Man kan då eventuellt på öppenvårdsmottagningen provocera patienten med penicillin i besvärsfritt intervall eller ge den första dosen på mottagningen vid nästa penicillinkrävande infektion. Patienten får stanna kvar ca 45 minuter på mottagningen. Eventuell "farlig" reaktion kommer tidigare även vid peroral provokation. Man skall vara medveten om att recidivrisken vid urtikaria och ledsvullnad är påtaglig varför det ändå kan vara svårt att genomföra en behandling. Dessa barn bör remitteras till specialist i barn- och ungdomsmedicin Patient som har reagerat med anafylaktisk chock eller mukokutant syndrom. Dessa patienter får ej behandlas med penicilliner eller cephalosporiner. Patienter med urtikaria som debuterar under de första två behandlingsdygnen. Patienter som debuterar med svår urtikaria med eller utan ledsvullnad senare under behandlingen. 14 (15)
Organisation Vårdnivåer: Vårdcentraler Barn- och ungdomsmottagningar i länet Allergimottagning på Barn- och ungdomskliniken i Karlstad Det första omhändertagandet bör ske i primärvården som förutsätts ha ett gott samarbete med den lokala barn- och ungdomsmottagningen och dit remisser i första hand skickas för hjälp med utredningar. Här kan pricktester göras liksom spirometri. I vissa fall görs också hembesök. Namn och adresser Barn och ungdomsmottagningar: Vårdcentralen Gripen, Karlstad Vårdcentralen Kronoparken, Karlstad Vårdcentralen Kristinehamn Vårdcentralen Verkstaden, Arvika Allergimottagning, Barn- och Ungdomskliniken: Utredningar som ovan. Eksemskola individuellt och i grupp. Astmaskola individuellt och i grupp. Dietistkonsult. Allergikonsulent: Britt Runed Eliasson Telefon 054-61 57 87 Utarbetad av: C-A Hederos, öl, Anders Berner, öl 15 (15)