Hemtentamen Fall 1. Peter 37 år, lastbilschaufför. Längd 165 cm, vikt 130 kg. Något förhöjt blodtryck. Oregelbundna arbetstider. I och med mannens arbete som lastbilschaufför gissar jag på att han inte har särskilt hög fysisk aktivitetsnivå, vilket även vikten vittnar om. Med en längd på 165 cm och 130 kg innebär det att hans BMI ligger på 47,8 och klassas därmed som fetma. Han har ett tydligt behov av att minska sin kroppsvikt men framför allt att öka sin fysiska aktivitet av hälsoskäl. Studier har visat att det finns ett starkt linjärt negativt samband mellan regelbunden fysisk aktivitet och dödlighet, total hjärt-kärlsjukdoms incidens och dödlighet och incidens av typ-2- diabetes (1). Även blodtrycket bör sänkas eftersom att det är något förhöjt. Här finns också ganska stora effekter att vinna på relativt kort tid. En studie av Pagels et al (2) visade att en tre veckor lång intervention med dagliga promenader på 30 minuter signifikant minskade koncentrationen av LDL-kolesterol och totalt kolesterol under interventionsperioden. Det sågs också en signifikant negativ korrelation mellan den totala dagliga energiförbrukningen och det totala LDL-kolesterolet och en förbättring i vikt och BMI (2). Ett enkelt sätt att arbeta med fysisk aktivitet kan vara genom stegräkning för att motivera personen att höja sin fysiska aktivitetsnivå. En klassisk rekommendation när det gäller fysisk aktivitet är ju att röra på sig minst 30 minuter per dag i måttlig till intensiv intensitet. Den rekommendationen har översatts till ungefär 3000 steg, där man räknat med att 100 steg/minut representerar måttlig intensitet (3). Tudor-Locke et al (4) visade i en sammanställning av stegdata från flertalet studier att den bästa uppskattade cut-point för normalvikt versus övervikt/fetma var 11 000 till 12 000 steg per dag för män (4). Studien av Pagels et al (2) gav även ett ungefärligt mått på intensitet under en 30 minuters promenad där deltagarna i snitt gick 3669 steg på den tiden (1). Goodpaster et al (5) genomförde en randomiserad kontrollerad studie där de undersökte effekten av diet och fysisk aktivitet på viktnedgång och kardiometaboliska riskfaktorer hos gravt feta vuxna. Interventionen varade under ett år och bestod av diet och fysisk aktivitet. En grupp randomiserades till diet och fysisk aktivitet under hela året medan den andra gruppen hade samma intervention med dieten men fick fysisk aktivitet först efter 6 månader. Båda interventionsgrupperna hade en signifikant viktminskning efter 6 månader men gruppen som fick fysisk aktivitet från början hade gått ner mer i vikt. Efter 12 månader var viktnedgången dock liknande i båda grupperna (5). När det gäller fysisk aktivitet för att gå ner i vikt så har studier visat det är svårt att gå ner i vikt enbart genom att öka den fysiska aktiviteten så att se över kosten spelar stor roll för en framgångsrik viktnedgång. Vid BMI över 35 finns även möjligheter att förskriva läkemedel som ett hjälpmedel vid viktnedgång. Den effektivaste behandlingsformen för fetma är dock kirurgi. Viktigt att komma ihåg när det gäller att ge aktivitetsråd till personer med fetma är att de måste vara realistiska, eftersom det kan finnas mekaniska begränsningar att röra sig och man kan ha en högre skadebenägenhet. När det gäller vilken typ av aktivitet som ska utföras är promenader en lättillgänglig motionsform men man ska komma ihåg att för en person med fetma innebär en promenad ett arbete på en betydligt högre procent av sin kapacitet jämfört med för en normalviktig. Vattengymnastik, cykling och simning är motionsformer som visats vara särskilt effektiva vid fetma, och de avlastar viktbärande leder. Stavgång kan vara ett sätt att avlasta promenaderna (6). Sammantaget bör alltså Peter i första hand se över kosten, gärna med en dietist, för att på så sätt påbörja en viktminskning. I samband med det kan han med hjälp av stegräknare börja att
uppskatta sin dagliga fysiska aktivitet och sedan sträva med att öka den successivt upp till ca 11 000 steg per dag (långsiktigt mål). Ett viktigt mål förändra den långsiktiga energibalansen. Aktivitetsformer kan vara t.ex. vattengymnastik, cykling eller stavgång. Styrketräning hjälper till att öka muskelmassa vilket ökar basalomsättningen och gör viktkontrollen enklare. Källor 1. Rankinen T, Bouchard C. Dose-Response Issues Concerning the Relations between Regular Physical Activity and Healt. President's Council on Physical Fitness and Sports Research Digest, Series 3 n 18 Sep 2002. 2. Pagels P, Raustorp A, Archer T, Lidman U, Alricsson M. Influence of Moderate, Daily Physical Activity On Body Composition and Blood Lipid Profile in Swedish Adults. Journal of Physical Activity and Health, 2012, 9, 867-874 3. Tudor-Locke C, Craig CL, Brown WJ, Clemes SA, De Cocker K, Giles-Corti B et al. How many steps/day are enough? For adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011:28;8:79. 4. Tudor-Locke C, Bassett DR Jr, Rutherford WJ, Ainsworth BE, Chan CB, Croteau K et al. BMI-referenced cut points for pedometer-determined steps per day in adults. J Phys Act Health. 2008;5 Suppl 1:S126-39. 5. Goodpaster BH, Delany JP, Otto AD, Kuller L, Vockley J, South-Paul JE et al. Effects of diet and physical activity interventions on weight loss and cardiometabolic risk factors in severely obese adults: a randomized trial. JAMA. 2010;27;304(16):1795-802. 6. Rössner S. Obesitas. I: Ståhle, A. (red.). FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, ss. 454-470.
Fall 2. Saga 76 år, pensionerad kontorsarbetare. Har smärtor i låret vid något längre promenader. Måste allt oftare stanna för att smärtan ska försvinna. Läkaren har gett rådet promenader. Hon konsulterar dig och säger det gör ju ont att gå. Hur hjälper du Saga? I Sagas fall skulle jag för det första vilja vara säker på vad hennes besvär beror på och således rekommendera att hon får en ordentligt ställd diagnos, antingen av läkare eller sjukgymnast. Är det claudicatio intermittens? Artros? Spinal stenos? Överansträngning av muskulatur? Beroende på vad hennes smärta i låret beror på så varierar råden om fysisk aktivitet en del. De generella riktlinjerna för äldre när det gäller fysisk aktivitet från American College of Sports Medicine (ACSM) och American Heart Association (AHA) liknar överlag rekommendationerna för vuxna, men har några viktiga skillnader. Skillnaderna är bland annat att den rekommenderade intensitetsnivån tar hänsyn till den äldres konditionsnivå, att rörlighetsövningar rekommenderas och att balansträning rekommenderas för äldre med fallrisk. Dessutom menar man att äldre bör ha en aktivitetsplan för att uppnå den rekommenderade fysiska aktiviteten. Annars gäller alltså minst 30 minuters fysisk aktivitet av måttlig intensitet fem dagar i veckan eller minst 20 minuters intensiv aktivitet tre dagar i veckan. Som hjälp i uppskattning av intensiteten ger man en 10-gradig skala där sitta är 0 och att vara helt slut är 10 så innebär måttlig intensitet en femma eller sexa på den skalan och innebär aktivitet som ger en märkbar höjning i puls och andning. Hög intensitet innebär en sjua eller åtta på samma skala och aktiviteter som ger stora ökningar i puls och andning. För vissa äldre kan alltså en måttlig intensitetsnivå uppnås genom en långsam promenad medan andra kräver en rask promenad för att uppnå samma ansträngningsgrad (1). Ett mått på huruvida Saga är tillräckligt fysisk aktiv för att bibehålla normalvikt är att normalviktiga kvinnor i åldern 60-94 år i snitt går 7021 steg per dag, medan överviktiga går i snitt 5362 steg per dag (2). Här behöver man dock samtidigt ta hänsyn till Sagas smärta, om den beror på claudicatio så är förväntat antal steg per dag 4200 och då är det orimligt att ge rekommendationer om att hon ska upp i 7000 steg på en gång. En successiv ökning utifrån hennes eget baselinevärde skulle vara att rekommendera. Om vi förutsätter att Sagas smärta beror på claudicatio intermittens skulle jag även rekommendera gångträning där instruktionen brukar vara att man ska gå 3 ggr/vecka i 30-60 minuter per tillfälle. Gärna handledd gångträning på gångband, där patienten uppmanas att gå tills att smärtan nått en medelnivå för att sedan vila tills smärtfrihet, då upprepas samma sak igen. Hastighet och lutning på bandet justeras allt eftersom. Ett upplägg med träning 3 gånger per vecka i 60 minuter under 3-6 månader har visats öka gångtiden med ca 6,5 minuter. Självklart kan även träning på egen hand bedrivas om tillgång till handledd träning inte finns (3). I en studie av Crowther et al (4) undersökte man effekten av ett 12-månaders träningsprogram på rörlighet i nedre extremitet, gångförmåga, olika fysiologiska svar och fysisk aktivitetsnivå hos personer med claudicatio intermittens. Det enda utfallsmåttet som förändrades signifikant för de som tränade jämfört med en kontrollgrupp var att gångförmågan förbättrades med 171 procent i smärtfri gångtid och 120 procent i maximal gångtid jämfört med vid baseline (4). Läkaren som gav kvinnan rådet att promenera borde ha förklarat mer ingående varför Saga skulle promenera och om smärta är något som innebär att hon ska stanna eller om hon får köra på ändå. Läkaren kunde t.ex. ha skrivit ett FaR för att göra det mer tydligt för Saga hur ofta och hur länge hon ska promenera också. En studie har visat att patienter som fått FaR självrapporterar en signifikant högre fysisk aktivitetsnivå och fler befinner sig också i stadier
för handlande och bibehållande. Även livskvalitet var förbättrad jämfört med kontrollgrupp (5). Allra helst skulle dock träningen vara övervakad då man har sett att det har bäst effekt (6). Källor 1. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC et al. Physical activity and public healt in older adults: recomendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1435-45. 2. Tudor-Locke C, Bassett DR Jr, Rutherford WJ, Ainsworth BE, Chan CB, Croteau K et al. BMI-referenced cut points for pedometer-determined steps per day in adults. J Phys Act Health. 2008;5 Suppl 1:S126-39. 3. Leng GC, Fowler BM, Ernst E. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. 4. Crowther RG, Spinks WL, Leicht AS, Sangla K, Quigley F, Golledge J. Effects of a long-term exercise program on lower limb mobility, physiological responses, walking performance and physical activity levels in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2008;47(2):303-9. 5. Kallings LV, Leijon M, Hellénius ML, Ståhle A. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(2):154-61. 6. Bergqvist D, Ståhle A. Benartärsjukdom. I: Ståhle, A. (red.). FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, ss. 236-241.
Fall 3. Eva 53 år Överviktig Längd 169 cm vikt 80 kg. Astmatiker sen barndomen. Har tagit/inhalerat cortison vid behov. Successivt stegrad knäsmärta nu konstaterad (magnetröntgen) knäartros. När det gäller astma och fysisk aktivitet rekommenderar FYSS aerob träning på lågintensiv nivå minst 5 gånger per vecka i minst 30 minuter och/eller högintensiv nivå minst 3 gånger per vecka i minst 20 minuter. Lågintensiv aerob träning definieras då som >55 % av max HF eller >40 % av VO2-max. Högintensiv aerob träning definieras som >70 % av max HF eller >60 % av VO2-max. Därutöver rekommenderas även styrketräning minst 2 gånger per vecka 8-12 repetitioner, 2-3 set på 70 % av 1 RM (1). Om man jämför detta med FYSS rekommendationer vid artros (2) är det inte några jättestora skillnader. Utifrån bägge rekommendationerna skulle en kompromiss kunna se ut som att Eva promenerar/cyklar eller på annat sätt kommer upp i lågintensiv aerob träning minst 30 minuter ungefär 5 gånger per vecka. Utöver det skulle hon kunna träna tre stycken styrketräningspass i veckan där hon värmer upp och varvar ner på motionscykel och då samlar ihop 3*30 minuters konditionsträning på måttlig nivå. Vid samma pass tränar hon då lämpligen 8-10 övningar med 1-3 set med 8-12 repetitioner med övningar som är särskilt riktade mot att stärka muskulatur i nedre extremiteten. Att ta hänsyn till gällande astman är att en lång uppvärmning (cirka 20 min), långsamt stegrad uppvärmning och att träna i intervaller kan vara effektivt för att mildra eller förhindra andningsbesvär. Nedvarvning bör ske i 5-15 minuter (1). Med tanke på att Eva medicinerar med kortison ökar även risken för osteoporos vilket gör att det finns anledning att välja träningsformer som innebär stötar (3), samtidigt som artrosen kan göra det fördelaktigt att välja exempelvis cykling för att få en mer skonsam träning (2). En kompromiss kan vara stavgång som är lite mer skonsamt än vanliga promenader. Effekt av träning på bentäthet har setts efter 7-12 månaders träning (3). Vattengymnastik eller simning kan vara att föredra vid luftvägsbesvär i och med den fuktiga miljön, samtidigt som det inte ger samma positiva effekter på skelettet som promenader. Eva har ett BMI på 28 och klassas därmed som överviktig. Normalviktiga kvinnor mellan 50 och 59,9 år promenerar i snitt 8289 steg per dag medan överviktiga kvinnor i snitt promenerar 6580 steg per dag, vilket ger en liten riktlinje till hur många steg per dag Eva borde samla ihop. Preliminära rekommendationer för viktkontroll för kvinnor i åldern 50-60 år är att man ska gå ca 10 000 steg per dag för viktkontroll (4). Måttligt intensiv fysisk aktivitet 150-250 minuter per vecka har visats vara effektiv för att förhindra viktuppgång, men enbart ge blygsam viktnedgång. Mer än 250 minuters fysisk aktivitet per vecka har setts ge signifikant viktnedgång. I kombination med viss dietkontroll kan dock fysisk aktivitet i 150-250 minuter per vecka förbättra viktnedgång. Efter en viktnedgång bibehålls viktnedgången bättre med fysisk aktivitet i mer än 250 minuter per vecka (5). För Eva är det troligtvis viktigt med god information om hur hon ska tänka både med avseende på sin astma och sin knäartros och fysisk aktivitet. Såväl konditionsträning som styrketräning ger minskad smärta och förbättrad funktion för personer med artros men i början kan det göra mer ont att träna vilket är viktigt att känna till. Information om att smärta är tillåten så länge den avtar efter träningen och inte ökar från dag till dag är viktig att ge (2). Eva skulle troligtvis vara hjälpt av att få individuella råd utifrån en funktionsundersökning gällande såväl vilka styrkeövningar hon behöver utföra men även för att remitteras till artrosskola för att få ytterligare information om träning vid artros.
Källor 1. Emtner M. Astma. I: Ståhle, A. (red.). FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, ss. 227-235. 2. Roos E. Artros. I: Ståhle, A. (red.). FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, ss. 214-225. 3. Ljunggren Ribom E, Piehl-Aulin K. Osteoporos. I: Ståhle, A. (red.). FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, ss. 471-483. 4. Tudor-Locke C, Bassett DR Jr, Rutherford WJ, Ainsworth BE, Chan CB, Croteau K et al. BMI-referenced cut points for pedometer-determined steps per day in adults. J Phys Act Health. 2008;5 Suppl 1:S126-39. 5. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. American college of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):459-71.
Mikael 61 år. Längd 176 cm, vikt 85 kg. Drabbades av stroke för 1 år sedan, kvarstående lättare finmotoriska problem och lätt balansnedsättning. Har efter stroken gått ner ca 10 kg, främst genom koständringar. Arbetar hemifrån som programmerare. Promenerar sporadiskt med sin fru. Äter betablockerare. Mikael har ett antal riskfaktorer som gör att han är i behov av att öka sin fysiska aktivitet. Han har redan råkat ut för en stroke vilket i sig ofta är ett tecken på allmän kärlsjukdom. Det saknas vetenskapliga bevis för att att fysisk aktivitet i sig ger sekundärpreventiva effekter mot återinsjuknande i stroke (1) men det finns många andra anledningar att öka den fysiska aktiviteten. Mikael arbetar hemifrån med ett stillasittande arbete vilket troligtvis innebär att han inte rör sig särskilt mycket under arbetsdagen. Han tycks inte heller motionera mer än sporadiskt. I FYSS (1) beskrivs att fysisk aktivitet efter stroke behöver vara naturliga och för den enskilda individen lustbetonade. Exempel på aktiviteter kan vara dans, cirkelträning, trappgång, trädgårdsarbete, promenader, gruppgympa, bassängträning, m.m. Intensiteten bör vara individanpassad och symptombegränsad. Därutöver lägger man vikt vid den vardagliga fysiska aktiviteten. För Mikael som hittills bara tränat i form av sporadiska promenader skulle en rekommendation för fysisk aktivitet som baseras på FYSS rekommendationer vid stroke kunna se ut som att han två gånger i veckan konditionstränar i form av exempelvis stavgång där han ska komma upp till 12-15 på Borgs skala och vara lätt till måttligt andfått. Durationen bör vara minst 10 minuter och successivt ökas upp till 60 minuter per gång. Konditionsträning har en positiv effekt på riskfaktorerna för kardio- och cerebrovaskulära sjukdomar och ger en ökad förmåga att klara av vardagliga aktiviteter på en lägre relativ belastning. Utöver konditionsträning rekommenderas även styrketräning minst en gång i veckan med successivt stegrad belastning från ca 50 procent av 1RM, 1-3 set med 7-10 repetitioner. Även styrketräning med mer inriktning på uthållighet kan utföras, då ökar man antalet repetitioner till 25-50 repetitioner på 30-50 procent av 1RM. Funktionell träning utifrån kvarstående besvär, i Mikaels fall finmotorik och balans, rekommenderas 1-3 gånger i veckan. I samband med all träning rekommenderas även att ta ut ledrörligheten. För någon som äter betablockerare ska man komma ihåg att det sänker den maximala hjärtfrekvensen och hjärtfrekvensen vid submaximalt arbete, vilket gör det problematiskt att använda den relativa hjärtfrekvensen för att ge anvisningar om träningsnivå för konditionsträning. Då kan istället alternativa anvisningar ges i form av exempelvis att skatta den subjektiva upplevda ansträngningsgraden (Ratings of Perceived Exertion, RPE) (1). I en översiktsartikel av Morris et al (2) undersökte man effekten av interventioner som syftade att främja fysisk aktivitet på lång sikt efter stroke. Slutsatsen författarna drog var att individanpassad rådgivning kan på egen hand eller i kombination med skräddarsydd övervakad eller hemträningsprogram förbättra fysisk aktivitet på lång sikt efter stroke (2). Med Mikaels längd och vikt får han ett BMI på 27,4 och klassas därmed som överviktig. Han har redan påbörjat en viktminskning och med hjälp av ökad fysisk aktivitet kommer den viktminskningen troligtvis att fortsätta om kosten fortsatt ser bra ut. Efter en viktnedgång bibehålls viktnedgången bättre med fysisk aktivitet i mer än 250 minuter per vecka (3).
Källor 1. Grimby G, Willén C, Engardt M, Stibrant Sunnerhagen K. I: Ståhle, A. (red.). FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, ss. 581-591. 2. Morris JH, Macgillivray S, McFarlane S. Interventions to promote long-term participation in physical activity after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(5):956-67. 3. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. American college of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):459-71.
Reflektion kring steglaboration Jag fick mailsvar från min diskussionspartner, Emma Bengtsson, idag där hon skrev Jag tycker att det varit lite svårt att följa exakta stegring i rekomendationer. Upplever att om man tränat något pass har det inte alls varit svårt att uppnå rekomendationer men om man inte hunnit med och träna så har det varit svårt att uppnå dessa Jag har utifrån frågorna i steglaborationen skrivit följande reflektion: Överlag tycker jag att stegdagboken har fungerat bra, det går snabbt att registrera så länge man kommer ihåg att göra det dagligen men jag upplevde att det var litte för många steg om man ville registrera en tidigare dag (kan bero på att jag har gjort det på mobilen med ytterst bristfälligt internet). Jag har inte gjort något seriöst försök att öka min fysiska aktivitet då jag har haft fullt upp med arbete och studier och helt enkelt inte haft någon tidsmässig möjlighet till det, samt att jag låg sjuk i influensa då jag egentligen hade planerat att börja ökningen. Annars upplever även jag att det har varit svårt att uppnå rekommenderat antal steg per dag. En vanlig dag för mig, utan hundpromenader, brukar jag landa på ca 4000-5000 steg. Då har jag ändå inte något jättestillasittande jobb (sjukgymnast), men jag pendlar 3 h totalt vilket märks på stegräknaren. Tar jag korta hundpromenaden ökas det upp till ca 7000 steg en vanlig dag, en lite längre runda (ca 50 min) landade jag istället på ca 10 000 steg. Tog jag en 4 km runda med blandad löpning och gång kunde jag lätt hamna på >12000 steg. Jag har även fått prova på hur pass liten fysisk aktivitet man kan samla ihop om man ligger hemma med hög feber, ca 1200 steg samlade jag ihop under några av dagarna, då rörde jag mig i stort sett mellan soffa, badrum och kök. Jag har inte använt mig av någon omvandling, de enstaka gånger jag har varit ute och sprungit har jag haft med mig hund och sprungit så varierande hastigheter och stundtals gått och stundtals stått stilla att det inte har känts lönt att försöka sig på någon omvandling. Jag har helt enkelt haft på mig stegräknaren även då. Förmodligen hade en omvandling givit några extra steg men jag tyckte inte att det var värt att göra något försök för den sakens skull. Att använda sig av successiv ökning tror jag annars är ett bra sätt att öka sin aktivitet men det gäller att man är motiverad till det. Jag har haft en patient som använde sig av sin mobil som stegräknare och där kunde jag ge det rådet och det var han väldigt positiv till. Jag gjorde ett försök till att genomföra One Mile Walk test i början av perioden men det blev inte särskilt lyckat då jag hade två hundar som inte ville stå stilla när det var dags att försöka räkna på pulsen manuellt :-) Jag hade inte heller förväntat mig att se några resultat på det testet då jag inte har gjort något försök att öka min aktivitetsnivå utan snarare har fått ett lägre antal steg en genomsnittsvecka i slutet i och med sjukdom. Jag har vid tidpunkt för inlämning fått svar från min diskussionspartner att hon inte är färdig med sin reflektion, så jag får anta att hon utvecklar sin del i sin inlämning.