NOAK Laboratorieaspekter Equalis användarmöte 160205
NOAK aktuella laboratorieaspekter Ett drama i två akter Andreas Hillarp, Klinisk kemi och transfusionsmedicin, Halland - Hur mäta och skillnader mellan olika metoder? Karin Strandberg, Klinisk kemi, Koagulationslaboratoriet, Malmö - Alternativ till specifika tester ( NOAK-screen )?
Oral antikoagulation: mekanismer för warfarin och NOAK Waran NOAK lever fuktionella koag. faktorer (II, X m.fl.) koagulation aktiverade koag. faktorer (IIa, Xa m.fl.) fibrin bildning Mod. från: Brinkman, HJM, Thrombosis Journal 2015;13:9
Oral antikoagulation: mekanismer för warfarin och NOAK Waran NOAK lever fuktionella koag. faktorer (II, X m.fl.) koagulation aktiverade koag. faktorer (IIa, Xa m.fl.) fibrin bildning Mod. Från: Brinkman, HJM, Thrombosis Journal 2015;13:9
Oral antikoagulation: mekanismer för warfarin och NOAK Waran NOAK lever fuktionella koag. faktorer (II, X m.fl.) koagulation aktiverade koag. faktorer (IIa, Xa m.fl.) fibrin bildning NOAK trombin (IIa) faktor Xa Mod. från: Brinkman, HJM, Thrombosis Journal 2015;13:9
NOAK interfererar, mer eller mindre, med de flesta koagulationstesterna! Screeningmetoder: APTT, PK(INR) Faktortester, antitrombin, fibrinogen, protein S/Caktivitet, lupus, etc. (hemofili/trombofili utr.) Stora skillnader mellan metoder/reagens. Effekten beroende på senaste dos (kort t1/2 med topp- and dal-värden ). Effekt korrelerar med typ av NOAK.
Plasma concentration (µg/l) Tid/koncentrations-beroende påverkan! Expected plasma concentration after - 200 mg dabigatran etexilate - 10 mg rivaroxaban A Mod. Hillarp from: 2009-10-27 Heindl B & Spannagl M 2009 Time after oral administration (hrs)
APTT (sekunder) Dabigatran ( spikade prov) och APTT TriniClot Actin FSL APTT-DG APTT-SP PTT-A Dabigatran konc. (µg/l)
Kvantitativa mätmetoder för NOAK LC/MS-MS golden standard, enda alternativ vid låga nivåer Trombinhämmare (dabigatran) (utspädd) trombin tid (dtt) eller ecarin-baserade tester Kalibreras med dabigatranstandard Resultat ges i masskoncentration (µg/l) Faktor Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Anti-Xa metod Kalibreras med läkemedelsspecifik standard Resultat ges i masskoncentration (µg/l)
Exempel på analysprinciper för mätning av dabigatran dtt och ECA 1. Koagulationstidsbestämning ex: dilute Thrombin Time (dtt) dabigatran Plasmaprov + trombin bestäm tid för fibrinkoagel 2. Kromogen substratmetod ex: Ecarin Chromogenic Assay (ECA) Ecarin Protrombin Meizotrombin dabigatran Peptid-pNA spjälkad peptid + pna(färg)
Ecarin Chromogenic Assay (µg/l) Dagigatran: korrelation mellan dtt och ECA (prover från patienter som behandlas med Pradaxa) 300 250 y = 1,04x - 2,04 R² = 0,99 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 300 Thrombin time (µg/l)
Gemensam analysprincip anti-xa tester: Kromogen substratmetod Reagens 1 Prov Xa(överskott) + Xa-hämmare Xai (hämmat) + Xa(rest) Reagens 2 Xa(rest) + peptid-pna spjälkad peptid + pna(färg) Kalibreras med läkemedels-specifika standarder. Absorbansförändringen (405 nm) är omvänt proportionell till koncentrationen av Xa-hämmare.
Apixaban: anti-xa Kvantitativ Rivaroxaban: anti-xa Kvantitativ Rivaroxaban: PT Rivaroxaban: APTT Dabigatran: Dilute TT, ECA Kvantitativ Dabigatran: APTT LÅG <terapeutiskt Förväntat terapiintervall Dabigatran: PT HÖG >terapeutiskt 0 Plasma koncentration av NOAK Modified from Cuker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1128
Skillnader (in vitro) mellan rivaroxaban och apixaban! Rivaroxaban APTT? Apixaban APTT 14
Skillnader i effekt på INR melllan Xabaner edoxaban>rivaroxaban>>apixaban Example from: Adcock & Gosselin Thromb Res 2015; 136: 7-12.
Trombin (nm) Trombin (nm) Trombingenerering CAT med låg [TF] aktivator Rivaroxaban (ex vivo) Ex vivo Representativa patienter T0, baslinje (inget läkemedel) T1, toppvärde dag 1 T2, toppvärde dag 4 T3, toppvärde dag 7 T4, dalvärde dag 8 Effekten på CAT parametrar (lagtid, tid till max och Cmax) större för rivaroxaban jämfört med apixaban Apixaban (ex vivo) Freyburger, G, Blood Coagul Fibrinolysis 2015;26:925
Vad orsakar denna skillnad i farmakodynamik? Xabaner har beskrivits med likartad farmakokinetik och terapeutisk effekt Inhiberingskinetiken bestäms av hastighet för association (Kon) och dissociation (Koff) och inhiberingskonstanten Ki Rivaroxaban Ki = 0,40 nm Apixaban: Ki = 0,08 nm Rapporterade Ki förklarar inte skillnaderna (apixaban borde vara mer potent )
Thromb Haemost 2015; 114: 78-86 Hypotes: skillnader i kinetik vid Xa-hämning kan förklara den observerade diskrepansen mellan Xabaner? Bestämt Ki och Kon under identiska förhållanden Simulerat och utfört TGA vid olika koncentrationer
Analys av kinetiska data Hämningskonstanter Rivaroxaban (±SD) Apixaban (±SD) Ki 0,47 ±0,02 nm 0,74 ±0,03 nm Kon 2,9 ±0,6 x 10 7 M -1 s -1 7,3 ±1,6 x 10 6 M -1 s -1 Slutsats: Rivaroxaban har högre affinitet för Xa (1,5X) Rivaroxaban hämmar Xa 4x snabbare! Skillnaden in vitro mellan olika tromboplastiner (PT/PK reagens) beror troligen på mängden TF.
Tack för uppmärksamheten Med hälsningar från Region Halland