Kost, blodfetter och typ 2-diabetes

Kost, blodfetter och typ 2-diabetes FaRs dag, 130424 David Iggman ST-läkare i allmänmedicin och doktorand Enheten för Klinisk nutrition och metabolism, Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Uppsala universitet Centrum för Klinisk Forskning Dalarna Vårdcentral Norslund-Svärdsjö, Falun

Dagens föreläsning Vägledningar från Socialstyrelsen och SBU 2010-11: vilka kostråd ska vi ge vid typ 2- diabetes? Vad är Medelhavskost, Glykemiskt index? Hur påverkar kosten blodfetterna? Nya rön senaste åren angående kost och diabetes (även lite om CVD och övervikt)

Är det farligt att äta ohälsosamt? Från FaR-boken s.65

Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen 2011 Matvanor är den levnadsvana hälso- och sjukvården lägger minst resurser på idag. Ohälsosamma matvanor är förenat med kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. (Samma svårighetsgrad som otillräcklig fysisk aktivitet och riskbruk av alkohol.) Förhöjd svårighetsgrad vid sjukdom eller biomedicinska förändringar exempelvis diabetes, övervikt, bukfetma, hypertoni, dyslipidemi, depression, ångest och efter hjärtinfarkt.

Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen 2011 Bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter med ohälsosamma matvanor. Prioritet 3. Ohälsosamma matvanor allvarligt tillstånd Effekten av åtgärden är måttlig Samma rekommendation gäller gravida samt högriskgrupper som hyperlipidemi, hypertoni, hjärtkärlsjukdom, övervikt/fetma, schizofreni, depression, ångest, diabetes. Prioritet 2. Rådgivande samtal har prioritet 9(8) då effekten är liten. Enkla råd har prioritet 10(9).

Kostindex

Kostindex

SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010 Senaste kostråd vid diabetes från socialstyrelsen var gamla (1999) Europeiska kostråden EASD/DNSG 2004 Omdebatterat ämne Inför Socialstyrelsens nya riktlinjer på området dec 2011

SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010 Metodik Tre frågeställningar: kostens effekter på patientviktiga faktorer, riskfaktorer samt risk att utveckla diabetes Två grupper: vuxna med diabetes samt vuxna med förstadium till diabetes (IFG/IGT/tid. GDM) Endast sekundärprevention

SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010 Metodik Studietyper: RCT, kohortstudier, prospektiva fallkontrollstudier Storlek minst n = 50+50 i RCT, 100 i kohortstudier. Mindre endast om redovisat poweranalys. Tid minst 1 år (24 v för sekundära mått). Från 1980 och framåt. Strukturerad granskningsprocess med bedömning av relevans, studiekvalitet, evidensgrad enligt GRADE (+ till ++++ dvs otillräcklig, begränsad, måttlig, stark).

SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010 Resultat Grupp Intervention Utfall Evidensgrad (IFG)/IGT Lågfettkost (LF) + motion Risk T2DM 3 år T2DM Kortvarig LF vs standard 0 vikt, 0 HbA1c, 0 lipid 6-12 mån T2DM Strikt LF vs måttlig LF vikt, HbA1c 1 år T2DM Strikt LF vs måttlig LF 0 TG, 0 HDL-C T2DM Måttlig lågkolhydrat (LC) vs högkolhydratkost (HC) 0 vikt, 0 HbA1c, 0 LDL-C, 0 TG 1 år T2DM Måttlig LC vs HC ( ) HDL-C 1 år T2DM Alkohol CVD, CVDmortalitet T2DM Kaffe CHD-mortalitet

SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010 Resultat Grupp Intervention Utfall Evidensgrad T2DM Medelhavskost vs LF Tabl, HbA1c, HDL-C, TG T2DM Glykemiskt index (GI -14 enheter) Glykemisk kontroll, HDL-C T2DM Alkohol Mortalitet T2DM Kaffe Mortalitet T2DM Grönsaker, baljväxter CVD-mortalitet T2DM Fleromättade fetter n-3 Mortalitet T2DM Fisk Mortalitet, CVD I övrigt otillräcklig evidens studier saknas oftast

SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010 Sammanfattning Få koststudier av bra kvalitet vid diabetes Bräckligt vetenskapligt underlag Mer individanpassade råd kan behövas Huvudspåret fortsatt liknande Medelhavskost, EASD/DNSG 2004 Extrem lågkolhydratkost betraktas som off-label förskriving och bör följas aktivt för riskfaktorer

Kostråd: diabetes Europa 2004 The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Mann, J.I., et al., Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2004. 14(6): p. 373-94.

Kostråd: diabetes Europa 2004 Minska kaloriintag och vikt, bibehåll normal vikt Mättat och transfett <10 E% Kolhydrater totalt 45-65 E%, naturligt fiberrika livsmedel uppmuntras Totalt 40 g kostfiber per dag varav 20 g lösliga (frukt, bär, rotfrukter, baljväxter, havre, råg) Kolhydratrika livsmedel med lågt GI lämpliga, förutsatt att övriga krav är uppfyllda

Socialstyrelsen vägledning Kost vid diabetes 2011

Socialstyrelsen vägledning Kost vid diabetes 2011 Fyra alternativ har stöd vid diabetes: 1. Traditionell diabeteskost 2. Måttlig lågkolhydratkost 3. Medelhavskost 4. Traditionell diabeteskost med lågt GI Extrem lågkolhydratkost saknar stöd

Socialstyrelsen vägledning Kost vid diabetes 2011

Medelhavskost Hög andel olivolja, frukt, grönsaker, baljväxter, nötter, bröd och spannmål Lite-måttligt med fisk, fågel och mejeriprodukter (ost och yoghurt, mindre smör) Mindre av rött kött och socker Willett et al. AJCN 1995;61(suppl):1402S-6S

Medelhavskost

Glykemiskt index Livsmedel Glykemiskt index Långfranska 100 Glukos 140 Potatis 33-144 Arean under kurvan (AUC) två timmar efter intag av bestämd mängd kolhydrat, vanligtvis 50 g. Jämförs med glukos (vanligast) eller vitt bröd, GI 100. GI har begränsningar. Vissa livsmedel har högt GI men lågt kolhydratinnehåll låg glykemisk belastning (GL). Använd GI för jämförelser inom livsmedelsgrupper. Kikärtor 39 Vita bönor 40-70 Ris 68-156 Banan 43-74 Äpple 52 Cornflakes 116 Frost flakes 79 Fredrik Paulúns GI-tabell (utgår från vitt bröd)

GI-dieten Ät gärna: Bönor, linser, kikärter, fullkornsprodukter, grönsaker och frukt Ät inte: Socker, godis, vitt bröd, potatismos, vitt ris, juice OBS! Förväxla ej med lågkolhydratkost

Fett och kranskärlssjukdom Byte av mättat mot fleromättat fett är skyddande (övertygande evidens) Transfett skadligt (trolig/övertygande evidens) Långa omega-3 skyddande (trolig/övertygande evidens) Mängden fett ej viktig (övertygande evidens) Saknas bra studier för enkelomättat fett i sig WHO/FAO 2010: Fats and fatty acids in human nutrition

Fett och kranskärlssjukdom Kostråd: hjärtkärlsjukdomar Starka bevis för skyddseffekter: Grönsaker, nötter, medelhavskost, high-quality diet, (enkelomättat fett, prudent diet ) Starka bevis för skadeeffekter: Transfetter Högt GI/GL ( Western diet ) Mente et al. Arch Intern Med 2009

Fett och hjärt-kärlsjukdom Kontroversiella data 2010 Omdebatterad artikel i AJCN 2010 visade avsaknad av samband mellan intag av SFA och hjärtkärlsjukdom i kohortstudier (Siri-Tarino, AJCN, 2010) Consensus statement i AJCN 2011: PUFA att föredra framför SFA enligt observationsstudier, kliniska och mekanistiska studier. Viktigt att specificera vad man byter SFA mot, ingen poäng att äta snabba kolhydrater istället (Astrup, AJCN 2011) Cochrane-review av RCTs 2011: Byte av mättat fett mot omättat minskar risken för CVD (Hooper et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011)

Fett och kranskärlssjukdom

Fetter och blodfetter Mättade fetter höjer LDL-kolesterol, men även HDL-kolesterol, jämfört med kolhydrat Enkelomättade fetter är neutrala/sänker LDLkolesterol och höjer HDL-kolesterolet Fleromättade fetter sänker LDL-kolesterol och höjer HDL-kolesterol Transfetter höjer LDL-kolesterol och sänker HDLkolesterol Kolesterol höjer LDL-kolesterol (men ganska lite) Långa fiskfetter (omega-3) sänker triglycerider

Kost och viktminskning

Viktminskningsstudier Shai et al. LDL/HDL bäst i lowcarb T2DM: bäst FPG och insulin i Medelhavskost

Viktminskningsstudier Shai et al., 6 års uppföljning 2012 Efter 6 år störst viktminskning i Medelhavsgruppen (3.1 vs 1.7 vs 0.6 kg, p<0.01) LDL/HDL-kvot lägst i lågkolhydratgruppen TG och TC sjönk i Medelhavsoch lågkolhydratgruppen Lågkolhydratgruppen fick råd att välja vegetabiliskt fett och protein

Livsmedel och viktökning Tre stora kohorter i USA (120 000 män och kvinnor) Dessa livsmedel är kopplade till viktuppgång: Pommes frites, chips, kött, smör, sötsaker, raffinerade spannmål, söta drycker Mozaffarian D et al. N Engl J Med 2011;364:2392-2404.

Kött ökar risken för diabetes Samma tre kohorter och en metaanalys: Byt en portion/dag processat och rött kött mot nötter, mjölkprodukter (lågfett) och fullkorn och minska risken för T2DM med 16-35% (Pan et al. AJCN 2011) Köttintag även associerat till ökad dödlighet, CVDdödlighet och cancerdödlighet (Pan et al. Arch Intern Med 2012)

Kött ökar risken för diabetes Gäller även i europeiska kohorter (EPIC- InterAct-studien) Diabetologia 2012 Kött Rött kött Processat kött

Omega-3 kapslar vid diabetes och dysglykemi Ingen minskad risk för CVD-död i den stora ORIGINstudien av 1g fiskolja jämfört med placebo NEJM 2012

Fleromättat fett minskar leversteatos hos bukfeta 10 veckors interventionsstudie i Uppsala på 67 bukfeta män och kvinnor (15% hade typ 2-diabetes) MRI: förändring i leverfett p<0.001 40 Relative change in liver fat from baseline (%) 20 0-20 -40 PUFA-diet Omega-6 Mättat SFA-diet fett The boxes represent 25th, 50th and 75th percentiles. The whiskers indicate 10th and 90th percentile. Bjermo et al. AJCN 2012

PREDIMED-studien Estruch et al. 2013 Lyon Diet Heart Study visade på 90-talet imponerande effekter på sekundärprevention av CVD med medelhavskost Nu visar den stora spanska PREDIMED-studien (n=7447) minskade CVD-händelser (-30%) över 4.8 år vid primärprevention av högriskindivider (50% T2DM) med medelhavskost rik på olivolja eller nötter, även vin ingick Studien är inte fri från svagheter, bl a fick kontrollgruppen en mindre intensiv intervention första halvan av studien

Andra nyare studier The Diabetes Excess Weight Loss Trial. Krebs et al. Diabetologia (2012) 55:905-914. Högprotein- och högkolhydratdiet gav liknande resultat på kroppsmått och blodsocker över 2 år. Meat Consumption, Diabetes, and Its Complications. Feskens et al. Curr Diab Rep (2013) 13:298-396. Reviewartikel, lågt-måttligt intag av kött rekommenderas, helst oprocessat, magert, tillagat vid måttlig temperatur. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Livesey et al. AJCN (2013) 97:584-96. Lågt GL minskar risken för T2DM. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Ajala et al. ACJN (2013) 97:505-16. LC, låg- GI, medelhavskost och högproteinkost förbättrar riskmarkörer för CVD vid diabetes, jämfört med resp kontrolldieter.

Sammanfattning Kanske finns inte en diabeteskost som passar alla patienter Individuella råd och kvalificerade rådgivande samtal en utmaning för sjukvården Om patienten vill följa en extrem lågkolhydratkost: troligen klokt att rekommendera hög andel omättade fetter/vegetabiliska livsmedel och noggrant följa riskfaktorer

Tack för uppmärksamheten! david.iggman@pubcare.uu.se