www.vgregion.se/beslutstödfetma Kostbehandling vuxna

www.vgregion.se/beslutstödfetma Kostbehandling vuxna En negativ energibalans där energiintaget är lägre än energiförbrukningen är grunden för all viktreduktion. Vid övervikt används kostbehandling oftast som ensam behandlingsform. Vid fetma kombineras ofta kostbehandling med beteendemodifierande behandling. Perioder av VLCD/LCD (Very/Low Calorie Diet) (för mer information se dokument Pulverkostbehandling ) och farmakologisk behandling (för mer information se dokument Läkemedel) är tillägg till kostbehandlingen vars syfte är att uppnå större viktreduktion och/eller riskreduktion jämfört med kostbehandling som ensam terapi. Den övergripande målsättningen med kostbehandlingen är att viktreduktionen skall vara av den omfattningen att mätbara förbättringar av associerade riskfaktorer och sjukdomstillstånd uppnås under behandlingstiden. Därtill skall patienten upprätthålla en adekvat nutritionsstatus att inte bristtillstånd uppstår. Patienten skall också kunna skaffa sig sådana levnadsvanor vad gäller mat, dryck och fysisk aktivitet att en lägre vikt kan behållas över längre tid. Individualisera kostbehandlingen Kostbehandlingen av övervikt och fetma skall individualiseras. Utgångspunkten är de nordiska och svenska näringsrekommendationerna (1, 2) som rekommenderar en regelbunden måltidsordning med 3 huvudmåltider samt eventuellt 1-3 mellanmål. Den rekommenderade sammansättningen av de energigivande näringsämnena är: 30 E% fett samt 50-60 E% kolhydrat (2).protein, 10-20 energiprocent (E%), Intag av mättat fett och sackaros bör begränsas till under 10 E% vardera. Intaget av kostfiber bör ligga mellan 25 och 30 gram per dag. Näringsämnessammansättningen i kosten vid övervikt och fetmabehandling bör i stora drag likna de rekommenderade för hela befolkningen. Dock kan anpassning av kostens sammansättning förekomma för den enskilda patienten. För att uppnå en viktreduktion på 1/2 till 1 kg per vecka rekommenderas patienten en energinivå som är 70-75 procent av patientens beräknade dagliga energibehov för viktstabilitet (3). Det innebär att energiintaget för de flesta skall minska med 500-1000 kcal/dag. Energiintaget kan presenteras Faktabladsrubrik Enhet/nämnd, 2008-04-02

som ett skriftligt kostråd baserat på tre huvudmåltider. Vid höga energibehov kan huvudmåltiderna behöva kompletteras med mellanmål. Grundläggande råd De kostförändringar som vanligtvis krävs för viktminskning är: regelbundna måltider begränsad portionsstorlek dagligt intag av grönsaker och frukt vatten eller annan energifri dryck som törstsläckare och huvudsaklig måltidsdryck sparsamt intag av energitäta livsmedel såsom godis, bakverk, glass, snacks och energitäta snabbmatsmåltider (4, 5) För att åstadkomma viktminskning som patienten med övervikt eller fetma kan behålla resten av livet behöver patienten ofta anamma olika strategier eller verktyg. Exempel på en för många gynnsam strategi är att äta något innan man handlar mat. Risken att köpa något som är enkelt att äta och energitätt (se nedan) minskar. En stor del av arbetet mot en livsstil med lägre vikt och ökad fysik aktivitet handlar om för varje patient att finna hur hon/han kan kombinera delvis nya matrutiner med användbara strategier hur att välja att äta eller inte i olika situationer (6, 7). Kostbehandling som ensam behandlingsform vid fetma har en generellt sett låg följsamhet med en viktreduktion på 5-10 kg efter 12 månader (3) men med stora individuella variationer (5). Specifika råd och hjälpmedel Att äta en portion per måltid är en viktigt grund för att begränsa energiintaget. Regelbundna måltidsvanor gör det lättare att äta lagom både vid varje måltid samt totalt per dag. En generell måltidsordning är tre huvudmåltider samt därutöver frukt vid ett till tre mellanmål. Är det många timmar mellan huvudmålen kan det vara bra med ett mellanmål, medan det kan vara bättre att hoppa över det är mindre än 4 timmar mellan. För patienter med högt energibehov, framför allt unga män, bör mellanmålet förutom frukt också innehålla smörgås eller motsvarande. 2

Vuxna och barn från 10 år rekommenderas äta grönsaker och frukt motsvarande 500 g per dag och barn 4-10- år 400 g/dag. Hälften bör vara grönsaker och hälften frukt. Grönsaker är energisnåla, fiberrika och ger volym till måltiden, vilket bidrar till en ökad mättnadskänsla på mindre energi. Således kan måltider med stor volym av grönsaker hjälpa patienter att äta mindre mängd kalorier vid varje måltid. Tallriksmodellen hjälper patienten att få en bra sammansättning på måltiden när det gäller fördelning mellan näringsämnen. Med fördel lägger man upp grönsakerna först så att de fyller halva tallriken. Därefter kolhydrater i form av potatis/ris/pasta/bröd, samt protein i form av kött/fisk/skaldjur/ägg/baljväxter som vardera ska täcka en fjärdedel av tallriken. Tallriksmodellen anger inte energiinnehållet i måltiden utan portionsstorleken måste anpassas i storlek efter patientens energibehov. Vatten är den bästa energifria drycken både som måltidsdryck och som törstsläckare. Söta drycker som läsk, saft, frukt- och bärjuicer, mjölk samt alkoholhaltiga drycker kan ge stort kaloritillskott. Smaksatta drycker sötade med sötningsmedel kan rekommenderas som kalorifria alternativ. Både vuxna och barn behöver minst 5 dl mjölk eller mjölkprodukt dagligen för att säkerställa kalciumbehovet. Personer med stor mjölkkonsumtion (> 1/2 l per dag) bör rekommenderas kalorifria alternativ för att underlätta viktminskningen. Att sänka fettintag genom att välja magra mejeri, kött och charkuteriprodukter, är ett effektivt sätt att minska energiinnehållet i måltider. För ytterligare viktminskning krävs att mängden mat (portionsstorleken) minskar samt att energität mat och dryck begränsas. Särskilda aspekter som bör belysas vid livsmedelsval är fett, fettkvalitet, fiber och socker. Man lär patienten/föräldern att tyda en innehållsförtecknig och bedöma produkter. Produkter av särskild betydelse att diskutera med patienten är mjölkprodukter, drycker, charkvaror, pålägg, bröd och frukostflingor. Man behöver begränsa utrymmesmat såsom sötsaker, choklad, glass, snacks, bakverk, läsk och alkohol, då de innehåller mycket energi och oftast lite av vitaminer och mineraler. Det är svårt att minska i vikt om man äter regelbundet av detta. I en del fall klarar patienten inte att begränsa dessa mängder, utan råd om att avstå helt kan bli aktuellt. 3

Man behöver också begränsa mängden snabbmat som kan vara mycket energirik framför allt på grund av sitt höga fettinnehåll. Man förbjuder inte denna mat men det är viktigt är att diskutera lämpliga portionsstorlekar och hur snabbmaten kan kombineras med grönsaker för att öka volymen och sänka energiinnehållet i måltiden. Nyckehålssymbolen visar vägen för livsmedel som innehåller lite fett, socker och salt samt mycket kostfiber. Broschyrer om nyckelhålssymbolen finns att beställa kostnadsfritt från Livsmedelsverket. Egenkontroll av kroppsvikt Patienten kan också uppmuntras att väga sig själv regelbundet. Datum och vikt noteras i avsett dokument. Regelbunden vägning har visat sig var ett viktigt verktyg för den enskilde att snabbt korrigera mindre viktändringar (5). Att föra matdagbok är ett annat viktigt verktyg vid kostbehandling. När man skriver ned när och vad man äter kan olika mönster i matvanorna upptäckas. Exempelvis kan man finna att man äter något framför TVn varje kväll, att man tar om av middagen, äter något i bilen på hemväg från arbetet eller regelbundet köper godis eller läsk i skolcafeterian. Detta blir tydligt i en matdagbok och som behandlare får man ett redskap att diskutera kring med patienten men kan också vara patientens egna noteringar som hon/han inte nödvändigtvis visar för andra. Det stöd från omgivningen patienten kan få är en viktig del när det gäller att förändra livsstil och vanor. Diskutera med den enskilde patienten vilket stöd han/hon har och vilken betydelse det har i förändringsarbetet. Kostbehandlingsprogram Ett kostbehandlingsprogram består oftast av olika teman som diskuteras med patienten vid de individuella- eller gruppträffarna. Temana inkluderar energibalans, måltidsordning, livsmedelsval, tillagningsmetoder, kost och näring, förändring av matvanor. Under behandlingens gång bör man vara uppmärksam på och diskutera hur tankar, sinnesstämning och känslor styr ätbeteendet. Nedan presenteras 6 teman som kan ingå i ett kostprogram för övervikt- och fetmabehandling. Den ordningsföljd som temana presenteras skall inte ses som tvingande utan individualiseras för varje patient eller grupp. Vid individuell behandling bör ett energibehovsanpassat kostråd 4

presenteras vid det första besöket. Kostråd kan även användas vid gruppbehandling. Nedan beskrivs innehåll i 6 teman för kostbehandling. 6 teman vid kostbehandling TEMA 1: Kostråd Vid detta besök beräknas patientens energibehov för viktreduktion med hjälp av Harris-Benedict s könsspecifika ekvationer (8) eller estimeras patientens energibehov på annat sätt. Ett mängdanpassat kostråd presenteras och diskuteras med patienten. Proportionerna mellan de energigivande näringsämnena i kostråden bygger på SNR 2005 och är följande: inte mer än 30 E% (energiprocent) fett, 10-20 E% protein och 50-60 E% kolhydrat. De mättade fettet är begränsat till <10 E% och sackaros utgör högst 10E%. Kostfiberintag: 25-30 gram per dag. Mot bakgrund av en kostanamnes diskuteras om måltidsordningen i kostrådet liknar patientens och vilken/vilka initial(a) förändring(ar) patienten vill börja med att genomföra. En diskussion om för patienten lämpliga måltidstider samt några exempel på maträtter som kan passa in i måltidernas komposition. Tallriksmodellen kan diskuteras. Patienten kan uppmuntras att med hjälp av hushållsvåg väga de mängdangivna kostkomponenterna i kostrådet. Detta för att träna ögonmåttet för lämplig portionsstorlek. TEMA 2: Kostfibrer Frukostmåltiden brukar vara en bra måltid att kombinera med en diskussion om kostfibrer. Diskutera olika frukostalternativ, kostfiberinnehåll i bröd, flingor och gryn. Samtidigt kan sockerinnehållet i dessa livsmedel diskuteras. Hur påverkar sockermängden det totala energiinnehållet i produkten eller hur mycket man äter eller dricker av varan? Diskussion om det gröna nyckelhålet på livsmedel med mycket kostfibrer och begränsade mängder av salt och sackaros. TEMA 3: Huvudprinciperna för lunch/middagsmåltid Här kan tallriksmodellen återkomma samt tillagningsmetoder och fett och fettkvalitet. Om ämnena är alltför omfattande för ett diskussionstillfälle kan de delas upp och återkomma vid flera tillfällen. Vilka grönsaker äter patienten? Kan dessa tillagas på olika sätt för att öka variationen? Diskutera olika sätt att tillaga och använda baljväxter. Vilka typer av mat- och smörgåsfett använder patienten? Diskutera och jämför energiinnehåll i margarin/smör och olja. Är det säkert att man minskar i vikt bara för att man 5

väljer hälsosamma livsmedel? Jämför energiinnehåll i margarin och olja, i lax jämfört med kolja eller sej. TEMA 4: Mellanmål vid viktminskning portion efter person Medan SNR 2005 rekommenderar 1-3 mellanmål per dag för befolkningen i stort är det inte självklart att detsamma gäller för obesa patienter i behandling. Det är patientens energibehov som styr möjligheterna om mellanmål kan ingå som en del av måltidsordningen eller inte. Diskutera olika mellanmålsalternativ beroende av energibehov. För patienter med lågt energibehov exempelvis medelålders kvinnor med stillasittande arbete och begränsad fysisk aktivitet får det oftast endas plats med ett par frukter per dag som mellanmål medan den yngre mannen med kroppsarbete och regelbunden fysisk aktivitet på fritiden kan behöva mer planerade mellanmål för att inte huvudmåltiderna ska bli för stora. TEMA 5: Hur är en innehållsdeklaration uppbyggd och hur tolkas den? Att kunna läsa och tolka en innehållsdeklaration är ett av de viktigaste verktygen en patient har för att göra bra matval i livsmedelsaffären. Om man har tillgång till livsmedelsförpackningar kan man göra direkta jämförelser mellan olika förpackningar och på så sätt visa hur patienten kan gå tillväga när hon/han står i affären. Vid detta behandlingstillfälle kan man också diskutera det gröna nyckelhålet och vad det betyder. Viktigt är att diskutera hur energiintaget påverkas om man äter mer av nyckelhålsmärkta livsmedel än ordinarie variant. Exempelvis energiinnehållet i 3 skivor mager, nyckelhålsmärkt ost jämfört med 2 skivor helfet ost. TEMA 6: Mat- och måltidsplanering Planering är nyckelordet i förändringsarbetet för bättre matvanor och att dessa ska kunna hålla i längden. Detta tema kan förutom att vara ett separat diskussionsområde också finnas med i diskussionerna om de olika delarna av förändringsarbetet av matvanorna. Diskutera med patienten vilken typ av planering som kan vara aktuell. Skriftligt material inklusive recept Vad gäller skriftligt material rekommenderas översiktliga sammanfattningar ( the take-home massage ) över de teman som diskuteras. Ibland kan förteckningar över energi-, fett-, socker-, kostfiberinnehåll i olika livsmedel vara en hjälp för patienten. Sett i ett längre perspektiv bör patienten lära sig att själv söka information om matvarors innehåll och göra jämförelser i 6

affären när hon/han handlar (se nedan Hur är en innehållsdeklaration uppbyggd och hur tolkas den? ). Patienter efterfrågar ofta skriftligt material inte minst matrecept. Det finns en uppsjö av recept och matlistor som är framtagna för behandling av övervikt och fetma. I bokhandeln finns kokböcker med samma syfte. Dessutom brukar patienterna själva ha smala recept hemma. Det brukar finnas en outtalad förväntan att få något i handen när man går från behandlaren. Fråga patienten vad hon/han har för kokböcker, recept och listor hemma och hjälp henne hur hon kan använda dessa i syftet att minska i vikt. Hemuppgifter Hemuppgifter är för många ett konkret sätt att prova genomföra förändringar och få möjlighet till återkoppling och diskussion. Det är viktigt att ge specifika och avgränsade hemuppgifter samt att ge tillbakakoppling vid nästa behandlingstillfälle. Framgångsfaktorer för viktminskning Kost vid övervikt och fetma diskuteras ofta i olika media, mellan arbetskamrater och vänner emellan. Många åsiktsyttringar framförs. Det är viktigt att all behandling som ryms inom medicinsk och kirurgisk fetmabehandling och som bedrivs inom sjukvården baseras på vetenskaplig grund och/eller beprövad erfarenhet. Den största utmaningen inom kostbehandling av övervikt och fetma är inte innehållet i de nuvarande rekommendationerna för kost vid viktminskning utan hur man kan öka följsamheten till dessa. Det amerikanska registret The National Weight Control Registry har som syfte att ta reda på vad människor som lyckats minska i vikt (minst 10% av koppsvikten) och behålla den lägre vikten över tid (minst 12 månader) har gjort och gör för att klara detta. Registret har >5000 deltagare (5, 9). Information från dessa människor visar att framgångsfaktorer för viktminskning är: äta regelbundet vardag som helgdag äta frukost varje dag sänka sitt energiintag välja mager mat väga sig regelbundet skriva ned vad man äter och dricker utöva fysisk aktivitet minst 60 minuter/ dag 7

Personer som äter regelbundet och ungefär lika mycket vid varje måltid har lättare att kontrollera sitt energiintag vid varje måltid och undviker överätning på exempelvis kvällen. Om man äter frukost varje dag vänjer man sig vid att planera sina måltider och att man har mat hemma. Man har också fått en energimässig start som hjälper personen att äta lagom under resten av dagen. Att minska energiintaget är den grundläggande förutsättningen för viktminskning. Väljer man mager mat är det lättare att kontrollera energiintaget samt energitätheten i maten. Det är lättare att äta för mycket energi om man äter mat med hög energitäthet (kalorier per gram). Exempel på energität mat och dryck är snabbmat, choklad, godis, glass, snacks, bakverk, sockersötade- och alkoholhaltiga drycker. Exempel på energigles mat är grönsaker, de flesta frukter, rotfrukter, grovt bröd, magert kött. När man väger sig regelbundet får man lättare kontroll över sin vikt och kan snabbt justera en viktökning, innan den blivit alltför stor. När man skriver ned vad man äter och dricker får man en översikt över sitt matmönster (när och var man äter) och vad man äter. Detta kan vara mycket informativt för att förklara varför man ökar, minskar eller står stilla i vikt. Regelbunden fysisk aktivitet är avgörande för att behålla en uppnådd viktminskning över tid det vill säga vara viktstabil. Referenser 1. Nordic Nutrition Recommendations 2004 Integrating nutrition and physical activity. 4 ed. Copenhagen: Nordic Council of Ministers, 2004. 2. Svenska Näringsrekommendationer. 2005. 3. Heymsfield SB, Harp JB, Reitman ML, et al. Why do obese patients not lose more weight when treated with low-calorie diets? A mechanistic perspective. Am J Clin Nutr 2007;85:346-54. 4. Dietisternas Riksförbunds Referensgrupp Obesitas. Behandling av övervikt och fetma - en praktisk handbok. 2003. 5. Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 2001;21:323-41. 6. Wing RR. Behavioral Approaches to the Treatment Of Obesity. In: Bray G, Bouchard C, (eds.) PTJ, eds. In: Handbook Of Obesity. New York: Marcel Dekker, Inc., 1997:855-873. 8

7. Costain L, Croker H. Helping individuals to help themselves. Proc Nutr Soc 2005;64:89-96. 8. Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc 1998;98:439-45. 9. Klem ML, Wing RR, McGuire MT, Seagle HM, Hill JO. A descriptive study of individuals successful at long-term maintenance of substantial weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:239-46. 9