Vårdprogram. mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar

Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar Christina Fåhraeus, distriktsläkare, Hälsan, Jönköping Hans Lingfors, distriktsläkare, Habo Ansvarig för uppdatering och revidering: Christina Fåhraeus, christina.fahraeus@lj.se April 2004 Fastställd i Medicinsk programgrupp Primärvård, 2003

Sammanfattning Övervikts- och fetmaproblematiken kräver samlade insatser på flera nivåer i samhället. Preventionsarbetet ska utgå från samhällsinriktade åtgärder som kommer alla grupper till godo. Riskgrupper bör identifieras tidigare inom de professioner som arbetar med barn och ungdomar inom kommun och landsting. Barn och ungdomar med fetma ska erbjudas hjälp över lång tid. Resurser bör samordnas och kunskapsnivån höjas för alla som arbetar inom barnoch ungdomsverksamheter. I ett led med detta arbete kan ett vårdprogram vara till hjälp. Fortsatt utveckling och uppföljning sker genom en brett sammansatt grupp i samverkan mellan kommun, landsting och övriga berörda organisationer.

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 BAKGRUND... 1 Definition av övervikt och fetma...2 Förekomst av övervikt och fetma...3 Orsaker till övervikt och fetma...4 Symtom och fynd vid övervikt och fetma...5 FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER... 6 BEDÖMNING AV VÅRDBEHOV OCH VÅRDUTBUD... 8 UTVÄRDERING... 11 IMPLEMENTERING... 12 REFERENSER... 13 2003 2

Bakgrund Övervikt och fetma har ökat kraftigt de senaste åren. WHO klassar fetma som en kronisk sjukdom och ser fetma som världens i dag snabbast växande epidemi [1]. Övervikt och fetma ger sämre livskvalitet och ökad risk för tidigt insjuknande i sjukdomar som högt blodtryck, diabetes och hjärtkärlsjukdomar [2, 3]. Barn och tonåringar med övervikt blir tidigt utsatta för diskriminering med psykosomatiska komplikationer som följd både under uppväxtåren och som vuxna [4, 5]. För sjukvårdens del är det viktigaste målet att mildra konsekvenserna av övervikt genom minskad sjuklighet, förbättrad funktionsförmåga och höjd livskvalitet. Risken att utveckla bestående fetma i vuxen ålder stiger med stigande ålder hos barnet. Högst risk att utveckla fetma som består i vuxen ålder föreligger efter 10 års ålder [6, 7]. Eftersom viktbehandling av vuxna är svår, samtidigt som nya rön visat att det är effektivare att förebygga fetma i barnaåren, bör problemet uppmärksammas tidigt [8-11]. SBU har våren 2002 kommit ut med sammanfattningar och slutsatser när det gäller riktlinjer för övervikt av barn och vuxna. Uppmaning till långsiktiga insatser riktade mot överviktiga genom upprättande av en plan för kompetenshöjande insatser för berörd personal föreligger [12]. Bland de nationella mål för folkhälsan som SOU 2000:91 [11] tar upp kan nämnas: ökad fysisk rörelse genom mer fysisk rörelse i skolan och i anslutning till arbetet ökad fysisk rörelse under fritiden goda matvanor genom ökad konsumtion av frukt och grönsaker, samt minskad konsumtion av fett och socker minskad övervikt i befolkningen ökad förekomst av amning Behov finns att utveckla välfungerande vårdkedjor eller hälsokedjor. Ett led i nytänkande beträffande handlingsstrategier för övervikt och fetma är att följa ett vårdprogram. Föreliggande vårdprogram är ett förslag att skapa samsyn och en gemensam bas för vårt landstings fortsatta arbete med övervikt och fetma bland barn och ungdom. För att ett vårdprogram ska bli aktivt krävs även att aktörerna kan enas om gemensamma mål och mätetal. 2003 1

Definition av övervikt och fetma Enligt WHO definieras fetma som ett sjukdomstillstånd och övervikt som en riskfaktor för sjukdom. För vuxna kan över vikt och fetma definieras utifrån BMI (Body Mass Index) enligt WHO. BMI beräknas som vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat. BMI Undervikt < 17,5 Normalvikt 17,5 24,9 Övervikt 25,0 29,9 Fetma 30,0 34,9 Svår fetma 35,0 39,9 Mycket svår fetma > 40 För barn har definitionen av övervikt och fetma varit föremål för långdragna diskussioner bland fetmaforskare över hela världen. I Sverige har förslag till nationella riktlinjer tagits fram i samband med ett workshop om barnfetma under hösten 2003. Alla barn i Sverige följs inom barnhälsovården och skolhälsovården med mätning av längd och vikt som redovisas i s.k. längd/viktkurvor. Avvikelser från normalkurvan kan uppskattas visuellt och uttryckas i form av standarddeviationer. Två kanaler i vikt över längd på barnets tillväxtkurva ger en fingervisning om att titta mer på barnets tillväxt och räkna ut BMI-värdet. Ålderskorrigerade BMI-kurvor för barn har tagits fram och kan användas som komplement till längd/viktkurvorna. BMI-kurvor för barn är dock inte utan problem eftersom BMI varierar med kroppsproportionerna och därmed också med ålder och pubertetsgrad. För att kunna använda BMI som mått på övervikt eller fetma hos barn måste man konstruera ett jämförelsetal som tar hänsyn till barnets längd. Iso-BMI är ett sådant mått, där man räknar ut vad barnets BMI skulle motsvara hos en vuxen. Kurvor för Iso-BMI har tagits fram och finns även uttryckta i siffermått [13]. Förslag föreligger att man ska börja tillämpa Iso-BMI som mått i Sverige. Enligt detta sätt att redovisa vikt definieras övervikt och fetma på samma sätt som för vuxna, dvs övervikt motsvaras av Iso-BMI över 25 och fetma av Iso-BMI över 30. Se bilaga 1 och 2. [13, 14] 2003 2

Förekomst av övervikt och fetma Epidemiologiska studier i hela västvärlden visar på ett stort och ökande hälsoproblem i form av övervikt och fetma [15, 16]. Fetma förekommer hos 3-4 % av barn i 10 års åldern och ca 18-25% av barnen i denna ålder är överviktiga. Epidemiologiska data för svenska barn och ungdomar saknas på nationell nivå men det finns data vad gäller äldre ungdomar från bland annat värnpliktsregistret, som ger ett indirekt stöd för att vikten har ökat bland barn och ungdom. Svenska longitudinella studier och också tvärsnittsstudier av värnpliktiga sedan 1990 visar en medelviktsökning på 5 kg. Andelen värnpliktiga med fetma har fydubblats sedan 1970 [17]. Övervikt är vanligare i socialt depraverade områden. Undersökningar gjorda i Stockholmsregionen, presenterade av Folkhälsoinstitutet under 2003 visar att andelen barn med övervikt och fetma är knappt 6 % i de rikaste delarna av Stockholms län. Motsvarande siffra i de fattigaste delarna av länet är drygt 29 %. 2003 3

Orsaker till övervikt och fetma Orsakerna till fetma är multifaktoriella: ärftliga faktorer sociala faktorer fysisk inaktivitet ogynnsamma matvanor sjukdom läkemedel De fyra första har störst betydelse. Den vanligaste orsaken till ökande vikt beror på vår nya livsstil med minskad vardagsmotion. Studier på svenska 14-åriga skolbarn har visat att fritiden ägnas allt mer åt stillasittande aktiviteter som TV, video samt dataspel, framförallt under helgerna. 29% av pojkarna tillbringar mer än 3 timmar/dag åt dessa aktiviteter, flickorna hälften så lång tid. Socialstyrelsens folkhälsorapport visar, att trots att svenskarna motionerar mer i dag, så har den totala aktivitetsnivån sjunkit [18]. Barn och vuxna lever i ett samhälle med ökad stress vilket kan bidraga till ökad bukfetma. Klara samband mellan bukfetma och stressfaktorer har visats.stresshormonet kortisol dirigerar fett till buken och fyller på fettreservoarerna [19]. Kostvanorna har ändrats. Barn äter mer energirik mat, ofta på oregelbundna tider. Dagens kost tenderar att ha felaktig sammansättning med för stor andel snabba sockerarter och för mycket mättat fett. De barn som har ärftliga anlag löper högre risk att utveckla fetma i ett samhälle med vår nya livsstil. Ärftliga anlag ökar sårbarheten för den västerländska livsstilen vilket gör att barn med denna ärftliga benägenhet löper högre risk att utveckla övervikt eller fetma. 2003 4

Symtom och fynd vid övervikt och fetma Barn och ungdomar med övervikt/fetma är oftast längre än jämnåriga. Skelettåldern är ofta accelererad. Slutlängden blir dock vanligen densamma för överviktiga som normalviktiga barn [5, 12]. De kan uppfattas som äldre av vuxna, som därför skattar dem som mindre presterande. Flera kommer tidigare i puberteten. Fetma över brösten kan också tolkas som bröstutveckling hos både pojkar och flickor. Striae över bröst, höfter och lår är vanligare än hos normalviktiga [5]. Penis och scrotum kan döljas i subpubisk fettvävnad och kan misstolkas som små genitalia. Vid motorisk neurologisk screening på BVC och i första klass uppfattas barnen som klumpiga och faller oftare igenom i de grovmotoriska testen. Överviktiga barn uppvisar ofta lägre aktivitetsgrad än normalviktiga, jämnåriga kamrater och blir lättare bortvalda i lekar och idrottsaktiviteter Ortopediska komplikationer förekommer i höfter, knän och fötter till följd av övervikten. Sömnapné kan förekomma. Munbesvär med ökad risk för karies och tandköttsinflammation. Risk för glukosintolerans och utvecklande av typ-ii-diabetes och metabolt syndrom förekommer hos barn och ungdomar med fetma. Självbild och självuppskattning är inte avvikande i de yngre åldrarna, men under tonåren utvecklas ofta en mer negativ syn på den egna personen. Många studier har funnit en stark koppling mellan psykosocial ohälsa och övervikt bland barn. 2003 5

Förebyggande åtgärder Det mesta vi vet om förebyggande av övervikt och fetma bygger på okontrollerade observationsstudier. Det är ont om vetenskapliga studier, som på ett randomiserat kontrollerat sätt utvärderar effekterna av förebyggande insatser med avseende på övervikt och fetma bland barn och ungdom. De få studier som finns, har ofta haft flera olika avsikter och effektmåtten andel barn med övervikt eller fetma saknas ofta i utvärderingen. I de åtta bästa studierna i SBU:s genomgång erhölls positiva effekter i tre av studierna och saknas i de övriga fem [12]. Övervikt och fetma är att beteckna som folkhälsoproblem. Målet för det här vårdprogrammet är i första hand att försöka förebygga ökad övervikt och fetma samt att öka/förbättra aktivitetsgrad, välbefinnande och hälsostatus bland dem som är överviktiga. Detta stämmer väl överens med de nationella målen för folkhälsan [20], där minskad övervikt i befolkningen ett viktigt delmål, men bland övriga mål nämns även: Goda matvanor genom: ökad konsumtion av frukt och grönsaker och minskad konsumtion av fett och socker ökad förekomst av amning Ökad fysisk rörelse genom: mer fysisk rörelse i skolan och i anslutning till skolvistelse. mer fysisk rörelse under fritiden Samhällsstrategi För att lyckas med det förebyggande arbetet måste hela samhället aktiveras för att få fram sundare levnadsvanor. Det räcker inte med att ge vård och behandling till de redan drabbade. De som ansvarar för samhällsplanering och skolans utvecklingsarbete är viktiga samarbetsparters i arbetet Barn och ungdomar behöver tillgång till en samhällsmiljö som ger dem möjlighet till fri lek och aktivitet såväl som organiserad fritidsaktivitet och idrottsutövande. Hälsosam kost och behov av måltidsordning såväl hemma som inom barnomsorg och skola kan belysas av flera samhällsaktörer. Det är angeläget att skapa en infrastruktur i samhället för en långsiktig och hållbar hälsoutveckling. Basen i ett vårdprogram bör utgå från samhällsinriktade åtgärder, som kommer alla grupper i samhället till godo. Landstingets folkhälsoavdelning och kommunernas lokala Folkhälsoråd är naturliga fora för att utforma bred samhällsinriktade strategier för att förebygga övervikt och fetma. 2003 6

Ökat folkhälsoarbete med inriktning på barn och ungdomars livsstil, aktivitetsgrad och kost förutsätter samverkan med förskolor, skolor, fritidshem och idrottsföreningar. Kommun- och landstingsinsatser bör samordnas när det gäller utveckling av vårdprogram, men också när det gäller primärpreventiva åtgärder. Utbildningsdagar, seminarier och nätverk behövs. Även massmedia, intresseföreningar, frivilligorganisationer och arbetsplatser kan vara målgrupper för att föra ut hälsosamma livsstilar, kunskaper om kostens betydelse samt behov av ökad fysisk rörelse. Viktiga steg på vägen har tagits i länet mot ökad fysisk aktivitet. Sätt Jönköping län i rörelse 2001 är exempel på detta och drivs vidare som ett fortlöpande Håll Jönköpings län i rörelse. Folkhälsoavdelningen har kraft och resurser att fortsätta och permanenta projektet. Även många skolor har insett problemet och har på olika sätt gett ett ökat utrymme för fysisk aktivitet i skolan. Andra goda exempel som folkhälsoavdelningens projekt Maten mitt i skolan bör belysas. Start av matlagningskurser för föräldrar bör uppmuntras och praktiskt stödjas. Individstrategi MVC, BVC och skolhälsovården har grundmurat förtroende hos befolkningen och är därför viktiga aktörer när det gäller förebyggande insatser för barnfamiljerna. Här kan Hälsokurvan vara ett hjälpmedel på BVC i hälsokedjan för att tidigt ge stöd till hela familjen att anamma ett allmänt hälsofrämjande levnadssätt, som kan bidra till att minska risken att utveckla övervikt och fetma [21, 22]. Insatserna kan följas upp och intensifieras inom skolhälsovården genom att extra stöd ges åt elever i riskzonen. Fetmans ärftlighet genetiskt och socialt är väl känd. Längd- och viktkurvor i barn- och skolhälsovården kan tillsammans med uppgifter om hereditet vara till hjälp för att i tid hitta avvikelser. Förhållningssättet till det överviktiga barnet måste bli annorlunda. Barn har ej egen kompetens att hitta lösningar för ändrad kost och motion. Enkla råd om små dagliga ändringar i livsstilen ger effekt. Hela familjens kost och måltidsordning måste ändras. Familjeterapi har visat positiva resultat [23]. 2003 7

Följande åtgärder föreslås: Fortsatta långsiktiga och intensifierade satsningar från Folkhälsoavdelningen och de lokala Folkhälsoråden i samverkan med kommuner och ungdomsorganisationer med inriktning på samhällsinriktade åtgärder i avsikt att Hålla Jönköpings län i rörelse. Som en allmänpreventiv åtgärd erbjuds alla föräldrar hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan på BVC när barnet fyllt ett år. (Tabell I.) Regelbunden mätning av och dialog kring barns aktivitet/utevistelse i samband med 3- och 5-årskontrollen. Identifikation och stöd inom skolhälsovården åt elever med övervikt/fetma. (Tabell 1.) Alla i vården som möter barn och ungdomar ska kunna identifiera riskgrupper och ge råd enligt handlingsplan. Behov av utbildning och handledning av vårdgivare bör tillgodoses. Tillgång till beteendevetenskaplig kompetens riktad mot hälsorelaterade livsstilsförändringar ska finnas. Vidareutveckla samarbetsformerna för samverkan mellan kommuner och landsting [24]. Se tabell I. Bedömning av vårdbehov och vårdutbud TABELL I Behandling/uppföljning och remittering vid övervikt och fetma ur hälso- och sjukvårdssynpunkt Genom att regelbundet följa barns och ungdomars tillväxt, kan viktavvikelser över tid/ålder tidigt fångas upp och alla avvikelser över 1,5 SD bör uppmärksammas och peka på behovet av utökad anamnes beträffande livsstil, kost, aktivitetsgrad, sjukdomssymtom. BARNHÄLSOVÅRD Ålder Längd/viktkurva Anamnes Åtgärd A.Förskoleperioden Avvakta, men åtgärder vid snabb viktuppgång ( > 1,5 SD viktökning på ett år i förhållande till längd) Familjeanamnes, vistelseanamnes Generella insatser: Hälsokurvan erbjuds föräldrarna när barnet är 1 år Riktade insatser:.vid övervikt i familjen - utöka råden Tätare kontakter vb Aktivitetsanamnes Aktivitetsråd Kostanamnes Kostråd 2003 8

Om ISO BMI >30, kortvuxen eller misstanke om syndrom. Remittering till barnläkare erbjudes SKOLHÄLSOVÅRD B. Skolperioden 6 10 år Se A. Hälsosamtal med barn och föräldrar Hälsokurva C. Prepubertet 10 12 år Kontrollera hur viktutvecklingen sett ut under förskoleperioden. Viktavvikelser mer än 1 SD per år Ofta accelererande viktutveckling i 4-5-årsåldern. >2SD,ISO BMI>25 >3SD,ISO BMI>30 Vikt > +2 SD över längd ISO BMI>25 eller Viktökning > 1 SD ( i förhållande till längd) på kort tid(<1år) Om vikt >3 +4 SD i förhållande till längd,iso BMI>30 Kortvuxen Syndrommisstanke Familjeanamnes (ärftlighet, familjens sammansättning, vistelseanamnes) Aktivitetsanamnes, bedömning av förmåga och kondition med hjälp av idrottslärare Kostanamnes Om viktavvikelser mer än 1 SD per år sedan föregående kontroll rekommenderas att skolsköterskan intar ett mer aktivt förhållningssätt.* Skolläkarkontakt erbjudes Remiss barnläkare erbjudes Hälsosamtal Hälsokurva Råd till föräldrar och barn tillsammans* Uppföljning i samråd med föräldrar Skolläkarkontakt erbjudes Aktivitetsråd Anpassad skolidrott i samråd med idrottslärare Kostråd, samråd med skol- och fritidsmåltidspersonal Remiss till barnläkare erbjudes *Skolsköterskan kommer överens med föräldrar om fortsatt tillväxtkontroll och kontakter. Friskvårdstänkande i kostråd, motions och fritidssysselsättning Hjälp med översyn av skol -och fritidskosten. V.b hjälp av gymnastiklärare. Vid föräldraönskemål kontakt skolläkare, dietist. 2003 9

D. Pubertet Vikt > + 2 SD över längd,iso BMI>25 Viktökning > 1 SD (i förhållande till längd) på kort tid (<1år) Familjeanamnes, kamratförhållanden, trivsel, vistelseanamnes Aktivitetsanamnes Kostanamnes Hälsosamtal enskilt med elev och familjekontakt med tonåringens tillåtelse Skrivet åtgärdsprogram Uppföljning i samråd med elev och föräldrar Kontakt med kurator(skolpsykolog vb med elevens tillåtelse Skolläkarkontakt erbjudes Aktivitetsråd Samverkan med skolidrott eller sjukgymnastik Kostråd Samverkan med skolmåltidspersonal Vikt > + 3 SD över längd,iso BMI> 30 Som ovan Remiss till barnläkare erbjudes E. Hos barnläkare Längd- och viktkurvor från förskolan och skola Beräkning av BMI Utvecklingsbedömning/p ubertetsbedömning Medicinsk utredning ber. på familjeanamnes och habitus för att utesluta endokrin/metabol Sjd. Blodtryck Skelettal bedömning Kostanamnes Uppföljning var 3:e månad hos ssk Aktivitets- och konditionsgenomgång med stöd av sjukgymnast Specialträningsprogram Uteslutande av astma/endokrin sjd Kontakt med psykolog/bupteam vid tecken på depression/dålig självkänsla Psykolog i team på barnmott för handledning av personal Samordna med skolans insatser Samordna med SYO-insatser Kostbehandling av dietist i samverkan medöviga yrkesgrupper Remiss tandläkare erbjudes BMI > 35 samråd länssjukvård/ regionvård Följ i minst 3 år/ överremittering vuxenvård 2003 10

Utvärdering Insatser för att påverka viktutvecklingen via kostvanor med balanserat fett- och kaloriinnehåll och regelbunden konsumtion av fisk, samt högt intag av frukt och grönsaker eller via åtgärder som stimulerar till ökad utevistelse, ökad fysisk aktivitet och minskat stillasittande har oavsett effekterna på vikten, starkt positiva hälsovärden i sig både vad gäller den fysiska och den psykiska hälsan. Framtida strategier med inriktning på såväl prevention som behandling av övervikt och fetma bör därför inte enbart begränsa utvärderingen till viktmått, utan även beakta förbättringar avseende matvanor, fysisk aktivitet och livskvalitet. Primärmått för utvärdering bör därför ta sikte på mått som är betydelsefulla för att mildra konsekvenserna av övervikt och fetma d.v.s. fysisk aktivitet, matvanor och livskvalitet och först i andra hand utvärdera effekterna med avseende på viktmått. Viktiga process- och resultatmått bör regelbundet monitoreras via barnhälsovårdsavdelningen för att följa utvecklingen på samma sätt som i dag görs för exempelvis amning, vaccinationer och rökning hos föräldrar. Ett preliminärt diskussionsunderlag för utvärderingsmått finns i tabell II. En arbetsgrupp från landsting och kommun bör tillsättas för tydligare utformning av lämpliga mått. TABELL II Vårdutvärdering, exempel på mätbara mått. Mätetal (Vad ska mätas?) Mätfrekvens (Hur ofta?) Mål (Vart vill vi?) Resursmått (Vad finns?) Andel skolor med utbildade skolsköterskor för överviktsstöd Årligen Alla Processmått (Vad görs?) Andel föräldrar som erbjudits deltagande i hälsokurvan Årligen Ska öka Andel föräldrar som genomgått hälsokurvan Andel överviktiga elever i åk 4, som deltar i programmet Effektmått (Vad blir det?) Andel överviktiga elever i åk 4, som är fysiskt aktiva/viss tid/dag Årligen Ska öka Referensgruppens uppdrag är att arbeta vidare utifrån värdekompassen för att fastställa mål och mätetal ur flera perspektiv. 2003 11

Implementering Gäller inom Landstinget i Jönköpings län från och med 2004-01-01. För att göra vårdprogrammet känt och för att arbetssättet ska får spridning har en projektorganisation tillsatts. Arbetet samordnas med insatser inom ramen för vårdprogram för vuxna med övervikt/fetma. När projektet avslutas efter 1½ år ska en plan presenteras för och beskrivning av fortsatt handläggning. Revidering av vårdprogram av distriktsläkare Hans Lingfors och barnläkare Christina C. Fåhraeus årligen. 2003 12

Referenser [1]. Obesity: prevention and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1998. [2]. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101(3 PT 2):518-25. [3]. Rossner S. Childhood obesity and adulthood consequences. Acta Paediatr 1998;87(1):1-5. [4]. CDC Update: Prevalence of Overweight Among Children, Adolescents, and Adults in United States, 1988-1994. Morbidity and mortality weekly report 1997; 46(09): 199-202. Available at: www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00046647.htm. Atlanta, USA.: Centers for Disease Control and Prevention.; 1997. [5]. Dietz WH, Robinson TN. Assessment and treatment of childhood obesity. Pediatr Rev 1993;14(9):337-43 QUIZ 344. [6]. Dietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J Clin Nutr 1994;59(5):955-9. [7]. Mossberg HO. 40-year follow-up of overweight children. Lancet 1989;2(8661):491-3. [8]. Campbell K, Waters E, O'Meara S, Summerbell C. Interventions for preventing obesity in childhood. A systematic review. Obes Rev 2001;2(3):149-57. [9]. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S, Fox MK et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(4):409-18. [10]. Manios Y, Kafatos A, Mamalakis G. The effects of a health education intervention initiated at first grade over a 3 year period: physical activity and fitness indices. Health Educ Res 1998;13(4):593-606. [11]. Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafatos A. Evaluation of a health and nutrition education program in primary school children of Crete over a three-year period. Prev Med 1999;28(2):149-59. [12]. Fetma - problem och åtgärder. [Obesity - Problems and Interventions] (In Swedish) Also available at: www.sbu.se. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. [The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care]; 2002. [13]. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3. 2003 13

[14]. Jansson A DP. Överviktiga barn. En handbok för föräldrar och proffs.. Forum. [15]. Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ. Prevalence of overweight and obesity in Australian children and adolescents: reassessment of 1985 and 1995 data against new standard international definitions. Med J Aust 2001;174(11):561-4. [16]. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002;288(14):1728-32. [17]. Rasmussen F, Johansson M, Hansen HO. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta Paediatr 1999;88(4):431-7. [18]. Health in Sweden - The National Public Report 2001. (In Swedish). Stockholm: The National Board of Health and Welfare; 2001. [19]. Bjorntorp P, Rossner S, Udden J. "Trostatning" ingen myt. Kortisolstegringen vid stress ger leptinresistent fetma. Läkartidningen 2001;98(48):5458-61. [20]. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Betänkande från Nationella Folkhälsokommittén. Mål 9 och 10. SOU 2000:91. Also available at: social.regeringen.se/propositionermm/sou/sou2000.htm. Stockholm: Socialdepartementet.; 2000. [21]. Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Effects of an individual health dialogue on lifestyle and biological risk markers compared with a community health strategy only. Results from the Live for Life health programme. In preparation. [22]. Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Lifestyle changes after a health dialogue. Results from the Live for Life health promotion programme. In press. Scand J Prim Health Care 2003;21. [23]. Flodmark CE. Familjeterapeutisk metod mot folksjukdomen fetma. Satt in behandling redan i 10-arsaldern!. Läkartidningen 1996;93(24):2347-50. [24]. Handlingsprogram för övervikt och fetma. Stockholm.: Stockholms läns landsting.; 2002. 2003 14

BMI Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för pojkar. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C Bellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320: 1240. Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för flickor. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C Bellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320: 1240.

Bilaga 2 Iso-BMI Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för pojkar. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C Bellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320: 1240. Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för flickor. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C Bellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320: 1240.