Vårdprogram. mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar. Landstinget i Jönköpings län
|
|
- Agneta Falk
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar Landstinget i Jönköpings län Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar 2003 Rev november 2011
2 Sammanfattning Övervikts- och fetmaproblematiken bland barn och ungdomar kräver samlade insatser på flera nivåer i samhället. Preventionsarbetet ska utgå från samhällsinriktade åtgärder som kommer alla grupper till godo. Riskgrupper bör identifieras tidigare inom de professioner som arbetar med barn och ungdomar inom kommun och landsting. Barn och ungdomar med fetma ska erbjudas hjälp över lång tid. Resurser bör samordnas och kunskapsnivån höjas för alla som arbetar inom barnoch ungdomsverksamheter. I ett led med detta arbete kan ett vårdprogram vara till hjälp. Fortsatt utveckling och uppföljning sker genom en brett sammansatt grupp i samverkan mellan kommun, landsting och övriga berörda organisationer Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar 2003 Rev november 2011
3 Innehållsförteckning Sammanfattning Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Definition av övervikt och fetma... 2 Förekomst av övervikt och fetma... 3 Orsaker till övervikt och fetma... 4 Symtom och fynd vid övervikt och fetma... 5 Syfte...6 Förebyggande åtgärder... 6 Bedömning av vårdbehov och vårdutbud Utvärdering Implementering och revidering Referenser Bilaga 1-5. Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar 2003 Rev november 2011
4 Bakgrund Övervikt och fetma har ökat kraftigt de senaste åren. WHO klassar fetma som en kronisk sjukdom och ser fetma som världens i dag snabbast växande epidemi [1]. Övervikt och fetma ger sämre livskvalitet och ökad risk för tidigt insjuknande i sjukdomar som högt blodtryck, diabetes och hjärtkärlsjukdomar [2, 3]. Barn och tonåringar med övervikt blir tidigt utsatta för diskriminering med psykosomatiska komplikationer som följd både under uppväxtåren och som vuxna [4, 5]. För sjukvårdens del är det viktigaste målet att mildra konsekvenserna av övervikt genom minskad sjuklighet, förbättrad funktionsförmåga och höjd livskvalitet. Risken att utveckla bestående fetma i vuxen ålder stiger med stigande ålder hos barnet. Högst risk att utveckla fetma som består i vuxen ålder föreligger efter 10 års ålder [6, 7]. Eftersom viktbehandling av vuxna är svår, samtidigt som nya rön visat att det är effektivare att förebygga fetma i barnaåren, bör problemet uppmärksammas tidigt [8-11]. SBU har våren 2002 kommit ut med sammanfattningar och slutsatser när det gäller riktlinjer för övervikt av barn och vuxna [12]. Kapitlet om förebyggande åtgärder uppdaterades 2004 (ref). Uppmaning till långsiktiga insatser riktade mot överviktiga genom upprättande av en plan för kompetenshöjande insatser för berörd personal föreligger [12]. 1
5 Definition av övervikt och fetma Enligt WHO definieras fetma som ett sjukdomstillstånd och övervikt som en riskfaktor för sjukdom. För vuxna kan övervikt och fetma definieras utifrån BMI (Body Mass Index) enligt WHO. BMI beräknas som vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat. BMI Undervikt < 17,5 Normalvikt 17,5 24,9 Övervikt 25,0 29,9 Fetma 30,0 34,9 Svår fetma 35,0 39,9 Mycket svår fetma > 40 För barn har definitionen av övervikt och fetma varit föremål för långdragna diskussioner bland fetmaforskare över hela världen. I Sverige har förslag till nationella riktlinjer tagits fram i samband med en workshop om barnfetma under hösten Alla barn i Sverige följs inom barnhälsovården och skolhälsovården med mätning av längd och vikt som redovisas i s.k. längd/viktkurvor. Avvikelser från normalkurvan kan uppskattas visuellt och uttryckas i form av standarddeviationer. Ett observandum är om vikten är mer än två standarddeviationer ( kanaler ) över längd. BMI för barn varierar med kroppsproportionerna och därmed också med ålder och pubertetsgrad. För att kunna använda BMI som mått på övervikt eller fetma hos barn måste man konstruera ett jämförelsetal som tar hänsyn till barnets längd. Iso- BMI är ett sådant mått, där man räknar ut vad barnets BMI skulle motsvara hos en vuxen. Kurvor för iso-bmi för barn definierar övervikt och fetma på samma sätt som för vuxna, dvs övervikt motsvaras av iso-bmi över 25 och fetma av iso-bmi över 30. Se bilaga 1 och 2. [16, 17]. Titta alltid både på barnets iso-bmi-kurva och längd/viktkurva när du bedömer barnets vikt. 2
6 Förekomst av övervikt och fetma Epidemiologiska studier i hela västvärlden visar på ett stort och ökande hälsoproblem bland barn och ungdomar i form av övervikt och fetma [18, 19]. (Fetma förekommer hos 3-4 % av barn i 10 års åldern och ca 18-25% av barnen i denna ålder är överviktiga.) Epidemiologiska data för svenska barn och ungdomar saknas på nationell nivå men det finns data vad gäller äldre ungdomar från bland annat värnpliktsregistret, som ger ett indirekt stöd för att vikten har ökat bland barn och ungdom. Svenska longitudinella studier och också tvärsnittsstudier av värnpliktiga sedan 1990 visar en medelviktsökning på 5 kg. Andelen värnpliktiga med fetma har fyrdubblats sedan 1970 [20]. Sedan 2004 finns BMI-data redovisade från BHV och elevhälsan av barn 4 och 6 år, elever i skolår 4, 7 alternativt 8 samt gymnasiet år 1. Data bygger på totalpopulationen från samtliga kommuner i Jönköpings län. I bilaga 1 redovisas 5-årsmedelvärden från samtliga grupper. Mer resultat finns att hämta på under barns levnadsvanor. Övervikt är vanligare i socialt depraverade områden. Undersökningar gjorda i Stockholmsregionen, presenterade av Folkhälsoinstitutet under 2003 visar att andelen barn med övervikt och fetma är knappt 6 % i de rikaste delarna av Stockholms län. Motsvarande siffra i de fattigaste delarna av länet är drygt 29 %. [20]. 3
7 Orsaker till övervikt och fetma Orsakerna till fetma är multifaktoriella: ärftliga faktorer socioekonomiska faktorer fysisk inaktivitet ogynnsamma matvanor stress sömn sjukdom läkemedel Studier på svenska 14-åriga skolbarn har visat att fritiden ägnas allt mer åt stillasittande aktiviteter som TV, video samt dataspel, framförallt under helgerna. 29% av pojkarna tillbringar mer än 3 timmar/dag åt dessa aktiviteter, flickorna hälften så lång tid. Socialstyrelsens folkhälsorapport visar, att trots att svenskarna motionerar mer i dag, så har den totala aktivitetsnivån sjunkit [21]. Barn och vuxna lever i ett samhälle med ökad stress vilket kan bidra till ökad bukfetma. Klara samband mellan bukfetma och stressfaktorer har visats. Stresshormonet kortisol dirigerar fett till buken och fyller på fettreservoarerna [22]. Kostvanorna har ändrats. Barn äter mer energirik mat, ofta på oregelbundna tider. Dagens kost tenderar att ha felaktig sammansättning med för stor andel snabba sockerarter och för mycket mättat fett. De barn som har ärftliga anlag löper högre risk att utveckla fetma i ett samhälle med vår nya livsstil. Ärftliga anlag ökar sårbarheten för den västerländska livsstilen vilket gör att barn med denna ärftliga benägenhet löper högre risk att utveckla övervikt eller fetma. 4
8 Symtom och fynd vid övervikt och fetma Barn och ungdomar med övervikt/fetma är oftast längre än jämnåriga. Skelettåldern är ofta accelererad. Slutlängden blir dock vanligen densamma för överviktiga som normalviktiga barn [5, 12]. De kan uppfattas som äldre av vuxna, som därför skattar dem som mindre presterande. Flera kommer tidigare i puberteten. Fetma över brösten kan också tolkas som bröstutveckling hos både pojkar och flickor. Striae över bröst, höfter och lår är vanligare än hos normalviktiga [5]. Penis och scrotum kan döljas i subpubisk fettvävnad och kan misstolkas som små genitalia. Vid motorisk neurologisk screening på BVC och i första klass uppfattas barnen som klumpiga och faller oftare igenom i de grovmotoriska testen. Överviktiga barn uppvisar ofta lägre aktivitetsgrad än normalviktiga, jämnåriga kamrater och blir lättare bortvalda i lekar och idrottsaktiviteter. Ortopediska komplikationer förekommer i höfter, knän och fötter till följd av övervikten. Sömnapné kan förekomma. Munbesvär med ökad risk för karies och tandköttsinflammation. Risk för glukosintolerans och utvecklande av typ-ii-diabetes och metabolt syndrom förekommer hos barn och ungdomar med fetma. Självbild och självuppskattning är inte avvikande i de yngre åldrarna, men under tonåren utvecklas ofta en mer negativ syn på den egna personen. Många studier har funnit en stark koppling mellan psykosocial ohälsa och övervikt bland barn. 5
9 Syfte Syfte med det här vårdprogrammet är i första hand att försöka förebygga ökad övervikt och fetma bland barn och ungdomar samt att öka/förbättra aktivitetsgrad, välbefinnande och hälsostatus bland dem som är överviktiga. Detta stämmer väl överens med de nationella målen för folkhälsan [23], där minskad övervikt i befolkningen är ett viktigt delmål. Syftet är också att skapa samsyn och en gemensam bas för vårt landstings fortsatta arbete med övervikt och fetma bland barn och ungdom. För att vårdprogrammet ska vara aktivt krävs även att aktörerna arbetar för gemensamma mål och mätetal. Förebyggande åtgärder Det mesta vi vet om förebyggande av övervikt och fetma bygger på okontrollerade observationsstudier. Det är ont om vetenskapliga randomiserade kontrollerade studier, där man utvärderat effekterna av förebyggande insatser med avseende på övervikt och fetma bland barn och ungdom. De få studier som finns, har ofta haft flera olika avsikter och effektmåtten andel barn med övervikt eller fetma saknas ofta i utvärderingen. I de åtta bästa studierna i SBU:s genomgång erhölls positiva effekter i tre av studierna och saknas i de övriga fem [12]. I en systematisk Cochraneöversikt genomförd 2011 avseende 55 studier, som avsåg prevention av fetma hos barn, fann man positiva effekter avseende BMI, speciellt i program inriktade på åldersgruppen 6 till 12 år [13]. Man fann att nedanstående komponenter eller strategier kunde vara framgångsrika: Skolinsatser inriktade på hälsosam mat, fysisk aktivitet och kroppsmedvetenhet Ökat antal tillfällen med fysisk aktivitet i skolan samt satsning på åtgärder för att förbättra elevernas rörelseförmåga Förbättringar inriktade skolmatens näringskvalitet Miljöer och kulturella övningar som kunde stödja barnen att äta mer hälsosamt och vara mer fysiskt aktiva varje dag Stöd till lärare och annan personal i att implementera hälsofrämjande strategier och aktiviteter 6
10 Föräldrastöd och hemaktiviteter, som uppmuntrade barnen att vara mer aktiva, äta mer näringsriktig mat och spendera mindre tid på skärmbaserade aktiviteter. I SBU:s rapport om Metoder för att främja fysisk aktivitet 2007 blev slutsatserna avseende metoder inriktade på barn och ungdomar [14]: Utveckling av skolämnet idrott och hälsa, t ex genom ökad satsning på hälsoundervisning, utbildningsmaterial och lärarutbildning, leder till 5 25 procents ökad fysisk aktivitet under idrottslektioner. Detta gäller i högre grad för pojkar än för flickor. (Evidensstyrka 1) Skolbaserade interventioner som omfattar flera delar, såsom utbildning av lärare, förändring av läroplan, extra aktivitetspass under lektionstid och/eller raster, stöd i beteendeförändring, förstärkt hälsoundervisning och involvering av föräldrar, har positiv effekt på barns och ungdomars fysiska aktivitet under skoldagen och i vissa fall även på fritiden (Evidensstyrka 2). Skolbaserade interventioner som riktas till grupper med ökad risk för hjärtkärlsjukdom leder till cirka 10 procents ökad fysisk aktivitet (Evidensstyrka 3). I en systematisk genomgång sammanfattar man att barnfetma är en global epidemi [15]. I artikeln har man gjort en litteratursökning på artiklar publicerade i ämnet år Man valde 158 artiklar som representerade 147 program. Inget enskilt program framstod som bättre än något annat. Man fann dock att inget program var upplagt så att det kunde anpassas efter olika subgrupper av barn. Exempel på sådana grupper är barn i familjer med invandrarbakgrund och barn mellan 0 och 6 års ålder. Dessutom fann man endast ett begränsat antal interventioner på hemeller samhällsnivå. Man fann evidens för att aktuella program medför an kortvarig förbättring av övervikt och prevention av kroniska sjukdomar, inga nackdelar presenterades. (Flynn et al 2006) Det är viktigt att poängtera att goda levnadsvanor är både mål och medel. Goda levnadsvanor är gynnsam för hälsan även oberoende av vikten. Goda matvanor enligt Livsmedelsverket SLV: Ät mycket frukt och grönt. För barn under fyra år är det bra om frukt och grönsaker ingår i kosten varje dag, gärna vid varje måltid. Med stigande ålder ökas mängden successivt så att de vid fyra år äter cirka 400 gram. 7
11 Barn mellan fyra och tio år behöver ungefär 400 gram frukt och grönt per dag. Det motsvarar exempelvis två frukter och två rejäla nävar grönsaker. Hälften av grönsakerna bör vara grova grönsaker, till exempel morötter, broccoli, bönor, blomkål, kålrot eller vitkål. För barn över 10 år och ungdomar gäller samma rekommendation som för vuxna, det vill säga 500 gram frukt och grönt per dag. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel. Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Regelbunden fysisk aktivitet: Minst 1 tim utevistelse per dag i förskoleålder Minst 1 tim daglig fysisk aktivitet i skolålder Minskad fysisk inaktivitet Barn under 2 år bör endast undantagsvis se på TV För äldre barn, minimera TV/dataspel till 2 tim/dag Sömn Se till att barnen får tillräckligt med sömn Läkemedel Beakta risk för viktökning (biverkning) vid val av läkemedel Samhällsstrategi För att lyckas med det förebyggande arbetet måste hela samhället aktiveras för att främja sundare levnadsvanor. Det räcker inte med att ge vård och behandling till de redan drabbade. De som ansvarar för samhällsplanering och skolans utvecklingsarbete är viktiga samarbetsparters i arbetet. Barn och ungdomar behöver tillgång till ett samhälle, som ger dem möjlighet till fri lek och aktivitet såväl som organiserad fritidsaktivitet och idrottsutövande. Hälsosam kost och behov av måltidsordning såväl hemma som inom barnomsorg och skola kan belysas av flera samhällsaktörer. BVC- och skolsköterskan har en viktig roll i detta arbete. Det är angeläget att skapa en infrastruktur i samhället för en långsiktig och hållbar hälsoutveckling. Basen i ett vårdprogram bör utgå från samhällsinriktade åtgärder, som kommer alla grupper i samhället till godo. Landstinget och kommunernas lokala Folkhälsoråd är naturliga fora för att utforma breda samhällsinriktade strategier för att förebygga övervikt och fetma. 8
12 Ökat folkhälsoarbete med inriktning på barn och ungdomars livsstil, aktivitetsgrad och kost förutsätter samverkan med förskolor, skolor, fritidshem, idrottsföreningar och andra idéburna organisationer. Kommun- och landstingsinsatser ska samordnas när det gäller utveckling av vårdprogram, men också när det gäller primärpreventiva åtgärder. Barndialogen är en arena för samverkan mellan Landstinget, kommunerna och frivilligorganisationer i länet kring barns hälsa och positiva utveckling. Barndialogen sätter fokus på barnets och familjens behov genom att samordna samhällets resurser på ett systematiskt gränsöverskridande sätt. Programmets inriktning gäller individ, grupp och samhälle och nivåerna omfattar såväl promotion, prevention som behandling. Viktiga komponenter i programmet utgörs av kartläggningar med återkommande mätningar, kontinuerlig kompetenshöjning, metodutveckling och spridning av fungerande metoder. Familjecentralen är en mötesplats för barnfamiljer. Syftet med familjecentralen är att lyfta fram det friska, positiva och naturliga i att vänta och föda barn/adoptera och växa tillsammans med dem.. Även massmedia, intresseföreningar, frivilligorganisationer och arbetsplatser kan vara målgrupper för att föra ut hälsosamma levnadsvanor, kunskaper om kostens betydelse samt behov av ökad fysisk rörelse. Individstrategi Kvinnohälsovården, barnhälsovården och skolhälsovården har grundmurat förtroende hos befolkningen och är därför viktiga aktörer när det gäller förebyggande insatser för barnfamiljerna. Redan från tidig ålder bör man ha en dialog med föräldrar om hälsosamma vanor och därigenom skapa förutsättningar för en hälsosam livsstil Här kan Hälsokurvan vara ett hjälpmedel på BVC i hälsokedjan för att tidigt ge stöd till hela familjen att anamma ett allmänt hälsofrämjande levnadssätt, som kan bidra till att minska risken att utveckla övervikt och fetma [24, 25]. Det är särskilt viktigt att barnhälsovården uppmärksammar en tidigt accelererande viktutveckling i 3-5 årsåldern, vidtar åtgärder och aktivt för över information till skolhälsovården Insatserna ska sedan följas upp inom skolhälsovården genom extra stöd. Fetmans ärftlighet genetiskt och socialt är väl känd. Längd-/viktkurvor och iso- BMI-kurvor i barn- och skolhälsovården kan tillsammans med uppgifter om hereditet vara till hjälp för att i tid hitta avvikelser. 9
13 Förhållningssättet till det överviktiga barnet är viktigt. Barn har inte alltid egen kompetens att hitta lösningar för ändrad kost och motion. Enkla råd om små dagliga ändringar av levnadsvanor som omfattar hela familjen kan ge effekt. Familjeterapi har visat positiva resultat [26]. 10
14 Följande åtgärder föreslås: Fortsatta långsiktiga och intensifierade satsningar från Landstinget i samverkan med kommuner och idéburna organisationer med inriktning på samhällsinriktade åtgärder. Alla föräldrar erbjuds hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan på BVC när barnet fyllt ett år. (Tabell I.) Regelbunden mätning av och dialog kring barns aktivitet/utevistelse i samband med hälsobesök på barnavårdscentralen. I samarbete med primärvårdens FoU-enhet fortsatt utveckling av Hälsokurva för skolbarn och skolungdomar som stöd för ett strukturerat hälsosamtal. Identifikation och stöd inom skolhälsovården till elever med övervikt/fetma. (Tabell 1.) Alla i vården som möter barn och ungdomar ska kunna identifiera riskgrupper och ge råd enligt handlingsplan. Behov av utbildning och handledning av vårdgivare bör tillgodoses. 11
15 Bedömning av vårdbehov och vårdutbud TABELL I Behandling/uppföljning och remittering vid övervikt och fetma ur hälso- och sjukvårdssynpunkt Genom att regelbundet följa barns och ungdomars tillväxt, kan viktavvikelser över tid/ålder tidigt fångas upp och alla avvikelser över 1,5 SD bör uppmärksammas och peka på behovet av utökad anamnes beträffande livsstil, kost, aktivitetsgrad, sjukdomssymtom. Barnhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Förskoleperioden Familjeanamnes vistelse förskola, hemmet Uppmärksamma tidigt åtgärder vid snabb viktuppgång (>1,5 SD viktökning på ett år i förhållande till längd) OBS! Ofta accelererande viktutveckling i 2-5-årsåldern. Generella insatser: Hälsokurvan erbjuds alla föräldrar när barnet är 1 år via BVC. Kontinuerligt i Barnhälsovårdsprogrammet. Riktade insatser. Motiverande samtal vid nytt besök med föräldrarna. Flödesschema BHV (under utarbetande). Aktivitetsanamnes Kostanamnes - Om ISO-BMI >30 - Barn med tidig debut av fetma (2-5 åå) eller snabb acceleration av vikt - Vid misstänkt endokrinstörning, tillväxtavvikelse eller syndrom Remiss till BUMM BHV-sjuksköterskan kommer överens med föräldrar om fortsatt tillväxtkontroll och kontakter. Livsstilsråd angående kost, fysisk aktivitet, sömn, stress, skärmtid och annan fritidsaktivitet, enligt flödesschema BHV (under utarbetande). Vid föräldraönskemål kontakt med BHV-läkare. Vid tecken på föräldrasvikt överväg kontakt med MBHV-psykolog/socialtjänst. 12
16 Skolhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Skolperioden 6 9 år Familjeanamnes, Vistelse; hemmet, fritidshem Aktivitetsanamnes Kostanamnes Bedöm längd- viktutvecklingen nu och under förskoleperioden ISO-BMI>25 eller viktökning >1 SD per år i förhållande till längd ISO-BMI>30 eller viktavvikelse >3 SD per år Generella insatser: Hälsosamtal med barn och föräldrar år F Om iso-bmi>25, viktavvikelser > 1 SD per år sedan föregående kontroll rekommenderas att skolsköterskan ger livsstilsråd till barnet och föräldrarna 1 Råd om fysisk aktivitet/ inaktivitet ex skärmtid Kostråd, samråd med skolmåltidspersonal Skolläkarkontakt 2 Skolhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Prepubertet år Familjeanamnes Vistelse; fritidshem, hemmet Bedöm längd- och viktutveckling ISO-BMI>25, vikt >2 SD över längd eller viktökning >1 SD per år i förhållande till längd Aktivitetsanamnes, Bedömning av förmåga och kondition med hjälp av idrottslärare Kostanamnes Som ovan Om vikt >3 SD i förhållande till längd och/eller ISO-BMI>30 Kortvuxen Syndrommisstanke Generella insatser: Hälsosamtal med Hälsokurva år 4 Råd till föräldrar och barn tillsammans 3 Uppföljning terminsvis Aktivitetsråd Anpassad skolidrott i samråd med idrottslärare Kostråd Samråd med skolmåltidspersonal Skolläkarkontakt 2 1 Skolsköterskan kommer överens med föräldrar om fortsatt tillväxtkontroll och kontakter. Livsstilsråd angående kost, fysisk aktivitet, sömn, stress, skärmtid och annan fritidsaktivitet gärna i samverkan med idrottslärare. Vid föräldraönskemål kontakt med skolläkare och dietist. Vid tecken på föräldrasvikt överväg kontakt med kurator/socialtjänst. 2 Skolläkarkontakt för somatisk bedömning (ev. pubertetsbedömning) för uteslutande av bakomliggande syndrom/sjukdom, motiverande samtal samt ställningstagande till eventuell remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i öppen vård. 3 Skolsköterskan informerar elev och föräldrar om resultatet samt erbjuder aktivt stödprogram med individuell uppföljning. Skolläkarkontakt kan bli aktuell. Mätning av längd, vikt och iso-bmi bör följas åtminstone årligen, initialt behov oftare. 13
17 Skolhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Pubertet/tonår Generella insatser: Hälsosamtal med Hälsokurvan enskilt med elev år 7 alt 8 resp. Gy 1 Familjeanamnes, kamratförhållanden trivsel, Aktivitetsanamnes Kostanamnes ISO-BMI>25, vikt >2 SD över längd eller viktökning >1 SD per år i förhållande till längd Familjekontakt med tonåringens tillåtelse Skrivet åtgärdsprogram Uppföljning terminsvis Kontakt kurator/skolpsykolog vb med elevens tillåtelse Aktivitetsråd Samverkan med skolidrott Fysisk aktivitet på recept (FaR) Kostråd Samverkan med skolmåltidspersonal Som ovan ISO-BMI >30 eller vikt >3 SD över längd Skolläkarkontakt 1 1 Skolläkarkontakt med somatisk bedömning (ev. pubertetsbedömning) för uteslutande av bakomliggande syndrom/sjukdom, motiverande samtal samt ställningstagande till eventuell remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i öppen vård. 14
18 Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning öppen vård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd tills barnet fyllt 18 år Somatisk undersökning Utvecklingsbedömning Pubertetsbedömning Längd- och viktkurvor från förskolan och skola Beräkning av BMI Blodtryck Midjemått På barn före skolåldern tas TSH och T4 och om hereditet för hyperkolesterolemi tas lipidstatus Från 6 år TSH T4, lipidstatus, fp-glukos och f-insulin, ALAT Urinstatus Enligt flödesschema se bilaga 2. Medicinsk utredning - utesluta bakomliggande sjukdom / syndrom - identifiera andra riskfaktorer och tecken på följdsjukdomar Uteslutande av astma/endokrin sjukdom Uteslutande av nattlig sömnstörning. Vb remiss till sömnapnémott. ÖNH. Remiss tandläkare Kontakt med psykolog vid BUMM vid tecken på depression /dålig självkänsla. Psykolog i team på barnmott för handledning av personal Samordna med skolans insatser Samverka med aktörer utanför landstinget Aktivitets- och konditionsgenomgång i en del fall med stöd av sjukgymnast Samtal kring fysisk aktivitet Kostanamnes Remiss till dietist för föräldrainformation i grupp, butiksvandring och enskilda besök. Uppföljning utifrån behov och i dialog med föräldrar/barn/unga. Erbjudande om årligt uppföljande hälsobesök med provtagning. Skriftlig information. Länssjukvård Länssjukvård För närvarande erbjuds ingen fetmabehandling på barn-kliniken. Enstaka fall kan bli aktuella t.ex. barn med fetma, som redan utvecklat följdsjukdomar och därmed skulle kunna bli aktuella för kirurgi. Iso-BMI >30 med redan utvecklad följdsjukdom. Diabetes typ 2 och hjärtkärlsjukdom remitteras till barnklinik samt läkemedelskrävande lipidrubbning och läkemedelskrävande hypertoni. Utredning av leversteatos ultraljud och fullständigt leverstatus görs på BUMM före fortsatt utredning i samråd med gastroteamet på barnkliniken. Vid misstanke om Prader Willi eller annat syndrom samråd med endokrin.mottagningen på. Inför bedömning av eventuell fetmaoperation ska barn remitteras till barnkliniken för 15
19 en sammanfattande bedömning av vidtagna åtgärder och samtal. Indikationer för fetmakirurgi hos barn under 18 år se bilaga 5. Specialistvårdsremiss utfärdas av barnkliniken till Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg. Innan remiss till barnklinik är aktuell skall följande ha genomförts: Primärutredning inkl provtagning hos barnläkare Dietistkontakt på hemort Råd angående fysisk aktivitet 16
20 Utvärdering Insatser för att påverka viktutvecklingen via kostvanor med balanserat fett- och kaloriinnehåll och regelbunden konsumtion av fisk, samt högt intag av frukt och grönsaker eller via åtgärder som stimulerar till ökad utevistelse, ökad fysisk aktivitet och minskat stillasittande har oavsett effekterna på vikten, starkt positiva hälsovärden i sig såväl vad gäller den fysiska som den psykiska hälsan. Framtida strategier med inriktning på såväl prevention som behandling av övervikt och fetma bör därför inte enbart begränsa utvärderingen till viktmått, utan även beakta förbättringar avseende matvanor, fysisk aktivitet och livskvalitet. Primärmått för utvärdering bör därför ta sikte på mått som är betydelsefulla för att mildra konsekvenserna av övervikt och fetma d.v.s. fysisk aktivitet, matvanor och livskvalitet och först i andra hand utvärdera effekterna med avseende på viktmått. Viktiga process- och resultatmått bör regelbundet monitoreras via barnhälsovården för att följa utvecklingen på samma sätt som i dag görs för exempelvis amning, vaccinationer och rökning hos föräldrar. TABELL II Mått utvärdering Mätetal (Vad ska mätas?) Resursmått (Vad finns?) Processmått (Vad görs?) Andel skolor med utbildade skolsköterskor för överviktsstöd Andel förstagångsföräldrar som genomgått hälsokurvan på BVC Andel skolor som erbjuder Hälsokurva för eleverna Andel överviktiga elever år 4, som deltar i programmet Mätfrekvens (Hur ofta?) Mål (Vart vill vi?) Ansvar för mätning Årligen Alla SHV Årligen Ska öka BHV Årligen Alla SHV Årligen Alla SHV Rapport till vem /var Effektmått (Vad blir det?) Andel elever år F, 4, 7 och Gy 1 som är fysiskt aktiva >60 min/dag Årligen Ska öka SHV 17
21 Implementering och revidering Detta vårdprogram gäller inom Landstinget i Jönköpings län från och med Det har utarbetats av distriktsläkare/skolläkare H Lingfors, primärvårdens FoU-enhet och barnläkare/skolläkare C Fåhraeus, Hälsans vårdcentral, Jönköping. Programmet fastställdes i Medicinsk programgrupp Primärvård år Vårdprogrammet har reviderats år 2008 av H Lingfors, C Fåhraeus och barnläkare Carin Oldin. Ny revidering december 2011 av H Lingfors, C Oldin, L Frank, K Kvernebo Sunnergren och G Oldaeus. Revidering av vårdprogrammet ska senast inom tre år. 18
22 Referenser [1]. Obesity: prevention and managing the global epidemic. Geneva: WHO; [2]. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101(3 PT 2): [3]. Rossner S. Childhood obesity and adulthood consequences. Acta Paediatr 1998;87(1):1-5. [4]. CDC Update: Prevalence of Overweight Among Children, Adolescents, and Adults in United States, Morbidity and mortality weekly report 1997; 46(09): Available at: Atlanta, USA.: Centers for Disease Control and Prevention.; [5]. Dietz WH, Robinson TN. Assessment and treatment of childhood obesity. Pediatr Rev 1993;14(9): QUIZ 344. [6]. Dietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J Clin Nutr 1994;59(5): [7]. Mossberg HO. 40-year follow-up of overweight children. Lancet 1989;2(8661): [8]. Campbell K, Waters E, O'Meara S, Summerbell C. Interventions for preventing obesity in childhood. A systematic review. Obes Rev 2001;2(3): [9]. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S, Fox MK et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(4): [10]. Manios Y, Kafatos A, Mamalakis G. The effects of a health education intervention initiated at first grade over a 3 year period: physical activity and fitness indices. Health Educ Res 1998;13(4): [11]. Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafatos A. Evaluation of a health and nutrition education program in primary school children of Crete over a three-year period. Prev Med 1999;28(2): [12]. Fetma - problem och åtgärder. [Obesity - Problems and Interventions] (In Swedish) Also available at: Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. [The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care]; [13]. Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, Armstrong R, Prosser L, Summerbell CD. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 19
23 [14] Metoder för att främja fysisk aktivitet. SBU-rapport nr 181. Stockholm [15]. Flynne [16]. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244): [17]. Jansson A DP. Överviktiga barn. En handbok för föräldrar och proffs.. Forum. [18]. Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ. Prevalence of overweight and obesity in Australian children and adolescents: reassessment of 1985 and 1995 data against new standard international definitions. Med J Aust 2001;174(11): [19]. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, JAMA 2002;288(14): [20]. Rasmussen F, Johansson M, Hansen HO. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and Acta Paediatr 1999;88(4): [21]. Health in Sweden - The National Public Report (In Swedish). Stockholm: The National Board of Health and Welfare; [22]. Bjorntorp P, Rossner S, Udden J. "Trostatning" ingen myt. Kortisolstegringen vid stress ger leptinresistent fetma. Läkartidningen 2001;98(48): [23]. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Betänkande från Nationella Folkhälsokommittén. Mål 9 och 10. SOU 2000:91. Also available at: social.regeringen.se/propositionermm/sou/sou2000.htm. Stockholm: Socialdepartementet.; [24]. Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Effects of an individual health dialogue on lifestyle and biological risk markers compared with a community health strategy only. Results from the Live for Life health programme. In preparation. [25]. Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Lifestyle changes after a health dialogue. Results from the Live for Life health promotion programme. Scand J Prim Health Care 2003;21(4): [26]. Flodmark CE. Familjeterapeutisk metod mot folksjukdomen fetma. Satt in behandling redan i 10-arsaldern!. Läkartidningen 1996;93(24):
24 Bilaga 1: Tabell över isobmi 25 och isobmi för barn 2-18 år 1
25 Bilaga 2: Genomsnittligt BMI vid olika åldrar, pojkar och flickor Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för pojkar. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C Bellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320: Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för flickor. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C ellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320:
26 Bilaga 3 5-årsmedelvärden för prevalens av övervikt + fetma (motsvarande BMI 25) i respektive årsklass, uppdelat på kommuner. 4-åringar Förskoleklass Skolår 4 Skolår 7 el 8 År 1 gymnasiet Aneby 15,1 16,4 18,3 15,5 19,0 22,7 22,7 21,6 22,1 20,4 21,6 22,7 a a a Eksjö 12,3 12,6 12,8 14,9 15,6 15,9 19,0 18,8 19,4 22,6 f 21,4 f 20,7 21,1 22,4 22,6 Gislave d 16,2 16,4 16,4 16,8 16,2 d 16,8 21,6 21,6 d 22,5 19,0 19,6 d 20,1 18,9 19,1 19,7 Gnosjö 18,3 16,9 15,9 19,3 19,1 18,0 24,5 24,6 24,0 20,2 19,7 18,6 16,9 16,0 17,0 16,9 a a a Habo 15,6 15,5 13,7 18,9 17,2 18,4 18,0 17,5 h 17,3 16,8 16,3 Jönköpi ng 14,9 14,4 13,8 15,8 16,0 15,9 19,4 19,5 19,7 17,6 17,8 18,0 18,0 18,1 18,4 Mullsjö 17,0 17,6 15,4 12,0 13,7 13,5 g 19,5 20,1 20,1 g 16,8 19,8 21,5 g 19,4 20,0 17,8 g Nässjö 14,3 13,0 12,8 16,8 17,7 17,9 21,9 23,5 23,8 17,0 19,6 20,1 19,7 19,0 18,5 Sävsjö 13,1 13,7 12,9 21,1 19,6 20,2 25,3 26,4 23,5 21,7 23,2 23,9 23,3 23,1 21,2 Tranås 10,9 13,0 13,4 10,9 11,6 12,1 18,0 16,1 15,8 16,5 16,8 16,9 19,7 19,3 19,0 Vaggery d 14,4 13,4 13,1 16,2 16,8 17,5 20,3 20,2 21,8 21,7 e 21,2 e 21,3 21,5 23,2 24,3 Vetland a 13,8 14,2 16,6 20,6 20,5 20,6 24,2 23,3 23,3 20,2 21,1 20,9 20,5 18,7 19,7 Värnam o 15,0 15,1 14,6 18,3 18,6 18,8 22,9 22,1 22,3 19,4 20,0 20,3 18,8 19,6 20,3 Totalt 14,7 14,5 14,3 16,6 16,8 17,0 20,9 20,8 20,9 18,7 19,2 19,4 19,1 19,1 19,3 a Har inget gymnasium b Saknar data för gymnasiet läsår 04/05 c Saknar data för gymnasiet läsår 09/10 d Saknar data för samtliga skolår läsår 09/10 (4-åringar finns) e Saknar data för skolår 7 alt. 8 läsår 06/07 f Saknar data för skolår 7 alt. 8 läsår 08/09 g Saknar data för samtliga skolår läsår 11/10 (4-åringar finns) h Saknar data för skolår 4 läsår 11/10 3
27 Bilaga 4 Flödesschema BUMM Flödesschema obesitas - mottagningen Remiss alt. patienten söker själv med uppfyllda kriterier för obesitas Blodprover ska lämnas enl. mall 14 dagar före besök. Socialtjänsten Råd och stöd Ev Remiss till tandläkare Möjlighet till psykolog Besök till läkare + sjuksköterska på Barnmedicinsk mottagning Remiss Gruppinfo. Dietist + ssk Individuella besök Butiksvandring, föräldrar, ungdomar - Regelbundna besök till sjuksköterska. - Tätare besök inledningsvis - Enbart förälder/enbart tonåring, barnets/ungdomens ålder/mognad avgör detta. - Intervju /motiverande - samtal/undervisning/utvärdering Möjlighet till fler kontakter med dietist Team träff mottagningarna 2 gånger/termin: Dietist, psykolog, läkare + ssk. Möjlighet ges för teamet att träffas i patientfrågor Årligt återbesök till läkare + sjuksköterska. Provtagning före besöket. Socialtjänsten Anmälan 4
28 Bilaga 6 Midjemått 5
29 6
Vårdprogram. mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar
Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar Christina Fåhraeus, distriktsläkare, Hälsan, Jönköping Hans Lingfors, distriktsläkare, Habo Ansvarig för uppdatering och revidering: Christina
Läs merÖvervikt och fetma iso-bmi i Jönköpings län
Övervikt och fetma iso-bmi 4 -åringar samt Elever årsklasser; F-klass, år 4, år 7 alt.8 samt gymn. år 1 Läsåren 24/25, 25/26, 26/27 samt 27/28 Definition av Body Mass Index - BMI BMI beräknas som vikten
Läs merBarns och ungdomars vikt i Västernorrland - insamlat genom barnavårdscentraler och skolsköterskors hälsosamtal i skolan.
Barns och ungdomars vikt i Västernorrland - insamlat genom barnavårdscentraler och skolsköterskors hälsosamtal i skolan. Folkhälsocentrum och Primärvårdscentrum, Landstinget Västernorrland 6 Bakgrund Fetma
Läs merÖvervikt och fetma bland barn och ungdomar i Jönköpings län
och fetma bland barn och ungdomar i Jönköpings län Februari 2014 Folkhälsa och sjukvård Marit Eriksson Inledning och fetma är riskfaktorer för bl. a. hjärt-kärlsjukdom, diabetes typ 2 och sjukdomar i rörelseorganen.
Läs merPrevention före skolåldern riktad och generell
Prevention före skolåldern riktad och generell Viktoria Svensson Med dr, Leg dietist, Civ. ing Karolinska Institutet, Stockholm Prevention före skolåldern Behov? Mål? Ansvar? Målgrupp? Ålder? Hur? Exempel
Läs merKunskapsstöd/Handlingsplan Barn och unga med övervikt och fetma
Kunskapsstöd/Handlingsplan Barn och unga med övervikt och fetma Kristianstad 2015-02-23 Innehållsförteckning Kunskapsstöd Inledning 3 Definition 3 Förekomst 3 Orsak 3 Risker 4 Aktuell forskning 4 Behandling
Läs merRiktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan
Riktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan Syfte, metod och resultat Distriktsläkare, med dr Habo vårdcentral Primärvårdens FoU-enhet Futurum, Region Jönköpings län Riktade mot vad då? Syftet är att:
Läs merViktiga barn. Ett program för prevention och behandling av övervikt bland barn och ungdom
Viktiga barn Ett program för prevention och behandling av övervikt bland barn och ungdom Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) No Data
Läs merTillväxt på BVC. Varför mäter vi barn? Integrerat mått på fysiskt och psykiskt välbefinnande.
Tillväxt på BVC Hösten 2018 Jet Derwig Barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum barnhälsovård Region Skåne Varför mäter vi barn? Integrerat mått på fysiskt och psykiskt välbefinnande. För att tidigt upptäcka
Läs merAtt kalla för hälsosamtal: Finns det evidens? Levnadsvanor: Vad nytt under solen? 13-02-06 Lars Jerdén
Att kalla för hälsosamtal: Finns det evidens? Levnadsvanor: Vad nytt under solen? 13-02-06 Lars Jerdén Påverkar metoden hälsosamtal rökning, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor? I så fall: Hur
Läs merArbetsmetod vid övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Örebro kommun
Arbetsmetod vid övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Örebro kommun Metod Hälsobesök enligt basprogram. CGM J4 BMI-kurva. Tillväxtkurvan och BMI-kurvan visas för elever och vid behov föräldrar. Erbjuda
Läs merMatris för mätning av prevention och behandling av övervikt och fetma Daglig fysisk aktivitet Processmål Hur ska det gå till? Vad ska mätas?
Effektmål Vad vill vi uppnå? Alla barn ska röra sig minst 30 min (helst 1 tim) dagligen. Matris för mätning av prevention och behandling av övervikt och fetma Daglig fysisk aktivitet Processmål Hur ska
Läs merÖvervikt och fetma hos barn och ungdomar
Övervikt och fetma hos barn och ungdomar Tillväxt och BMI Svenska tillväxtkurvor baseras på populationsundersökning från 1974 i Göteborg. International Obesity Task Force IOFT ISO-BMI-gränser för vuxna,
Läs merÖvervikt och fetma. Tina Henningson, BHV-öl Skaraborg Mars 2011
Övervikt och fetma Tina Henningson, BHV-öl Skaraborg Mars 2011 Övervikt & Fetma ÖVERVIKT En riskfaktor för fetma Prevention Kost Motion Levnadsvanor FETMA En sjukdom E66.0 Behandling Beteendeförändring
Läs merGrunda Sunda Vanor. Prevention av övervikt och fetma i barnhälsovården Blekinge
Grunda Sunda Vanor Prevention av övervikt och fetma i barnhälsovården Blekinge Ett projekt med referensgrupp bestående av: BHV-samordnare BHV-överläkare Dietist Skolsköterska MHV-överläkare Distriktssköterska
Läs merBarndialogen. De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det... PRIMÄRKOMMUNAL SAMORDNING
Barndialogen De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det... PRIMÄRKOMMUNAL SAMORDNING Barndialogen Varför behövs den? Barns och ungdomars hälsa är en viktig samhällsfråga
Läs merTillväxt på BVC. Varför mäter vi barn? Integrerat mått på fysiskt och psykiskt välbefinnande.
Tillväxt på BVC Höst 2017 Jet Derwig Barnhälsovårdsöverläkare Linda Håkansson/Anette Karsch Vårdutvecklare/Distriktssköterska Kunskapscentrum barnhälsovård Region Skåne Varför mäter vi barn? Integrerat
Läs merHur livsstilen påverkar våra barn. Annelie Melander, Leg Läkare
Hur livsstilen påverkar våra barn Annelie Melander, Leg Läkare Statistik Under de senaste 25 åren har andelen barn med övervikt och fetma ökat 2-3 gånger i de flesta länder i Europa. Sverige följer trenden
Läs merRiktade hälsosamtal Hans Lingfors. Hälsokurvan
Riktade hälsosamtal Hans Lingfors Hälsokurvan Riktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan Erfarenheter från Skaraborg och Jönköpings län Hans Lingfors, distriktsläkare, med dr Primärvårdens FoU-enhet,
Läs merÖvervikt och fetma hos barn och ungdomar
Övervikt och fetma hos barn och ungdomar Christina Lindgren Överläkare Barn-och Ungdomsmedicinska kliniken Helsingborgs Lasarett Skolläkare Helsingborgs Kommun Mätmetoder BMI = vikt/ längd^2 Övervikt:
Läs merFetma, barn 0-18 år. Gäller för: Region Kronoberg. Utförs på: Barn- och ungdomskliniken och Primärvården
Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område: Övervikt och fetma Giltig fr.o.m: 2018-03-19 Faktaägare: Anna Bärtås, verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken Fastställd av: Stephan Quittenbaum, tf ordförande
Läs merSusanna Calling Med dr, ST- läkare CPF, VC Bokskogen
Susanna Calling Med dr, ST- läkare CPF, VC Bokskogen Epidemiologi Hälften av svenskarna är överviktiga 14% är obesa Vanligare hos män än kvinnor Vanligare i glesbygd Vanligare vid låg utbildning och låg
Läs merWHO: Barnfetman på alarmerande nivåer
Främja Hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt och fetma hos barn i förskoleåldern Jet Derwig Barnhälsovårdsöverläkare Region Skåne Linda Håkansson Barnhälsovårdsamordnare Blekinge Barnfetma bland
Läs merStrategi. för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö 2009 2016
för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö för att förebygga övervikt och fetma bland barn och unga i Malmö Antagen av Malmö kommunfullmäktige 2009.04.29 Kontaktpersoner Stadskontorets
Läs merLängd och vikt hos barn och ungdomar i Svenljunga kommun 2004
Längd och vikt hos barn och ungdomar i Svenljunga kommun 4 Bakgrund WHO har förklarat övervikt som en form av epidemi i I-länderna, och man har i Sverige från många olika håll sett att både vuxna och även
Läs merlokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i södra Älvsborg
Bilaga 6 200-0-09 8 Behandlingsprogram - livsstilsgrupper Bakgrund Övervikt och fetma är ett stort och växande samhällsproblem. I Sverige har antalet personer med fetma nästan fördubblats under de senaste
Läs merEn frisk skolstart - föräldrastöd för bra mat- och rörelsevanor
En frisk skolstart - föräldrastöd för bra mat- och rörelsevanor Mat och cancer 25 januari 2017 Liselotte Schäfer Elinder, docent Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, SLL Institutionen för folkhälsovetenskap,
Läs merStillasittande & ohälsa
Stillasittande & ohälsa FaR:s dag att skapa möjligheter till fysisk aktivitet 19 november Malmö Johan Faskunger Fil dr Fysisk aktivitet & hälsovetenskap Föreläsningens upplägg: Stillasittande & ohälsa
Läs merHur kan dietisten hjälpa till vid
Hur kan dietisten hjälpa till vid diabetes typ 2 Katharina Sandström, leg dietist Viktoria Burman, leg dietist 2019-05-28 Bra kost och, när det behövs, viktreduktion stabiliserar blodsockret, ger förbättrad
Läs merRiktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan. Riktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan. Riktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan
27 3 7 982 HSL Distriktsläkare, med dr Primärvårdens FoU-enhet Futurum Region Jönköpings län 984 Hälsa för alla år 2 (WHO) Hälsopolitisk proposition 984/85:8 Minska insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom
Läs mer4. Behov av hälso- och sjukvård
4. Behov av hälso- och sjukvård 3.1 Befolkningens behov Landstinget som sjukvårdshuvudman planerar sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov, därför har underlag för diskussioner om
Läs merHur ser det ut med övervikt och fetma i Fyrbodal.och vad kan vi göra åt det.
Hur ser det ut med övervikt och fetma i Fyrbodal.och vad kan vi göra åt det. Barnhälsovårdsöverläkare Per Möllborg 20130916 Tack till kollega Henri Toivonen som lånat ut en del bilder till föredraget Hur
Läs merSjälvskattad hälsa och BMI hos elever
Självskattad hälsa och BMI hos elever 2006-2016 Hälsosamtal i skolan, Västernorrlandsmodellen 2016-12-02 Handläggare Anna Gidlund, Jessica Wiklund Folkhälsoenheten 20161202 2(9) Bakgrund Varje läsår genomför
Läs merINTERVJU. Andelen rökare i befolkningen har minskat, men för de som röker är det den största hälsorisken.
INTERVJU Andelen rökare i befolkningen har minskat, men för de som röker är det den största hälsorisken. Goda råd är guld värda Att förebygga sjukdomar är en av hälso- och sjuk vårdens uppgifter. Den som
Läs merBasprogram för Elevhälsa medicinsk inriktning Tierps kommun
Basprogram för Elevhälsa medicinsk inriktning Tierps kommun 2016-2017 Ett basprogram säkerställer likvärdig Elevhälsa medicinsk inriktning - för alla elever i Tierps kommun och programmet följer Socialstyrelsens
Läs merDelprov 3 Vetenskaplig artikel Med rätta svar
Delprov 3 Vetenskaplig artikel Med rätta svar Total Exam Points: 14.00 Question #: 1 I denna uppgift ska du läsa en vetenskaplig artikel (Effectiveness of the Healthy Lifestyles Programme (HeLP) to prevent
Läs merSpecialiserade överviktsmottagningar
Underlag Specialiserade överviktsmottagningar Bakgrund Fetma utgör ett stort hot för folkhälsan. Med fetma följer en ökad risk för psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Övervikt/fetma brukar
Läs merLänsenheten Föräldra- och Barnhälsan Region Norrbotten
Länsenheten Föräldra- och Barnhälsan Region Norrbotten Verksamhetschef Annika Selberg Lundberg annika.selberg-lundberg@norrbotten.se Divisionschef Närsjukvård Chef för verksamhet och utveckling Närsjukvårdsstaben
Läs merHur går det till? Västerbottens Hälsoundersökningar. Margareta Norberg Medicinsk koordinator VHU Distriktsläkare, docent
Hur går det till? Västerbottens Hälsoundersökningar Margareta Norberg Medicinsk koordinator VHU Distriktsläkare, docent Inbjudan, information Besök 1 Ur deltagarens perspektiv Kostnad 200 kr Provtagning
Läs merFörslag till Handlingsprogram övervikt och fetma 2009-2013 i Stockholms läns landsting
Förslag till Handlingsprogram övervikt och fetma 2009-2013 i Stockholms läns landsting Lena Svantesson savdelningen Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Stockholms läns landsting lena.svantesson@sll.se
Läs merTillväxt på BVC. Varför mäter vi barn? Integrerat mått på fysiskt och psykiskt välbefinnande.
Tillväxt på BVC Våren 2019 Jet Derwig Barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum barnhälsovård Region Skåne Varför mäter vi barn? Integrerat mått på fysiskt och psykiskt välbefinnande. För att tidigt upptäcka
Läs merMatvanor är den levnadsvana som hälso- och sjukvården lägger minst resurser på idag.
Mat är inte bara energi, mat bidrar också till ökat immunförsvar och gör att vi kan återhämta oss bättre och läka. Maten är vår bästa medicin tillsammans med fysisk aktivitet. Det är ett återkommande problem
Läs merBefolkningsinriktade hälsosamtal
Befolkningsinriktade hälsosamtal Gävleborgs hälsosamtal för 40-åringar Information till medarbetare Bakgrund Gävleborgs hälsosamtal Gävleborg har kortare medellivslängd, i jämförelse med riket. Under 2009-2013
Läs merFÖREBYGGA OCH BEHANDLA FETMA
FÖREBYGGA OCH BEHANDLA FETMA BARN och UNGA Dagens tema, 2016-01-01, Förnamn Efternamn Agenda Barnhälsovårdens övervikt och fetma team Övervikt och fetma hos barn Prevalens Orsaker Åtgärd Prevention Behandling
Läs merLyft ungas hälsa. Program för hälso- och sjukvård för barn och unga. Folkpartiet Liberalerna i Västra Götaland Mandatperioden 2011-2014
Lyft ungas hälsa Program för hälso- och sjukvård för barn och unga Folkpartiet Liberalerna i Västra Götaland Mandatperioden 2011-2014 2 Hälsan grundläggs tidigt i barnaåren. De förhållanden som råder under
Läs merNYA BHV-PROGRAMMET 2015
NYA BHV-PROGRAMMET 2015 VARFÖR? Styrande dokument borttagna Olika i landet Ny kunskap Ökade krav på evidens VILKA? Socialstyrelsen Landets BHV-enheter + specialister Rikshandboken Arbetsgrupper professionen
Läs merVision av en barnfetmamottagning
Vision av en barnfetmamottagning Christina Lindgren Barnläkare och skolläkare i Helsingborg 2017-10-19 1 Vilken hjälp ska Axel få? Axel 12 år Hemmasittare sen 1 år tillbaka efter friluftsdagar med skolan
Läs merMOTTAGANDE AV NYANLÄNDA SKOLBARN I ELEVHÄLSAN
MOTTAGANDE AV NYANLÄNDA SKOLBARN I ELEVHÄLSAN Ylva Karlsson och Anna Cederlund, skolläkare i Järfälla kommun Therese Magnusson, skolsköterska på Järfälla Språkcentrum 2016-12-05 DAGENS UPPLÄGG Vad är och
Läs merLänsgemensam folkhälsopolicy
Länsgemensam folkhälsopolicy 2012-2015 Kronobergs län Kortversion Länsgemensam vision En god hälsa för alla! För hållbar utveckling och tillväxt i Kronobergs län Förord En god hälsa för alla För hållbar
Läs merNybesök 2011. Ökning av barnfetma i Malmö. Carl-Erik Flodmark Barnöverviktsenheten Region Skåne. karnätverket. Carl-Erik Flodmark Överläkare
Reviderat vårdprogram v vid barnfetma Skånska skolläkarn karnätverket Carl-Erik Flodmark Överläkare 2013-10-14 Ökning av barnfetma i Malmö Andel med fetma enl BMI 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2002 2004 2006 2008
Läs merNamn: Anders Andersson Datum: 2013-03-31
Min Hälsorapport Namn: Anders Andersson Datum: 2013-03-31 Grupp: Kroppsfett Andel kroppsfett: 19,8 % Din kroppsfettprocent är 19,8 % och faller inom intervallet Acceptabelt. En hälsosam nivå för en 39-årig
Läs merRörelse är bästa pillret. Hans Lingfors Distriktsläkare, MD Habo vårdcentral Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping
Rörelse är bästa pillret Hans Lingfors Distriktsläkare, MD Habo vårdcentral Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping Rörelse har effekt på: Symtom och upplevd hälsa Biologiska riskmarkörer Sjukdom och död www.fyss.se
Läs mer% Totalt (kg) Fetma >30.0 9 6-8 0.3
EN EPIDEMI AV ÖVERVIKT I Sverige och resten av världen sprider sig en epidemi av övervikt med en lång rad negativa hälsoeffekter på kort och lång sikt. Denna epidemi förklaras av livsstilsförändring i
Läs merResultat av insamling av skolbarns vikt år 4 läsåret 2003-2004 i Västernorrland
Resultat av insamling av skolbarns vikt år 4 läsåret 2003-2004 i Västernorrland Kicki Wickberg Landstinget Västernorrland Ledningsstaben, folkhälsocentrum 871 85 Härnösand Tel: 0611-800 57 kicki.wickberg@lvn.se
Läs merBarnkliniker Universitetskliniker
Vi har aldrig varit så många Vi representerar idag 57 registrerande enheter! 32 21 4 BUMMAR Barnkliniker Universitetskliniker BORIS Styrgrupp 2014 Jovanna Dahlgren läkare Göteborg Pernilla Danielsson ssk
Läs merFörutsättningar för god mun- och allmänhälsa hos barn och ungdomar Enkät till skolpersonal
Samarbetsprojekt 2018 Rapport STF 2019:01 Förutsättningar för god mun- och allmänhälsa hos barn och ungdomar Enkät till skolpersonal Förord Denna rapport är tänkt att ge en bild av förutsättningarna för
Läs merBröstmjölk eller ersättning, har det någon inverkan på barns vikt vid 4 års ålder?
Bröstmjölk eller ersättning, har det någon inverkan på barns vikt vid 4 års ålder? En retrospektiv kohortstudie i Kiruna. ST-arbete: Samuel Blomqvist ST-läkare Allmänmedicin Granitens Hälsocentral Kiruna
Läs merResultatrapport Enkät till skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare hösten 2008
2009-01-07 Resultatrapport Enkät till skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare hösten 2008 Sammanfattning Under hösten har 1533 skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare svarat
Läs merVerksamhetsplan. för. Centrala elevhälsans medicinska insats
2017-03-16 1 Bildningsförvaltningen Verksamhetsplan för Centrala elevhälsans medicinska insats 2017 Elevhälsans medicinska del I verksamhetsplanen används begreppet elevhälsans medicinska del som då avser
Läs merVARFÖR ÄR DET SÅ FARLIGT ATT SITTA STILL? CATHARINA BÄCKLUND SJUKGYMNAST, FIL DR KOSTVETENSKAP
VARFÖR ÄR DET SÅ FARLIGT ATT SITTA STILL? CATHARINA BÄCKLUND SJUKGYMNAST, FIL DR KOSTVETENSKAP Den som inte har tid med fysisk aktivitet måste förr eller senare avsätta tid för sjukdom (Stanley 1800-tal)
Läs merÖvervikt och fetma hos barn 21/10 2003. Pernilla Danielsson, Barnsjuksköterska Annika Janson, Barnläkare
Övervikt och fetma hos barn BUMM norr, Astrid Lindgrens Barnsjukhus 21/10 2003 Pernilla Danielsson, Barnsjuksköterska Annika Janson, Barnläkare Rikscentrum för Överviktiga Barn Barnens sjukhus, Huddinge
Läs merViktigt med Vikten i Värmdö
Viktigt med Vikten i Värmdö Sammanfattning Övervikt/fetma är ett ökande folkhälsoproblem. Fetma har kommit att bli en folksjukdom. Övervikt och fetma i unga år ökar risken för fetma som vuxen. Fetma är
Läs merVälkommen till en ny Salut-dag!
Motiverande samtal som redskap i samtal om hälsosamma levnadsvanor Skellefteå Lycksele Umeå februari 2014 Välkommen till en ny Salut-dag! Här hittar du bildspelet från Salut-dagen 2014 samt litteraturförteckning
Läs merLuleåbornas hälsa. Fakta, trender, utmaningar
Luleåbornas hälsa Fakta, trender, utmaningar Inledning Den här foldern beskriver de viktigaste resultaten från två stora hälsoenkäter där många luleåbor deltagit. Hälsa på lika villkor? är en nationell
Läs merPsykisk hälsa - främja och förebygga i skolan
Psykisk hälsa - främja och förebygga i skolan Solveig Petersen Folkhälsomyndigheten Definitioner Psykisk hälsa: känslor-tanker-beteende Angenäma och funktionella (positiv psykisk hälsa psykisk välbefinnande)
Läs merLängd och vikt hos barn och ungdomar i Marks kommun 2004
Längd och vikt hos barn och ungdomar i Marks kommun 4 Bakgrund WHO har förklarat övervikt som en form av epidemi i I-länderna, och man har i Sverige från många olika håll sett att både vuxna och även barn
Läs merSAMTAL OM LEVNADSVANOR INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN
SAMTAL OM LEVNADSVANOR INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 1 Bakgrund Nationell strategi prevention och behandling av kroniska sjukdomar Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Bättre
Läs merImplementeringens svåra konst Om implementering utgiven av Socialstyrelsen 2012
Implementeringens svåra konst Om implementering utgiven av Socialstyrelsen 2012 Med kunskap om implementering genomförs i genomsnitt 80 procent av planerat förändringsarbete efter tre år. Utan sådan kunskap
Läs merHälsomottagningarna i Järva, Handen och Södertälje
Hälsomottagningarna i Järva, Handen och Södertälje Specialistmottagningar för hälsosamma levnadsvanor Maja Schultz Hälsopedagog, Steg 1 KBT-terapeut Hälsomottagningen Järva www.halsomottagning.sll.se Hälsosamma
Läs merSAMVERKANS PROJEKT FRÄMJA HÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR OCH FÖREBYGGA ÖVERVIKT OCH FETMA HOS FÖRSKOLEBARN
SAMVERKANS PROJEKT FRÄMJA HÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR OCH FÖREBYGGA ÖVERVIKT OCH FETMA HOS FÖRSKOLEBARN Regionledningen Skåne har beviljat projektmedel för samverkansprojekt Främja hälsosamma levnadsvanor
Läs merVerksamhetsplan. för. Centrala elevhälsans medicinska insats
2017-10-23 1 Bildningsförvaltningen Verksamhetsplan för Centrala elevhälsans medicinska insats 2017/2018 Elevhälsans medicinska del I verksamhetsplanen används begreppet elevhälsans medicinska del som
Läs merFolkhälsoplanerarnas bevakningsområden Landstinget Västernorrland. Barbro Forslin och Iwona Jacobsson Luleå den 12 november 2008
Folkhälsoplanerarnas bevakningsområden Landstinget Västernorrland Barbro Forslin och Iwona Jacobsson Luleå den 12 november 2008 Folkhälsoplanerarnas geografiska områden Folkhälsoplanerare Peter Möllersvärd
Läs merUPPDRAGSHANDLING FÖR SKOLSKÖTERSKOR I ÖREBRO KOMMUN
UPPDRAGSHANDLING FÖR SKOLSKÖTERSKOR I ÖREBRO KOMMUN Elevhälsan och särskilt den medicinska delen av elevhälsan har ett omfattande regelverk. Det handlar om allt från internationella konventioner och överenskommelser
Läs merAGENDA. Non communicable disease - NCD. Sjuklighet och dödsorsaker i Europa 2015-11-03
AGENDA HUR VILL DIETISTER ARBETA MED PREVENTION OCH BEHANDLING AV KRONISKA SJUKDOMAR? Matens betydelse för kroniska sjukdomar Nationell strategi för Kroniska sjukdomar och arbetet med sjukdomsförebyggande
Läs merInbjudan till redovisning av Behovsanalysen inom området Övervikt och fetma
Inbjudan till redovisning av Behovsanalysen inom området Övervikt och fetma Tid och plats: Tisdagen den 25 september 2007 Klockan 09.40 11.00 Aulan, Birgittaskolan i Linköping Program: 09.40 09.45 Inledning
Läs merRiktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan
Riktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan Distriktsläkare, med dr Primärvårdens FoU-enhet Futurum Region Jönköpings län Riktade hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan 1982 HSL 1984 Hälsa för alla år 2000
Läs merFritidshemmens arbete med fysisk aktivitet och matvanor i Jönköpings län
1 Fritidshemmens arbete med fysisk aktivitet och matvanor i Jönköpings län Fysisk aktivitet och goda matvanor är av stor betydelse för vår hälsa och vårt välbefinnande. Levnadsvanor etableras i tidig ålder
Läs merVERKSAMHETSPLAN FÖR ELEVHÄLSANS MEDICINSKA DEL. Ht 2014-2015
VERKSAMHETSPLAN FÖR ELEVHÄLSANS MEDICINSKA DEL Ht 2014-2015 Elevhälsan I verksamhetsplanen används begreppet elevhälsan som då avser skolsköterskornas och skolläkarnas verksamhet. Mål Målsättningen för
Läs merUppmärksamhetsvecka kring matvanor och fysisk aktivitet april, Häng på!
Uppmärksamhetsvecka kring matvanor och fysisk aktivitet. 19-25 april, 2010. Häng på! Statens folkhälsoinstitut har fått regeringens uppdrag att samordna en uppmärksamhetsvecka kring matvanor och fysisk
Läs merHälsa på lika villkor?
Hälsa på lika villkor? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Jönköpings län och Marit Eriksson Folkhälsoavdelningen Landstinget i Jönköpings län Disposition Bakgrund, syfte och metod Svarsfrekvens
Läs merLars Gelander. Barnläkare, Med. Dr. Verksamhetschef Barn- och ungdomsverksamheterna Angereds Närsjukhus
Lars Gelander Barnläkare, Med. Dr. Verksamhetschef Barn- och ungdomsverksamheterna Angereds Närsjukhus Barn och skolhälsovård Förebygga Upptäcka Hälsofrämja Inte skada! Behandla? Fetma Övervikt Medelvärde
Läs merFörebyggande åtgärder mot fetma
Sammanfattning och slutsatser Förebyggande åtgärder mot fetma En systematisk litteraturöversikt November 2004 Uppdatering av kapitlen om förebyggande åtgärder i SBU:s rapport Fetma problem och åtgärder,
Läs merVerksamhetsplan
Datum 2015-09-15 Ärende nr.2015-261.77 Verksamhetsplan 2016-2017 Lokalt folkhälsoarbete Tibro kommun 543 80 TIBRO www.tibro.se kommun@tibro.se Växel: 0504-180 00 Innehållsförteckning Tibro kommuns folkhälsoarbete...
Läs merViktigaste Ändringar
Revision av Handlingsprogram Övervikt/Fetma - Vuxna Viktigaste Ändringar Betoning av vårdkedja Tydligare flödesschema för behandlingsarbetet Flödesschema för organisation Evidens Stöd för prioritering
Läs merDet ofödda och det lilla barnet. Salut för ett friskare Västerbotten
Det ofödda och det lilla barnet Salut för ett friskare Västerbotten Dagens program i Lycksele 09.00 Kaffe + enkät 09.30 Välkommen 09.40 Vad har hänt sedan sist? 10.40 Graviditet och övervikt. Hur påverkar
Läs merKost och Fysisk Aktivitet
7 APRIL 21 Kost och Fysisk Aktivitet Frukost Frukosten räknas som den viktigaste måltiden eftersom den har betydelse för hur mycket man orkar prestera under dagen. På nationell nivå minskar andelen som
Läs merHilde Brekke Fredrik Bertz Ena Huseinovic Anna Winkvist. Viktnedgång under amningsperioden två randomiserade studier
Hilde Brekke Fredrik Bertz Ena Huseinovic Anna Winkvist Viktnedgång under amningsperioden två randomiserade studier Bakgrund Epidemi av övervikt och fetma i västvärlden, ökning hos unga kvinnor Viktökning
Läs merPatientutbildning vid prediabetes. Karin Hofling VC Koppardalen Avesta
Patientutbildning vid prediabetes Karin Hofling VC Koppardalen Avesta Varför patientutbildning? Enligt WHO kan sunda levnadsvanor förebygga 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke samt 30 procent
Läs merÖvervikt/fetma och graviditet/förlossning, gällande rutin
Övervikt/fetma och graviditet/förlossning, gällande rutin Berörda enheter Samtliga mvc, smvc och förlossningsavd i Norrbotten. Syfte Minska risken för komplikationer vid övervikt/fetma under graviditet
Läs merEva Eurenius 1,2, Hälsoutvecklare, Med dr
Modul I - det ofödda barnet Salut-satsningen - resultat från fyra pilotområden i Västerbotten Eva Eurenius 1,2, Hälsoutvecklare, Med dr 1 FoUU-staben, VLL 2 Epidemiologi, Inst. för Folkhälsa och klinisk
Läs merHur arbetar personal på BVC med att främja hälsosamma levnadsvanor?
Hur arbetar personal på BVC med att främja hälsosamma levnadsvanor? Linda Håkansson, distriktsköterska/mph och vårdutvecklare Kunskapscentrum Barnhälsovård, Region Skåne E-post: kunskapscentrum.bhv.pv@skane.se
Läs merHur Livsmedelsverket kan stötta skolsköterskan i arbetet med bra matvanor. Lena Björck Anette Jansson Anna-Karin Quetel
Hur Livsmedelsverket kan stötta skolsköterskan i arbetet med bra matvanor Lena Björck Anette Jansson Anna-Karin Quetel 2015-05-07 Matvanor Hälsa Miljö Inlärning Elevhälsan har en viktig roll i skolans
Läs merResultatrapport Enkät till skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare hösten 2008
2008-12-16 Resultatrapport Enkät till skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare hösten 2008 Sammanfattning Under hösten har 1533 skol-, distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare svarat
Läs merGrundskolornas arbete med fysisk aktivitet, matvanor och ljudmiljö i Jönköpings län
1 Grundskolornas arbete med fysisk aktivitet, matvanor och ljudmiljö i Jönköpings län Fysisk aktivitet, goda matvanor och god ljudmiljö är av stor betydelse för vår hälsa och vårt välbefinnande. Levnadsvanor
Läs merHälsocentraler gemensam struktur för livsstilsmottagning. Eva Arvidsson Landstinget i Kalmar län eva.arvidsson@ltkalmar.se
Hälsocentraler gemensam struktur för livsstilsmottagning Eva Arvidsson Landstinget i Kalmar län eva.arvidsson@ltkalmar.se Från Vårdcentral till Metabola syndromet Hälsocentral Olika metoder på olika VC
Läs merHälsoplan för Årjängs kommun
Kommunfullmäktige Birgitta Evensson, 0573-141 32 birgitta.evensson@arjang.se PLAN Antagen av KF 2018-06-18 211.10 Paragraf 94 1(8) Hälsoplan för Årjängs kommun 2(8) Inledning Befolkningens hälsa är en
Läs merYttrande över motion av Raymond Wigg m.fl. (mp) om ohälsosamma transfetter
HSN 2008-10-21 p 15 1 (4) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Handläggare: Carin Bokedal Yttrande över motion av Raymond Wigg m.fl. (mp) om ohälsosamma transfetter Ärendet Landstingsstyrelsen har
Läs merMetodutbildning NYA Lätta tips. Central Barnhälsovård FyrBoDal tillsammans med MI-coach Sofia Trygg-Lycke
Metodutbildning NYA Lätta tips Central Barnhälsovård FyrBoDal tillsammans med MI-coach Sofia Trygg-Lycke Agenda Introduktion Primärprevention Nya Lätta tips Demografi och hälsofaktorer Metod och MI med
Läs merVår uppgift. www.oru.se/ncff
Vår uppgift NCFF:s uppgift är att stödja skolor och fritidshem i arbetet med ökad fysisk aktivitet, god kosthållning, och andra hälsofrämjande verksamheter för barn och ungdom. 2 Skapa stödjande miljöer
Läs merBarns och ungas hälsa
Svenska barn tillhör de friskaste i världen! Barns och ungas hälsa Folkhälsovetenskapens utveckling Moment 1, folkhälsovetenskap 1, Karolinska Institutet september Men det finns problem, t ex: Skador Infektioner
Läs mer