Marfans syndrom och Ehlers- Danlos syndrom typ IV, två genetiska sjukdomar med aneurysmutveckling Martin Björck
Multipla aneurysm, genetiska orsaker Marfans syndrom Ehlers-Danlos syndrom typ IV Multipla aneurysm av oklar genes Multipla aneurysm, infektiösa orsaker Kawasaki HIV Vanliga mykotiska aneurysm
Ehlers-Danlos syndrom Ehlers var en dansk dermatolog, Danlos en fransk internmedicinare De beskrev i början av 1900-talet patienter med överrörliga leder och hyperextenderbar hud (cutis laxa) Senare forskning har beskrivit ett stort antal undergrupper av EDS Den som intresserar oss är typ IV, som är kombinerad med sköra stora blodkärl Dessutom ingår i typ IV spontana kolon-och esofagusrupturer samt lacerationer-blödningar i samband med partus
Stor individuell variabilitet Tillstånd med skiftande svårighetsgrad, beroende på var i den stora kollagen-3 molekylen mutationen sitter Men även stora individuella skillnader inom samma familj, miljöfaktorer? Som vid Marfans syndrom är ofta nymutationerna mer allvarliga än de som finns i släkten, då man ju har överlevt till reproduktiv ålder Heterogen grupp av sjukdomar, egentligen, kräver en individuell bedömning
Fall Kvinna 31 år Inkommer pga blödning höger axel efter förlossning I samband med förlossningen hade hon blött en hel del, krävt två enheter blod Hade 9 dagar tidigare fött sitt första barn I samband med utdrivningsskedet hade hon upplevt en smärta i höger axel Hemskriven efter 2 dagar
Återkommer dag 9 till akutmott på hemortslasarettet pga mer ont, Bltr 90, Hb 77 Svullnad och blånad hö axel Remiss Uppsala I inkomststatus noteras ingen puls och sämre tryck höger (60) jämfört med vä (120) arm Patientens far avled i blödning från intrakraniellt aneurysm vid 43 års ålder Går till angiografi för eventuell endovaskulär åtgärd
Vad göra? Anamnesen? Framkom ytterligare stigmata på EDS IV: Hade utretts via koagulationsmottagningen pga lätt för att få blåmärken, men ingen koagulopati kunde påvisas Patienten var född med klumpfot Var för tidigt född (hinnorna tillhör genetiskt fostret och brister, förtid vattenavgång typisk) Det blödde nästan alltid när hon borstade tänderna Patienten hade överrörliga leder, hade genomgått en artroskopisk knäoperation och hade vid undersökning den typiska skomakartummen
Vad göra? Vi lägger patienten på postop (70H, lätt- IVA) för invasiv tryckövervakning En akut CT som visar hämatom runt arteria subclavia, inget i thorax Vi mobiliserar interventionskunnig radiolog och thoraxkirurg för att diskutera handläggningen
Nödthorakotomi Samtidigt som vi samlas för att diskutera patienten får hon cirkulationskollaps i samband med toalettbesök Tas direkt till op för torakotomi Höger pleurakavitet utfullt av blod Patienten går ej att rädda, ljusstela, dilaterade pupiller Vi avbryter efter 25 minuter Hudbiopsi säkras
Rättsmedicinsk obduktion Dissektion arteria subclavia med ruptur Även spontan ruptur av kärl i vä njure, sannolikt även det i samband med förlossningen 10 dagar före död Trombos av hela höger arteria iliaca från instickstället höger ljumske till aorta
Genetisk analys Proteinkemisk analys visade brist på kollagen 3 Aminosyran glycin hade ersatts av valine i position 664 i kollagen 3A1 genen Denna specifika mutation hade inte tidigare beskrivits, men en mutation i kollagen 3 innebär att patienten har EDS typ IV Det är sedan lätt att med ett enkelt blodprov undersöka släktingar. Patientens moder och två bröder har undersökts och befunnits ej ha mutationen. Dottern som föddes före patientens tragiska bortgång har ärvt sjukdomen, fick ett rupturerat rupturerat intrakraniellt aneurysm, liknande det som hennes morfar dog av, vid 2 års ålder
Fallet är publicerat: Björck M, Pigg M, Kragsterman B, and Bergqvist D. Fatal bleeding from a ruptured subclavian artery following delivery a manifestation of the Vascular type of Ehlers-Danlos Syndrome (EDS type IV). Gynecologic and Obstetric Investigation 2007; 63: 173-175
En annan patient Man 42 år, söker akut i Skellefteå pga ryggsmärtor Hans son avled två år tidigare i en aortadissektion. Sonen hade vid flera tillfällen suturerats för lacererande hudskador. Han insjuknade vid 13 års ålder med bröstsmärtor i samband med hockeyspel. Remitterades till Umeå pga typ A dissektion. Thoraxkirurgerna ville ej operera, kärlkirurgerna försökte att revaskularisera med fenestrering, men inga suturer höll och patienten avled på operationsbordet Patientens mor (sonens farmor således) tömde blodbanken i Skellefteå i samband med en ventrikelresektion för cancer. Inga suturer höll.
Pga familjeanamnesen gjordes en CT Visade en dissektion som börjar nedanför njurartärerna och ett 6 cm stort AAA Patienten är distinkt öm över sitt AAA, men ingen ruptur Patienten vägrar att låta sig remitteras till Umeå (sonen dog där) Vid operationen uppstår en rad problem
Narkosläkarna har svårt att katetrisera patienten, vi får ingen bra blodtrycksregistrering Senare opererar jag in både en radialisartär och en CVK med öppen teknik (erbjöd mig från början.) Vävnaderna är extremt sköra Använder gummiskodda klämmare Iliaka comunis är bilateralt helt genomskinliga, som gelé. Jag använder speciell suturteknik med extern förstärkning och vävnadslim Komplicerat postop förlopp med kolonischemi och ischemi i ett ben men patienten överlever och har mått bra flera år efter operationen
Slutsatser EDS, Vaskulära typen Tillståndet är ovanligt, 1-2/100.000? Autosomalt dominant (50% ärver) Typiska stigmata, viktigt med anamnes och undersökning Om klinisk misstanke finns var försiktig, både enkla operationer och katetriseringar är livsfarliga