Mödradödlighet Sissel Saltvedt Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Mödradödlighet Sissel Saltvedt Karolinska Universitetssjukhuset

2 Graviditetsrelaterad död Inom 42 dagar Maternell död Koincidental död Direkt Indirekt Sen maternell död 42 dagar 1 år

3 WHO 2015

4 Mödradödlighet globalt - orsaker WHO

5 Dödsorsaker UK

6 Underrapportering Globalt Dödsfall registreras inte Osäkra aborter Sverige Legala aborter Avsaknad av O-diagnos i dödsorsaksintyget MM-Arg: frivillig inrapportering Samkörning av register kan förbättra täckning

7 Dödsorsaker i Sverige

8 Knight M 2016 MBRRACE UK

9 Mödradödsfall 2018

10 Intraabdominal blödning v år, 0 p, BMI 30 V 31+2 oregelbunden hjärtrytm, besökt akuten pga detta i tidig graviditet ua V 36+4 söker på VC för arytmi, besöker även kardiolog, EKG ua V 38+6 plötslig skarp smärta i ryggen Akutmottagningen: ej njursten till obstetriken

11 Konstant smärta över njurloger och hö arcus BT 140/90, Sat 100%, AF 30, puls 110, temp 36.9, motoriskt orolig Kl Spasmofen/Voltaren x smärta vä axel, puls fortsatt arytmi, blek och misstänkt patologiskt CTG Diskussion med obstetrisk bakjour, ta om lab, EKG, bricanyl, dec försvinner, fortsatt tackykardi. RTG? /90, puls , AF 28, sat 97%, smärtan lite bättre 7.45 Bricanyl 7.57 fosterljud kring 100, blek, smärta vä axel, flyttas till förlossningen

12 8.00 sänkt medvetande, O 2, kan ej registrera BT, larmar 8.09 under transport till IVA hjärtstillestånd 8.23 perimortem sectio; stor mängd blod i buken Kärlkirurg och kirurg tillkallas, aortaballong stabiliseras, EKO: mkt dålig kammarfunktion, ej dissektion CT blödning i mjälten konstateras, dissektion aorta nedom njurartärer? till op-sal, splenektomi Vid försök att ta bort aortaballong tappas BT, mycket stora mängder blod, plasma och tpk. Fortsatt omöjligt att ta bort aortaballong, metabolt utom kontroll, insatser avslutas, pat avlider

13 Lärdomar Kl 02:20 BT 140/90, Sat 100%, AF 30, puls 110, temp 36.9 = 5p Kl 06:45 puls = 7p Kl 07:20 BT 120/90, puls , AF 28, sat 97% smärtan lite bättre = 2-5p

14 Plötslig död post partum Frisk, 3 g 1 p, BMI 35, tidigare normal grav och förlossning Asylsökande, behov av tolk, bott i Sverige sedan 2014 V 39+2 normal spontan förlossning

15 8 dagar PP ringer hon SOS pga andningssvårigheter Ambulans anländer snabbt, svårt att ventilera, larynxmask Initialt asystoli, därefter VF, defibrillering, fortsatt HLR Intuberas vid inkomst till akuten, lätt att ventilera, sat 80%, vida ljusstela pupiller, laktat 15, ph 6.8, K 5.7

16 TEE misstanke om central LE Vänster kammare stillastående, vä förmak dilaterad Beslut om trombolys vilket avstås av bakjour thorax, väljer ECMO CT-angio - ej konklusiv Nytt ulj - sgs ingen rörlighet i hjärtat CT- hjärna utbredda ischemiska skador - förklaras hjärndöd Ej obduktion

17 Lärdomar På vitalindikation kan det vara livräddande med trombolys Operation inte en kontraindikation även om risk för blödning I detta fall är det svårt att veta hur stark misstanken om LE var

18 Trombolys under graviditet Hämodynamisk påverkan = systoliskt bltr < 90, eller bltr-fall > 40 mm Hg i 15 min Om instabil patient ska FAST eko göras tidigt Trombolys ska övervägas på hämodynamiskt påverkad pat med LE, även gravid Trombolys kan ges även i avvaktan på ECMO Relativa allvarliga kontraindikationer: Blödningsbenägenhet/pågående blödning/antikoagbeh CNS trauma/blödning/op Nyligen genomgången större op Thrombolysis for Venous Thromboembolism During Pregnancy: A Literature Review. HO VT et al, 2018 Thrombolysis for Massive Pulmonary Embolism in Pregnancy. Heavner MS et al, 2017 Pulmonary embolism management in the critical care setting. Handal-Orefice RC et al, 2019

19 Hjärtinfarkt post partum 39 årig, 0 para, BMI 20 Dilaterad aorta och aortainsuff, mekanisk aortaklaff 2009, AV-block 3 peroperativt pacemaker - Waranbehandling Noggrann planering S-MVC och GUCH EKO; EF 50%, lätt nedsatt global sys funktion Innohep 9000 E x2 i samråd med kardiolog, åter Waran från v 12+0

20 V 28 förlossningsplanering: Induktion v 38+, PCA pump, AB-profylax (GBS), endokarditprofylax i aktiv förlossning. Kan få cytotec och methergin för att motverka blödning. Induktion v 37+3, CVK för heparindropp. Cytotec 8 doser, snabb progress, okomplicerad förlossning, 550 ml blödning. Heparin åter 2 h pp 3 dagar pp, oförändrat EKO, påbörjar Waran Hem 1 v pp, välmående

21 7 v pp noteras att hon sitter i bilen och ej rört sig på en timme, ambulans tillkallas, HLR startas, ankommer sjukhus 50 min efter larm. På akuten asystoli, ljusstela pupiller, acidos ph 6.7, laktat 15. EKO; ingen kontraktilitet, ej misstanke om dissektion Anestesi och thoraxkirurg deltar Obduktion: hjärtförstoring, utbredda ischemiska skador på hjärtat och två mindre äldre infarkter; dödsorsak akut hjärtinfarkt.

22 Lärdomar Multiprofessionell planering Prekonception rådgivning till kvinnor med hög risk Exemplarisk planering i detta fall.

23 Fostervattenemboli 29 årig 1p, frisk, BMI 31.2 PN 2015, gv 39, 4090 g. Normal graviditet. Inkommer 41+5 pga riklig blödning Misstanke om randavlossning induktion med amniotomi

24 17.30 EDA Bradykardiepisod på CTG kvinnans mor larmar pga att hon har svårt att andas, känner panik CTG med bradykardi på ca 60 spm Saturation 92% Larm för omedelbart sectio ännu svårare med andningen, gråblek

25 Krampar, asystoli, intubation+ HLR, ROSC 10 min partus, barnet Apgar 3-7-7, ph 6.93, BE 10 Ytterligare 2 episoder med hjärtstopp/hlr DIC-bild blod, plasma och fibrinogen ges Efter att buken slutits massiv vaginal blödning Hysterektomi Postop svårt att saturera, patologiskt EEG, avsaknad av basala reflexer, hjärndöd Ej obduktion PAD uterus; mekonium i kärlväggarna - fostervattenemboli

26 Fostervattenemboli II 32 år, BMI 35, ej rök/tobak, svenskt namn. RA, ej medicinering under förra grav och inte före denna grav. Tidigare ångestproblem. PN 2014 Pats mamma hypertoni, mormor aortabristning. Inskrivningsbltr 130/80, sen ung så till v 36. Koag-blodstatus v 21 ok. V /115, 0 prot. Beh medtrandate 100 mg, ökas till 300x3, tillägg av Adalat vb - svårbehandlat Induktion v 37+0, initialt oxytocin 7 tim dag 1.5 tim dag 2 och då även amniotomi.

27 4-5 tim efter start av oxy mkt täta värkar utan paus Kort efter dyspne, desaturation (76%), motoriskt orolig, bltr 178/130. Beslut om urakut snitt i narkos. Barn och uterus helt slappa, sparsam blödning. Några min efter opstart asystoli, HLR ca 40 min utan framgång. Obduktion: bild överensstämmande med fostervattenemboli.

28 Lärdomar Fostervattenemboli klinisk diagnos; obduktionsdiagnos svår Ofta mycket snabbt förlopp Understödjande behandling Svår koagulopati regel försöka ligga steget före Obduktion angeläget vid oklara förlopp!!

29 Hjärtsjukdom 24 år, BMI 31, 0-para Hereditet för hjärtkärlsjukdom Besvärlig hyperemesis, SS men ej sjukhusvård Pga intensiva kräkningar ber maken en vän åka hem till pat efter besvärlig natt pat hittas då död (v 18+) HLR försöks men pat dödförklaras i hemmet efter min Rättsmed us visar tecken på viss kardiomyopati i hjärtat samt fynd av genetisk hjärtpatogen (KCNH2- variant) som kan leda till arytmi

30 Lärdomar Ingen suboptimal vård men viktigt att penetrera om man får information om hereditet för hjärtsjukdom Okänd hjärtsjukdom vanligaste orsaken till mödradöd - vad mer kan vi vara uppmärksamma på?

31

32 Vad kan förbättras? Back to basics lyssna på hjärta och lungor! Agera och följ upp blodtrycksstegring Låg tröskel för EKG, UKG Bröstsmärtor + hög andningsfrekvens + takykardi+ yrsel UTRED! Om instabil pat på akutmottagningen utan klar diagnos: FAST (focused assessment with sonography in trauma)- ultraljud (aortadissektion, intraabdominell blödning)

33 Tack!