Integrerat ledningssystem Landstinget Gävleborg Revisionsrapport Mars 2011 Lars-Åke Ullström David Emanuelsson
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning......3 2. Inledning...4 2.1 Uppdrag och revisionsfråga......4 2.2 Metod......5 3 Ledningssystem i landsting......5 4 Integrerat ledningssystem i Landstinget Gävleborg...6 4.1 Allmänt...6 4.2 Har en organisation för genomförandet bildats?...7 4.3 Finns en tydlig strategi för genomförandet?......8 4.4 Följer arbetet det ursprungliga beslutet?...9 4.5 Finns en tydlig definition av begreppet integrerat ledningssystem?...9 4.6 Finns en tydlig struktur avseende ägarskap av ledningssystemet på olika nivåer?...9 4.7 Skapas det en koppling mellan det integrerade ledningssystemet och övriga verksamhetssystem?...10 5. Revisionell bedömning...11 2 av 11
1. Sammanfattning I april 2009 genomförde Socialstyrelsen tillsynsbesök hos Landstinget Gävleborg med gruppintervjuer. Socialstyrelsen gjorde bedömningen att det inom landstinget saknades ett uppdaterat och väl fungerande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsarbete. Mot bakgrund av tillsynsresultatet ställer Socialstyrelsen följande krav: Ledningssystemet ngssystemet ska uppdateras och innehålla mål, tydlig ansvarsfördelning, resurser, uppföljningsmetod samt åtgärder för att nå måluppfyllelse. Skriftliga direktiv ska ges till verksamhetscheferna/linjeorganisationen om att uppfylla kraven i ledningssystemet inom respektive verksamhet. Direktiven ska dessutom innehålla krav på ett verksamhetsöverskridande patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbetet ska genomföras på alla nivåer i verksamheten för att nå måluppfyllelse. Med detta som bakgrund beslutade Landstingsstyrelsen i Landstinget Gävleborg 2010-02-24 att det ska finnas ett ändamålsenligt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Detta för att hälso- och sjukvården i Landstinget Gävleborg ska ha den organisation och de rutiner som fodras för att säkra patienten en god vård och service inom ramen för gott resursutnyttjande i enlighet med målen i Hälso- och sjukvårdslagen och Landstinget Gävleborgs övergripande säkerhetsarbete och intentioner i säkerhetspolicyn. Beslutet skulle vara genomfört 2010-09-30 och en uppföljning planerades till 2010-12-31. Revisorerna inom Landstinget Gävleborg har beslutat att ge PwC i uppdrag att granska om landstingsstyrelsens beslut avseende införandet av det nya integrerade ledningssystemet har genomförts. Den sammantagna revisionella bedömningen är att projektet med att införa det integrerade ledningssystemet inom landstinget Gävleborg följer, förutom tidsplanen, det beslut landstingsstyrelsen fattade februari 2010. En försening på ett år är en avsevärd skillnad mot den tidplan som beslutet fastslog. Olika tidsplaner framkommer i olika dokument. En ny tidsplan för införandet av ledningssystemet bör presenteras för landstingsstyrelsen. Arbetet med det integrerade ledningssystemet bidrar till att sätta fokus på att samordna och utveckla landstingsövergripande och lokala arbetssätt och rutiner med patientsäkerhet i fokus, vilket bedöms vara positivt. 3 av 11
2. Inledning I april 2009 genomförde Socialstyrelsen tillsynsbesök hos Landstinget Gävleborg med gruppintervjuer. Socialstyrelsen gjorde bedömningen att det inom landstinget saknades ett uppdaterat och väl fungerande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsarbete. Mot bakgrund av tillsynsresultatet ställer Socialstyrelsen följande krav: Ledningssystemet ska uppdateras och innehålla mål, tydlig ansvarsfördelning, resurser, uppföljningsmetod samt åtgärder för att nå måluppfyllelse. Skriftliga direktiv ska ges till verksamhetscheferna/linjeorganisationen om att uppfylla kraven i ledningssystemet inom respektive verksamhet. Direktiven ska dessutom innehålla krav på ett verksamhetsöverskridande patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbetet ska genomföras på alla nivåer i verksamheten för att nå måluppfyllelse. Med detta som bakgrund beslutade Landstingsstyrelsen i Landstinget Gävleborg 2010-02-24 att det ska finnas ett ändamålsenligt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Detta för att hälso- och sjukvården i Landstinget Gävleborg ska ha den organisation och de rutiner som fodras för att säkra patienten en god vård och service inom ramen för gott resursutnyttjande i enlighet med målen i Hälso- och sjukvårdslagen och Landstinget Gävleborgs övergripande säkerhetsarbete och intentioner i säkerhetspolicyn. Beslutet skulle vara genomfört 2010-09-30 och en uppföljning planerades till 2010-12-31. 2.1 Uppdrag och revisionsfråga Revisorerna inom Landstinget Gävleborg har beslutat att ge PwC i uppdrag att granska om landstingsstyrelsenss beslut avseende införandet av det nya integrerade ledningssystemet har genomförts. I granskningen har inte ingått att bedöma systemets funktionalitet eller användarvänlighet. Kontrollmål: Har en organisation för genomförandet bildats? Finns en tydlig strategi för genomförandet? Följer arbetet det ursprungliga beslutet? Finns en tydlig definition av begreppet integrerat ledningssystem? Finns en tydlig struktur avseende ägarskap av ledningssystemet på olika nivåer? Skapas det en koppling mellan det integrerade ledningssystemet och övriga verksamhetssystem? 4 av 11
2.2 Metod Intervjuer har genomförts med åtta personer; införandegruppen bestående av tre personer, representant för medicinteknik, två representanter i medicinska rådet, representanter för Socialstyrelsen samt representant för intensivvårdavdelningen. Granskning har även skett av projektdokumentation och övrig relevant dokumentation. Granskningen har delgivits samtliga intervjuade för faktagranskning. 3 Ledningssystem i landsting Enligt Socialstyrelsen definieras ledningssystem för hälso- och sjukvården som ett system för att fastställa grundprinciper för ledning av verksamheten och ställa upp mål samt för att uppnå dessa mål. Flera internationella standarder (ISO) som används idag kan möta upp mot Socialstyrelsens definition. Det kan till exempel vara miljöledningssystem, kvalitetledningssystem eller informationssäkerhetssystem. Enligt Socialstyrelsen är alltså ett ledningssystem ett vidare begrepp än begreppet kvalitetsledningssystem som enligt ISO 9000:2005 definieras som; ledningssystem för att leda och styra en organisation med avseende på kvalitet. För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet skall, enligt Socialstyrelsen, vårdgivarna inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Det systematiska kvalitetsarbetet skall: 1. Syfta till att förebygga vårdskador 2. Utgå från syftet med verksamheten, identifierade och prioriterade vårdbehov samt vårdprocesserna 3. Vara anpassat till verksamhetens inriktning, storlek och omfattning 4. Utgå ifrån mätbara mål, dokumenteras och kontinuerligt följas upp 5. Vara väl förankrat bland alla medarbetare i organisationen Socialstyrelsen ställer inga krav på att använda en viss kvalitetsstandard för hälso- och sjukvården. Dock kommer en Europastandard under sommaren 2011 för hälso- och sjukvården att förhålla sig till. Vidare har Socialstyrelsen tagit fram en uppdatering av SOSFS 2005:12 som man har skickat ut på remiss till vårdgivarna. Detta innebär att det inom en relativt snar framtid kommer tydligare formella krav på kvalitet för hälso- och sjukvården att arbeta efter. 5 av 11
4 Integrerat ledningssystem i Landstinget Gävleborg 4.1 Allmänt Redan under 2008 beslutade landstingsdirektören om att införa ett integrerat ledningssystem i landstinget Gävleborg. Syftet med det integrerade ledningssystemet är enligt det projektdirektiv som daterats 2010-04-1313 att säkra/möjliggöra ett enhetligt arbetssätt i likartade situationer oavsett nivå eller geografisk spridning. På så sätt kan oönskad variation i våra processer förhindras. Ledningssystemet ska granskas, utvärderas och förbättras regelbundet. Ytterst ger detta säkra processer både för våra kunder och för medarbetare i alla verksamheter. Det har enligt uppgift funnits ett ledningssystem i Landstinget Gävleborg där rutiner och processer beskrivits. Dock har detta system saknat möjligheter att på ett lättarbetat och översiktligt sätt hålla dokumenten uppdaterade och en samordning av landstingsövergripande rutiner och processer har i många fall saknats. Det har även saknats en gemensam struktur för hur dokumenten har presenterats elektroniskt. Flera verksamheter har använt sig av intranätet på landstinget medan andra har haft andra lösningar. Det framkommer också under denna granskning att en tydlig styrning vad gäller beslutsordning och ett tydligt ledningssystem har saknats från verksamhetens sida. Det framkommer att arbetet med att leda en verksamhet upplevs som svårt utan ett fungerande ledningssystem. Också ur ett patientsäkerhetsperspektiv är ett system saknat med tydligare och dokumenterade rutiner och processer att hänvisa till vid en eventuell tvist kring patientärenden. Det är viktigt att rutinerna är uppdaterade och att de är enhetliga för hela landstinget. Om en läkare kan visa på att rutiner har följts i arbetet finns en trygghet i att den enskilda läkaren då inte kan utpekas som oaktsam. Det framkommer även synpunkter på att ett ledningssystem inte får bli för stringent och stelt. Det skulle enligt uppgift i så fall kunna innebära en risk för att den medicinska utvecklingen inte kan fortgå med önskad takt. Ett exempel på detta som lyfts fram är att det på olika sjukhus i Gävleborgs län finns önskemål om att köpa in ny medicin eller ny utrustning, detta skulle kunna hindras om rutinerna endast medger ett visst arbetssätt för hela landstinget. Det framkommer dock i intervjuer med införandegruppen att det kommer att finnas möjlighet för verksamheten att ha platsspecifika rutiner beroende på skillnader i lokaler och utrustning. Hos delar av verksamheten har det arbetats med ledningssystem under en längre tid. Vissa delar av verksamheten är också ackrediterade eller certifierade enligt olika ISO-standarder, tex. Laboratoriemedicin, Medicinsk Teknik, GDFH, Rehabmedicin. Dessutom finns också miljöcertifieringar inom Tandvården, TRU och Division Operation som gjorts mot miljöstandarden ISO 14001. Det ledningssystem som nu införs inom Landstinget Gävleborg är ett integrerat ledningssystem som bland annat omfattar kvalitet-patientsäkerhet, miljöledning och strålsäkerhet. Syftet med integrering är att landstinget vill undvika att flera olika parallella ledningssystem byggs upp. I ledningssystemet ges Landstinget Gävleborgs samlade tolkning 6 av 11
av lagkrav och kravstandarder och ledningens viljeinriktning avseende styrning och uppföljning in. Det integrerade ledningssystemet är uppbyggt av 14 rubrikområden. Se tabell 1. Tabell 1 Rubrikområden 1 Uppdrag, organisation och ledning 2 Kunder 3 Ledningssystemet 4 HR 5 Ekonomi 6 Infrastruktur 7 Miljö 8 Inköp/upphandling 9 Processer 10 Utveckling 11 Säkerhet 12 Riskhantering 13 Avvikelsehantering 14 Mätning, analys och förbättring Dessa rubrikområden stäms av mot de olika krav som finns på Landstinget Gävleborg och har för tydlighetens skull lagts upp i olika korsreferenstabeller. För att underlätta hanteringen av alla dokument över rutiner och processer har ett IT-system för dokumenthantering som benämns Platina införskaffats. Genom att använda detta IT-stöd kommer det enligt uppgift att underlätta för verksamheten att hålla rutiner uppdaterade samt göra dem mer lättillgängliga. 4.2 Har en organisation för genomförandet bildats? För införandet av det integrerade ledningssystemet har en projektorganisation bildats. Systemägaren bildar tillsammans med två samordnare en projektgrupp för införandet av systemet. Den ena av samordnarna tillika systemförvaltare ansvara för utveckling av ledningssystemets struktur och samordning av olika ledningssystemkrav Den andra ansvarar för utveckling och utbildning i det dokumenthanteringssystem som används för att administrera ledningssystemet. 7 av 11
Styrgrupp för införandet är koncernledningen. Inom verksamheten har cirka 150 av landstingets chefer och kvalitetssamordnare utbildats i det integrerade ledningssystemet och dokumenthanteringssystemet Platina som kommer att användas för att administrera ledningssystemet. Innan sommaren förväntas enligt uppgift ytterligare 70 personer vara utbildade i Platina. 4.3 Finns en tydlig strategi för genomförandet? Arbetet med införandet av det integrerade ledningssystemet följer enligt de intervjuade en tidsplan. Dock förekommer olika tidsplaner i olika dokument. I Landstingsstyrelsens beslut från februari 2010 beslutas om en tidsplan där det integrerade ledningssystemet beräknades vara klart i september 2010 och en uppföljande rapport skulle presenteras för styrelsen den sista december 2010. Enligt det dokument som benämns Projektdirektiv, daterat 2010-04-13, planerades del ett i projektet vara klart till mitten av februari 2010. Del ett av projektet innebär att de första prioriterade landstingsövergripande dokumenten identifieras och läggs in i Platina. Del två av projektet innebär att ytterligare övergripande dokument identifieras och läggs in i Platina. Del två beräknades vara klart till september 2010. En slutrapport var beräknad att presenteras till oktober 2010. Enligt de intervjuer som genomförts har arbetet halkat efter tidsplanen på grund av den mängd rutindokument som ska hanteras innan de är färdiga att läggas in i Platina. En annan modul av Platina använts för landstingets avvikelsehantering och man har med det arbetet upplevt vissa problem. På grund av detta har extra tid och resurser lagts på att få arbetet med dokumenthanteringen i Platina att fungera vilket gjort att projektet försenats. Det finns en strategi för i vilka steg olika rutindokument ska föras in i Platina där landstings- övergripande rutindokument i första hand läggs in. Arbete pågår med att föra in dem och fram till mitten av februari 2011 var 126 landstingsövergripande rutindokument fastlagda och införda i Platina. För att besluta vad som ska gälla för varje landstingsövergripande rutin måste varje rutin gås igenom och fastslås av berörda användare av den rutinen. Vid mitten av februari var cirka 1000 rutindokument fastlagda och på väg att läggas in i Platina. Vissa verksamheter har idag väldigt många rutindokument som ska föras över till Platina, ett exempel är laboratoriemedicin där cirka 2 500 dokument finns idag. För att komma förbi puckeln behövs, enligt de intervjuade, cirka 1 500 2 000 rutindokument läggas in i Platina samt även cirka 300 landstingsövergripande rutindokument. 8 av 11
4.4 Följer arbetet det ursprungliga beslutet? Enligt landstingsstyrelsens beslut, daterat 2010-02-24, 24, skulle ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet vara infört till den sista september 2010 på alla verksamheter inom hälso- och sjukvården. En uppföljning skulle vara genomförd den sista december 2010. Ledningssystemetsystemet ska enligt beslutet se till så att hälso- och sjukvården vid Landstinget Gävleborg har den organisation och de rutiner som fordras för att säkra patienten en god vård och service inom ramen för gott resursutnyttjande i enlighet med målen i Hälso- och sjukvårdslagen och Landstinget Gävleborgs övergripande säkerhetsarbete och intentioner i säkerhetspolicyn. Enligt det material som granskats kommer arbetet med det nya integrerade ledningssystemet ha tillgodosett kravet att de rutiner som fodras för att säkra patienten en god vård och service finns lätt tillgängliga och hålls uppdaterade. Det är dock oklart vad Landstingsstyrelsen i Landstinget Gävleborg avser med att ledningssystemetet ska se till att hälso- och sjukvården har den organisation som krävs för att uppnå en god vård och service. I denna granskning har vi förutsatt att styrelsen med ordet organisation menar dokumentorganisation. organisation. Med den utgångspunkten kommer ledningssystemet tillgodose det kravet. Dock följer inte arbetet med det integrerade ledningssystemet det ursprungliga beslutet vad gäller tidplanen. Det har inte framkommit någon information om vilket beslutsunderlag landstingsstyrelsen hade vid tidpunkten för beslutet. et. Det framkommer ej några dokument som visar på att styrelsen beslutat om att endast införa delar av ledningssystemet inom tidsplanen vilket leder till att utgångspunkten i denna granskning är att hela ledningssystemet avses. 4.5 Finns en tydlig definitionion av begreppet integrerat ledningssystem? I arbetet med det integrerade ledningssystemet använder Landstinget Gävleborg, enligt uppgift, av den internationella standarden ISO 9001:2005 definition; system för att upprätta policy och mål samt för att nå dessa mål. Socialstyrelsens definition av ledningssystem baseras även den på samma grund. I beslutet som Landstingsstyrelsen i Landstinget Gävleborg tog i februari 2010 definieras inte begreppet ledningssystem utan det lämnas öppet för tolkning. Definitionen n ovan används, enligt uppgift, i det material som presenteras när projektgruppen informerar och utbildar ledningsgrupper och kvalitetssamordnare i det integrerade ledningssystemet. Enligt vad som framkommit vid intervjuer har det varit tydligt vilken definition som använts. 4.6 Finns en tydlig struktur avseende ägarskap av ledningssystemet på olika nivåer? Flera uttrycker önskemål om att det ska finnas möjlighet till lokala rutiner där ägare ska finnas på lokal nivå. Det är enligt uppgift något som det kommer finnas möjlighet till då det är naturligt att rutiner ser olika ut vid olika arbetsplatser. Detta är dels beroende på lokalernas utformning samt vilken medicinsk utrustning som finns tillgänglig. Vad gäller de identifierade landstingsövergripande rutinerna ska en samordning ske så att man arbetar på 9 av 11
ett enhetligt sätt över hela landstinget. Exempel på detta kan vara inköpsrutiner. Ägare till ledningssystemets styrdokument oavsett nivå är den som fastställt dokumentet. Upprättaren av ett styrdokument kommer före dokumentets giltighetstid löper ut att få en påminnelse från dokumenthanteringssystemet Platina att se över rutinen. Vid behov av en uppdatering av rutinen involveras granskare och fastställare på nytt. Det reviderade dokumentet byts efter fastställandeställande ut mot föregående utgåva som arkiveras för spårbarhet. 4.7 Skapas det en koppling mellan det integrerade ledningssystemet och övriga verksamhetssystem? Enligt de intervjuade finns det en stark koppling mellan de mål som sätts upp av landstingspolitiken och landstingsdirektören och de rutiner och processer som hanteras av ledningssystemet. I det nya dokumenthanteringsstödet Platina kommer dokumentansvariga att årligen bli påminda att uppdatera de aktuella rutinerna. På detta sätt säkras, enligt de intervjuade, att rutinerna förändras utifrån nya målsättningar och inriktningar i verksamheten. Enligt uppgift stödjer ett mer lätthanterligt och översiktligt sätt att arbeta med landstingets processer och rutiner en starkare koppling mellan mål, verksamhet och uppföljning. 10 av 11
5. Revisionell bedömning Projektet med att införa det integrerade ledningssystemet inom landstinget Gävleborg följer, förutom tidsplanen, det beslut landstingsstyrelsen fattade februari 2010. En försening på ett år är en avsevärd skillnad mot den tidplan som beslutet fastslog. Olika tidsplaner framkommer i olika dokument. En ny tidsplan för införandet av ledningssystemet bör presenteras för landstingsstyrelsen. En tydlig projektorganisation har bildats och det finns en klar struktur för hur arbetet drivs framåt. Arbetet med det integrerade ledningssystemet bidrar till att sätta fokus på att samordna och utveckla landstingsövergripande och lokala arbetssätt och rutiner med patientsäkerhet i fokus, vilket bedöms vara positivt. 11 av 11