Behandling av Alkoholberoende i Primärvård Lars-Olof Tobiasson Vårdcentralen Sjöbo
Sjöbo Vårdcentral Nämndemansgården Kriminalvårdsanstalten Ystad
Why don t You drink yourself happy as a normal person?
Alkoholkonsumtion väletablerad del i vår kultur. Att konsumera alkohol är helt accepterat och tämligen okontroversiellt om man visar att man kan hantera alkoholen. Fina viner och exklusiv whisky ger tom status Oförmåga att hantera alkoholen och en beroendeproblematik är däremot skamfyllt och besvärande.
Alkoholberoende är en dödlig sjukdom med stor sannolikhet obotlig men glädjande nog behandlingsbar
Fallbeskrivning Kvinna 45 år, behandlad Nämndemansgården 15 år sedan, flera återfall. Allvarligt sjuk för 3 år sedan, levercoma, HLR. Högriskpatient, bör helt avstå från alkohol, klarar ej detta, nya återfall. Uteblir från kallelser. Brev skickas, kommer på återbesök, överenskommelse om Antabus och regelbundna kontroller. Följer ej planen, uteblir. Anmälan enligt LVM skrives.
Socialstyrelsen : En mänsklig rättighet att vara alkoholberoende med de sociala och medicinska konsekvenser som följer. Klarar man själv inte av att inhandla alkoholen är det helt okej att be hemtjänsten som inte har rätt att neka.
Hur skall man då förhålla sig till behandling av alkoholberoende i Primärvården?
Människor med alkoholproblem kan upplevas som besvärliga patienter. Vårdvalsmodellerna skapar sannolikt inte en arbetsmiljö som gynnar omhändertagandet av komplicerade, multisjuka eller besvärliga patienter. Erfarna läkare kan vara duktiga på att göra sig av med patienter som upplevs som tidsödande.
Fallbeskrivning Man 55 år med långvarigt välkänt alkoholmissbruk. Genomgått behandling enligt Minnesotamodellen. Önskar återfå förlorat körkort. Ständiga återfall. Uteblir från planerade besök och tar sedan åter kontakt med önskan om att få ny tid. Provat Antabus och Campral utan påtaglig effekt. Laboratorieparametrar visar kvarstående förhöjda CDT och PETH värden även efter perioder där patienten tyckt sig leva nyktert.
Fånga patienten där den befinner sig Patienten söker själv hjälp Anhöriga söker hjälp för patienten eller har utövat påverkan för att få patienten att söka Arbetsgivare pressar på Anhöriga tar på egen hand upp patientens problem och önskar hjälp av läkare Läkare misstänker alkoholberoende pga sjukdomsbild eller laboratoriesvar
När misstänka alkoholberoende Alkoholrelaterade sjukdomar Återkommande olyckshändelser Patologiska provsvar Högt MCV, förhöjt GT Högt CDT, PETH verifierar överkonsumtion
När ingripa som läkare? Vid fortsatt vårdrelation med patienten och möjligheter till uppföljning finns det all anledning att ta upp problematiken. Motivera patienten till minskat drickande Patientens motivation får avgöra vilket mål man vill uppnå
Ibland är total avhållsamhet enligt tolvstegsmodellen att föredra I andra fall är minskad konsumtion ett mer realistiskt mål Alkoholberoende hanteras annorlunda än andra sjukdomar. Läkare kan inte bara remittera till behandlingshem, betalningsansvar måste finnas.
Låt inte det bästa bli det godas fiende Finns all anledning att överväga olika behandlingsstrategier Målsättningen kan inte vara densamma för alla patienter
Fallbeskrivning Man 50 år, kontrolleras för hypertoni. Röker ej, ger intryck att vara i gott fysiskt skick. Hustrun tar upp att hon är orolig över makens alkoholkonsumtion och vill att vi tar upp alkoholvanorna utan att tala om att tipset kommit från henne. Maken helt förnekande. CDT och PETH båda klart förhöjda. Fortfarande helt ointresserad.
Alkoholberoende Tyvärr vanligt förekommande 10% av vuxna män 5% av vuxna kvinnor
Kriterier enligt ICD-10 Ett starkt behov (sug) eller tvång att dricka alkohol Svårighet att kontrollera alkoholkonsumtionen, kontrollförlust Abstinenssymtom Toleransökning Tilltagande ointresse för andra saker än alkohol Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador
Primärvården bör ha huvudansvaret för att tidigt upptäcka och behandla personer med riskabla alkoholvanor (riskbruk) eftersom prevalensen är hög.
Behandlingen syftar till att minska alkoholkonsumtionen. Målet kan förändras under behandlingen. I första hand åtgärder som leder till nykterhet.
Behandling för att förebygga återfall Psykosociala metoder: Tolvstegsprogram (Minnesotamodellen ) Kognitiv beteendeterapi Motiverande samtal Farmakologisk behandling: Campral Naltrexon Antabus Selincro
Farmakologisk långtidsbehandling Campral, Naltrexon och Antabus kan användas i kombination med varandra och i kombination med olika psykosociala metoder. Campral och Naltrexon har god säkerhetsprofil och få biverkningar.
Campral Verkningsmekanismen endast delvis känd Sannolikt blockad av receptorer i hjärnans belöningssystem Normal dosering 2x3 eller 3x3 Diarré vanligaste biverkan Behandlingstid 6-12 mån Ökar antalet nyktra dagar
Naltrexon Oselektiv opioidantagonist. Lång halveringstid. Kan doseras en gång dagligen, 50 mg 1x1 Verkningsmekanism relaterad till blockad av opioidreceptorer i belöningssystemet. Ger minskat sug och minskat merbegär när man druckit första glaset. Biverkningar: Illamående, magsmärtor
Naltrexon Ökar antalet alkoholfria dagar och minskar antalet dagar med berusningsdrickande. Kan minska risken för långa missbruksepisoder. Skall ej ges till patienter som står på opioidanalgetika.
Antabus Hämmar nedbrytningen av acetaldehyd och leder till fysiskt obehag vid intag av alkohol. Bör lämnas ut på mottagning för bästa resultat. Kan i mycket sällsynta fall leda till leverskada.
Selincro Opioidsystemmodulator, binder till opioidreceptorer i hjärnan 1 tablett vid behov varje dag patienten upplever en risk att dricka alkohol Minskar alkoholkonsumtionen och antalet dagar med hög alkoholkonsumtion Biverkningar: yrsel, sömnlöshet, huvudvärk, illamående
Kontraindikationer: Selincro Överkänslighet mot substansen/hjälpämne Pågående behandling med opiodläkemedel Pågående eller färskt opioidberoende Akuta symtom på opioidabstinens Svårt nedsatt lever- eller njurfunktion Färsk episod med akut alkoholabstinens
Svårt att direkt matcha patienter till olika behandlingsmetoder. Tålamod behövs för att kunna utvärdera resultat. Tid behövs för att kunna upprätthålla relativt tät kontakt med patienten. Campral, Naltrexon och Selincro används alldeles för lite.
Fallbeskrivning Egen företagare, 67 år. Kontrolleras för hypertoni och perifer arteriell insufficiens. Rökare. Dricker i perioder. Perioderna kommer tätare, men tycker att han kan sköta sitt jobb. Helt negativ till behandlingshem. Får Campral 2x3 i perioder. Konsumtionen av alkohol varierar lite upp och ned. Ingen äkta önskan att helt sluta med alkohol.