Kunskapens väg Implementeringsforskning FoU-dag Landstinget Sörmland 2010-03-25 Lars Wallin Karolinska Institutet från forskning till användning Evidens framtagen genom forskning Utveckla policies och riktlinjer Granska och sammanställa evidensen Klinisk tillämpning Lancet, March 5, 2005 30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig Grol & Grimshaw, Lancet 2003 4 million neonatal deaths/year 4 million stillbirths/year 0.5 million maternal deaths/year Klyftan teori-praktik Infections 36% Preterm birth 27% Asphyxia 23% 16 interventions with proven efficacy Universal implementation could avert 41-72 % of all neonatal deaths worldwide. WHO (2004) för att förbättra folkhälsan måste det bli en ökad tonvikt på att översätta kunskap till handling genom att överbrygga gapet mellan vad vi vet och vad som faktiskt görs Vad vet vi om framgångsrika sätt att bedriva implementeringsarbete? 1
Översikt strategier Adapted from Grol & Grimshaw (2003) Dissemination/educational strategies Educational materials Mixed effects Conferences, courses Mixed effects Education different strategies Mixed effects Educational outreach visits Effective Mass media campaigns Mostly effective Social interaction strategies Interactive small-group meetings Mostly effective Feedback on performance Mixed effects Opinion leaders Mixed effects Multiprofessional collaboration Effective Decision-support strategies Reminders Mostly effective Computerized decision support Mostly effective Organizational strategies Computers into practice Mostly effective Substitution of tasks Mixed effects Total quality management/quality improvement Limited effects Financial interventions Effective Patient-oriented strategies Patient-mediated interventions Mixed effects Implementering av kliniska riktlinjer Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay C, Vale L et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004. http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/ Förbättringar i 86% av studierna Måttliga (5-10%) till moderata (10-20%) förbättringar Ej underlag för att dra slutsatser om kostnadseffektivitet Effekt olika strategier (singel interventioner) Utbildningsmaterial (8%) Utbildningsmöten (tveksam effekt) Audit and feedback (7%) Patientinriktade interventioner (20%, spec prevention) Reminders (14% förbättring) Multifaceterade interventioner (6%) Inget samband mellan antal interventioner och effekter En strategi som fungerar i en miljö/studie fungerar inte i en annan Otillräcklig kunskapsbas för att stödja beslut om implementering Guideline implementation in allied health professions Systematic review 14 studies (8 on pharmacists) In most studies small intervention effect (process and patient outcomes) Interventions: education materials (5), education meetings (7), reminders (3), educational outreach (2), audit and feedback (1), opinion leaders (1).. 10 focused on educational interventions 6 single, 7 multi-faceted interventions no difference in effect Effects of the same intervention varied across trials Conclusion: no evidence to support a set guideline implementation strategy Hakkenes &Dodd 2008, QSHC Implementation strategies in nursing Non systematic review IJNS Wallin 2009 25 studies Mostly multi-faceted studies, 19 included educational activities 75-80% of the studies showed no or uncertain effect of the used intervention Implikationer Prioritering av vilka kunskapssammanställningar/ riktlinjer som ska utvecklas och spridas Välj billig och enkel intervention istället för dyr och svår Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med riktlinjer och implementeringsmetod Behövs mer teorianvändning 2
Kunskap/forskning Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Intervention (implementeringsstrategi) Förändrat beteende Förändrade rutiner Förbättrade patientresultat ±0 Implementeringsforskning Implementeringsforskning Forskning på forskning Samma designer och metoder som i annan forskning Men andra frågeställningar Effektiva interventionsstrategier? Påverkande faktorer? Teorianvändning? Teori för att arbeta med förändring Diffusion of Innovation Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande) Teorier inom lärande (problembaserat lärande) Motivationsteorier (planerat beteende) Kommunikationsteorier (meddelandet) Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare) Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap) Professionell utveckling (prof kunskapsbas) Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande organisation, organisationskultur) Ekonomiska teorier Grol 2007 Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption Elements The Innovation Communication Channels Time Social System Influencing factors Attributes of the innovation Individual Organizational 3
Bibliometric study Knowledge utilization literature Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar Eastabrooks 2008 Diffusion of innovations Rogers 2003 innovators early adopters early majority late majority laggards Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) Culture Leadership Evaluation Context Successful implementation is a function of evidence, context and facilitation Evidence Research Clinical experience Patient experience Local data Evidence-based practice Facilitation Purpose Role Skills Kitson et al, 1998 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004 Context dimensions Sample (n) Context dimensions of the PARIHS framework Culture Leadership Evaluation Mean research utilization score 1726 12.75 1 227 11.33 2 1160 11.60 2 240 11.42 2 96 10.04 3 813 10.41 3 741 10.17 3 943 8.68 4 4
Påverkande faktorer (Praxis och Vetenskap 3-4 2007) ledarskap formellt och informellt stöd för lärande/förändring arbetsklimat -t ex öppenhet, tillit, attityder till kunskap feedback återkoppling av vårdresultat till personalen interaktion utrymme för diskussion, påverkan, konsultation delaktighet befogenheter, medinflytande för vårdpersonalen arbetsbelastning ork att ta in ny kunskap och förändra resurser tillgång till kunskapskällor, tid, pengar för lärande flexibilitet möjlighet till spontant kunskapsutbyte, Hur ska detta forskningsområde benämnas? Translating knowledge into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of knowledge within a complex system of interactions among researchers and users /CIHR Kunskapsstyrning Kunskapsöverföring Evidensbaserad vård Forskningsanvändning Implementeringsforskning Knowledge Translation Tatroe 2008 Enheten för implementeringsforskning Initiera, driva och stödja projekt som utvecklar kunskap om implementering av evidensbaserad vård Kunskapsöversikter Metodutveckling - mätinstrument Identifiera hinder och möjligheter i vårdmiljön (prediktorer) Interventionsstudier The Barriers Scale 5 återkommande hinder för sjuksköterskor Otillräckligt med tid för att implementera nya idéer Statistik oförståeligt Saknar auktoritet för att ändra rutiner Ej tid för att läsa Miljön ( facilities ) passar inte för implementering The Alberta Context Tool (ACT) Åtta organisations områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme) LUST - Longitudinell Undersökning av Sjuksköterskors Tillvaro En landsomfattande longitudinell enkätstudie (2002-2010) Följer 3 cohorter sjuksköterskestudenter och de första åren i yrket Ann Rudman 30 mars 2010 30 5
Användning av forskningsresultat Direkt Konkreta beslut eller vårdhandlingar En direkt tillämpning i en vårdsituation Indirekt Förändrat förhållningssätt Mer upplysande än instruerande Ändrat sätt att tänka kring patienter och situationer Ingen direkt tillämpning Övertalande Övertyga/ utöva påtryckningar Åstadkomma förändring av t.ex. förutsättningar, riktlinjer och vårdens utformning (Estabrooks, 1999) Ann Rudman 30 mars 2010 31 Prevalens av forskningsanvändning efter 1, 2 och 3 år i yrket Forskningsanvändning efter 1 år Forskningsanvändning efter 2 år Forskningsanvändning efter 3 år (EX2004, n=1164) (EX2004, n=1065) (EX2002, n=798) 37 34 34 24 23 21 6 6 6 Ann Rudman 32 30 mars 2010 Låganvändare dominerar ett och två år efter examen - samma cohort Höganvändare är sällsynta ett och två år efter examen samma cohort På alla pass 5 4 3 2 1 aldrig 32% Direkt Låga Indirekt 24% 14% Övertalande 5 4 3 2 1 Mycket låga Direkt Indirekt 31% Övertalande På alla pass aldrig 5 4 3 2 1 Höga Ann Rudman Y1=EX2004 Y2=EX2004 46% 55% Ann Rudman Direkt Indirekt Övertalande Y1 5% Y2 5% Interventionsstudier RISCC - Reminder Implementation for Safety in Child Care FIRE Facilitation of implementation of research evidence; RCT in 5 countries Neo-KIP Neonatal knowledge into practice; a community-based trial in Quang Ninh province, Vietnam 6
Facilitering en grupprocess Mål Att utvärdera om facilitering på kommunnivå resulterar i förbättrad neonatal hälsa och överlevnad Design Kluster-randomiserad studie Identifiera lokala problem Hitta bra aktiviteter Implementera aktiviteter Evaluera situationen Hypoteser: Facilitering kommer att Studieområde Påskynda identifieringen av lokala hälsoproblem Öka hälsoarbetarnas kunskap Öka användandet av evidensbaserad kunskap Förättra lokala vårdrutiner Förbättra neonatal hälsa och överlevnad 44 interventionskommuner, 46 kontrollkommuner Deltagare och aktiviteter Interventionskommuner 8 Faciliterare 44 Målgrupper Datainsamling Varje faciliterare träffar 5-8 grupper/månad Vilka är faciliterarna i NeoKIP? 8 kvinnor från en kvinnoorganisation som utbildats i 2 veckor: Föreläsningar Interaktiva sessioner Rollspel Test av faciliteringsrollen i riktiga grupper Kontrollkommuner Datainsamling Vilka ingår i interventionsgrupperna? 3 personer från hälsocentret (läkare, barnmorska, sjuksköt.) 2-3 personer från bynivå 2 personer från beslutsfattande positioner i kommunen 7
Intervention (implementeringsstrategi) Kunskap/forskning Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Förändrat beteende Förändrade rutiner Förbättrade patientresultat ±0 Implementeringsforskning 8