Gynekologiska aspekter på uvi Kristina Crafoord Överläkare Kvinnokliniken, USÖ Strama-möte 3 mars 2015
Vilka gyn tillstånd predisponerar för uvi? Vilka gyn tillstånd kan misstolkas för uvi?
Ökad UVI - risk Senilatrofiska slemhinnor Residualurin Postop: Kateterbehandling
Östrogen Lokalt applicerad östrogen Laktobacillflora återkommer i hög utsträckning ( ~ 1 månad) vaginal ph sjunker kolonisering av E Coli sjunker minskad risk för urinvägsinfektion
Asymptomatisk bakteriuri ABU ~ 40% Inget samband med allvarlig njursjukdom /mortalitet Institutionsboende kvinnor - symptom? Kommunikationssvårigheter (ex vid demens)
Graviditet 1-2 % blåskatarr 1-3 % njurbäckeninfektion (utan tid.cystit, oftast andra trimestern) 10-20% får sedan asymptomatisk bakteriuri ( ABU)
Asymtomatisk bakteriuri under grav. Behandling endast under graviditet risk för pyelonefrit (20-35% 1-4%) + minskad risk för förtidsbörd Grupp B-hemolyserande streptococker (1-5%) - risk för allvarlig infektion hos nyfödda barnet Behandling av GBS vid besvär samt i samband med förlossningen
ABU 1-2% av gravida i Sverige Screening: Tidigare uvi, diabetiker Kontrollodling Behandling som uvi ex. Selexid 200mg 2x2 i 5 dagar, Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar, Cefadroxil 500 mg 1x2 i 5 dagar Kontrollodling 1 ggr/månad. Om recidiv ges beh i 10 dagar och sedan profylax till förlossningen
Recidiverande uvi Unga kvinnor: Sex Ny partner Spermiedödande salva /kondom el pessar Uvi som barn Modern haft recidiverande uvi Smärttillstånd med ofullständig blåstömning Genetik
Kvinnor > 50 år Östrogenbrist Recidiverande uvi Urogenitala operationer Prolaps Residualurin Inkontinens Tidigare uvi Diabetes Kateterbärare
Recidiverande uvi:er Utredning: Normalt ej indikation för urografi, cystoskopi Stenbildande bakterier (ex Proteus) Kopplat till samlag? Gynekologisk us: Slemhinneatrofi? Prolaps? Miktionsanamnes: Res urin? Flöde?
Förebyggande behandling vid recidiverande uvi:er Postmenopausal kvinnor: Vaginalt östrogen (skyddande effekt OR 2.5 ) Postcoital behandling med antibiotika (ex Furadantin 50 mg x1) alt långtidsbeh Yngre-medelålders kvinnor: tranbärsjuice (??) Probiotika (laktobacillus) evidens? Metenaminhippurat (Hiprex) otillräcklig evidens Uva-E inget vetenskapligt stöd
Urinvägsinfektionsbesvär Ont att kissa - dysuri Kissar ofta täta trängningar
Dysuri = Sveda, smärta, obehag vid miktion? Infektion (uvi, uretrit, njurbäckeninflammation) Klåda/flytning:urogenital infektion? Vulvovaginit? Hormonella tillst: östrogenbrist, endometrios? Tumörer: urinvägar, gynekologiska? Konkrement? Trauma: kateter, honey-moon blåskatarr? Psykogent, sexuellt våld
ANAMNES - dysuri Snabbt påkomna besvär med hematuri = bakteriell uvi sveda i urinrör /urinblåsa under miktion (uvi, uretrit?) eller efter - när urinen kommit ut (vaginal infektion?) smärta vid miktionens början (uretrit) eller värk ovan blygbenet efter miktion (uvi, blåsinflammation) besvär längre tid, gradvis: chlamydia?
Vulvovaginit Sveda vid miktion, irritation i slidan och vaginal flytning STD (klamydia, gonorré, mycoplasma, ureaplasma, trichomonas..) Herpes simplex genitalis Bakteriell vaginos Senilatrofiska slemhinnor Svamp / candida Lichen sclerosus Eksem.
Besvär i nedre urinvägarna = LUTS Urinblåsans tömningsfas: svag urinstråle, igångsättningssvårigheter, krystmiktion, känsla av ofullständig tömning (prostatabesvär ; prolaps ) Urinblåsans fyllnads- eller lagringsfas: frekventa miktioner, tvingande trängningar, trängingsinkontinens (ÖAB)
Täta trängningar Urinblåsan (blåstumör, konkrement, djup inflam) Processer i urinblåsans närhet (infektion, ovarialtumor, myom ) Neurogena störningar (stroke, diabetes, MS, demens, Parkinson ) Bäckenbotten - trauma bäckenbotten framfall av urinblåsan - hormonella ex senilatrofiska slemhinnor
Täta trängningar Överaktiv blåsa (tvingande urinträngningar med/utan inkontinens) Polyuri
Utredning Anamnes Miktionslista Gynekologisk undersökning Residualurin ( bladder scan)
Täta trängningar Antibiotikakur? Kort anamnes: Gynekologisk us + vag u-ljud cystoskopi Tumör??
Täta trängningar beh. Vätskeregim, blås/bäckenbottenträning Farmaka: Östrogen lokalt Överaktiv blåsa: anticholinergika beta receptor agonist max elstimulering botoxinjektioner. Tömningsbesvär RIK
Nocturi Trängningar/miktioner nattetid Miktionslista: > 1/3 dygnsmängden nattetid Uteslut hjärtinkompensation Följ Na/s före och efter 3 dagars behandling Behandling med antidiuretiska hormon - Minirin
Framfall Levatorplatta - bäckenbottenmuskulaturen Endopelvin fascia Cystocele Livmoder/cervixelongation Rekto/enterocele Paritet, ålder, ärftlighet
Framfall / prolaps Symptomgivande 10-15% av vuxna kvinnor ~ 40% av dessa har vattenkastningsbesvär
Cystocele
Rektocele
Framfall Buktning utanför hymenplanet, tyngdkänsla Besvär med miktion/avföring ej kopplad till kompartment Obstruktiv miktion, överaktiv blåsa Ej direkt koppling till urininkontinens Ingen association UVI prolaps (Haylen B et al 2009)
Framfall / prolaps Cystocele buktning i främre slidväggen - svårare initiera miktionen - svårare tömma urinblåsan helt - svagare flöde Rektocele buktning i bakre slidväggen - tryck framåt mot blåshalsen obstruktion av miktionen, urgency, täta miktioner och/eller förhöjd residualurin
Framfall Stöd med ring Kirurgisk återställande av anatomin
Postoperativt (op prolaps/inkontinens) Uvi beh inom 6 v 9.0 % (Sutkin 2010) 17 % (Chai & al 2007) * Ökad risk: Kateteranvändning Ofullständig blåstömning
Annat än uvi.. Vulvovaginiter - STD? Irritation/flytning, ny partner, besvär trots behandling 3-5 dygn, recidiverande Atrofiska slemhinnor Tumör - gyn, urinblåsa Residualurin / prolaps