Delexamination 3 Klinisk Medicin 11 augusti 2013 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Lisa Lejon, 79 år, har gått på mag-tarmenheten hos din kollega under tio års tid för inflammatorisk tarmsjukdom. Hon har innan pensionen arbetat på bank. Hon är nu ensamstående med en vuxen son. Hon röker ca 10 cig. per dag och dricker måttligt med alkohol. Din kollega har nu gått i pension och när det är dags för årskontroll blir hon bokad till dig. Du läser i journalen att hon har Mb Crohn men att diagnosen vid några tillfällen ifrågasatts. Fråga 1 Beskriv i tre punkter hur ulcerös kolit och Mb Crohn kan skiljas åt. (2p) Fråga 2 Ställ fyra viktiga frågor till patienten för att värdera hennes sjukdomsaktivitet i tarmen. (2p) Du har beställt kolitprover i kem lab för att värdera sjukdomsaktiviteten. Fråga 3 Nämn de tre prover som du anser är viktigast att granska för att bedöma inflammationsgrad i tarmen. (2p) 2
Lisa Lejon, 79 år, har gått på mag-tarmenheten hos din kollega under tio års tid för inflammatorisk tarmsjukdom. Hon har innan pensionen arbetat på bank. Hon är nu ensamstående med en vuxen son. Hon röker ca 10 cig per dag och dricker måttligt med alkohol. Din kollega har nu gått i pension och när det är dags för årskontroll blir hon bokad till dig. Du läser i journalen att hon har Mb Crohn men att diagnosen vid några tillfällen ifrågasatts. Du har beställt kolitprover i kem lab för att värdera sjukdomsaktiviteten. När hon kommer på läkarbesöket är Hb 121g/L, TPK 117x10(9) g/l, LPK 2.8 x 10(9)/L, CRP 22 mg/l, Alb 34g/l Du tycker inte att bilden stämmer med inflammatorisk aktivitet i tarmen utan vill gå vidare med fler prover och ta reda på mer om patienten. Fråga 4 Vilket specifikt blodprov kompletterar du med för att bedöma allvarlighetsgraden i blodbilden?(1p) Fråga 5 Nämn en särskilt viktig uppgift i anamnesen som du måste kartlägga med tanke på hennes lab-värden.(1p) 3
Lisa Lejon, 79 år, har gått på mag-tarmenheten hos din kollega under tio års tid för inflammatorisk tarmsjukdom. Hon har innan pensionen arbetat på bank. Hon är nu ensamstående med en vuxen son. Hon röker ca 10 cig per dag och dricker måttligt med alkohol. Din kollega har nu gått i pension och när det är dags för årskontroll blir hon bokad till dig. Du läser i journalen att hon har Mb Crohn men att diagnosen vid några tillfällen ifrågasatts. Du har beställt kolitprover i kem lab för att värdera sjukdomsaktiviteten. När hon kommer på läkarbesöket är Hb 121g/L, TPK 117x10(9) g/l, LPK 2.8 x 10(9)/L, CRP 22 mg/l, Alb 34g/l Du tycker inte att bilden stämmer med inflammatorisk aktivitet i tarmen utan vill gå vidare med fler prover och ta reda på mer om patienten Du går igenom hennes läkemedel och konstaterar att hon senaste året ätit Behepan 1 mg, Entocort 3 mg x I, samt Ciprofloxacin 250 mg x1 på grund av en Crohnstenos samt misstänkt bakteriell överväxt i tarmen. Nyligen hade hon en kraftig peritonsillit med CRP stegring till 150 mg/l och hon fick då Claforan (Cefotaxim). Hon har även hypothyreos och är substituerad med Levaxin Fråga 6 Nämn två andra orsaker till bakteriell överväxt i tarmen förutom IBD med strikturer. (1p) Du kan inte utesluta läkemedelsbiverkan relaterad till Claforan och Ciproxin och seponerar därför Ciproxin på försök. Claforan är redan utsatt sedan två veckor. Du följer upp henne med nytt blodstatus inklusive diff. ett par veckor senare. Då är Hb 111g/L, TPK 101x10(9) g/l, LPK 2.6 x 10(9)/L, neutrofila 1.4, CRP 12 mg/l, Fråga 7 Vart vill du remittera henne nu? Skriv en remiss till rätt instans med korrekt frågeställning och begäran om vidare utredning. 4p Konsultationsremiss: Till: Önskad utredning: Frågeställning: Anamnes: 4
Lisa Lejon, 79 år, har gått på mag-tarmenheten hos din kollega under tio års tid för Mb Crohn. Under ett årligt kontrollbesök upptäcks en pancytopeni. Läkemedel hon använder: Behepan 1 mg, Entocort 3 mg x I, samt Ciprofloxacin 250 mg x1 på grund av en Crohnstenos samt misstänkt bakteriell överväxt i tarmen. Nyligen hade hon en kraftig peritonsillit med CRP stegring till 150 mg/l och hon fick då Claforan. Hon har även hypothyreos och är substituerad med Levaxin Din remiss blir mottagen på hematologen där man genomför en benmärgsbiopsi som påvisar MDS (myelodysplastiskt syndrom). Patienten har dock inte ännu fått besked om diagnosen då hon plötsligt blir dålig en mörk lördag natt i november och söker akut. Du är primärjour. I akutjournalen noterar du: Kontaktorsak: Feber Socialt: Bor själv, vuxna barn. Röker. Tid jobbat på kontor. Tid/Nuv sjd: Mb Crohn. Stenos i anslutning till terminala ileum. Oklar blodsjukdom, utreds på misstanke om blodmalignitet på Huddinge hematologen, har tid där på måndag för vidare besked och diagnostik. Primär misstanke om MDS. Aktuellt: Inkommer nu därför att hon under de senaste tre dagarna haft tilltagande hosta och feber mellan 38-39 grader. Ingen hjärtklappning, bröstsmärta eller frossa. Miktion och avföring väs normalt. Snarare hård än lös i magen. Även känt lite halsont. Akt läkemedel: Entocort, Calcichew, Behepan, Levaxin Status: AT: Orienterad till tid, rum och person. Sat: 95%, AF 24 andetag/min, BT 133/70 mm Hg, Kroppstemp 39 grader. Cor: RR 115 slag/ min. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat men lätta krepitationer bilat, basalt. Inga rhonchi, Ingen tydlig dämpning. Buk, mjuk och oöm. Klin.kem. lab: CRP 70mg/L, LPK 1.3 x10(9)/l, B-Neutrofila gran 0,6 x10(9)/l, Krea 40 mikromol/l Fråga 8 Vad skriver du under Bedömning som primär diagnos/inläggningsorsak? (1p) Fråga 9 Under rubrik Åtgärd: Beskriv utförligt och noggrant i punktform hur du planerar vidare undersökningar, vård, övervakning och behandling under det närmaste dygnet. (4p) 5
Lisa Lejon, 79 år, har gått på mag-tarmenheten hos din kollega under tio års tid för Mb Crohn. Under ett årligt kontrollbesök upptäcks en pancytopeni. Läkemedel hon använder: Behepan 1 mg, Entocort 3 mg x I, samt Ciprofloxacin 250 mg x1 på grund av en Crohnstenos samt misstänkt bakteriell överväxt i tarmen. Nyligen hade hon en kraftig peritonsillit med CRP stegring till 150 mg/l och hon fick då Claforan. Hon har även hypothyreos och är substituerad med Levaxin. Du skickade remiss till hematologen pga pancytopenin. Man utförde ett benmärgsprov som visade MDS (myelodysplastiskt syndrom). Patienten har dock inte ännu fått besked. Hon söker till akutmottagningen på grund va hög feber och du upptäcker låga neutrofila. Klin.kem. lab: CRP 70mg/L, LPK 1.3 x10(9)/l, B-Neutrofila gran 0,6 x10(9)/l, Krea 40 mikromol/l Lisa läggs in på ett isolerat rum för tät övervakning efter rundodling, och insättande av bredspektrum antibiotika på grund av neutropen feber. Man gör en ny benmärgsbiopsi efter några dygn eftersom pancytopenin progredierat. Denna visar en transformering till AML, akut myeloisk leukemi. Fråga 10 Nämn tre ytterligare kliniska symptom/manifestationer på AML som inte Lisa Lejon har uppvisat eller nämnt. (2p) Fråga 11 Beskriv i grova drag hur en behandling av AML kan se ut. 2p 6